Les dérivés nitrés

Propriétés

Les dérivés nitrés sont de puissants vasodilatateurs artériels et veineux.L’action vasodilatatrice s’exerce sur :

Les artères coronaires (uniquement sur les artères saines et en cas de spasme coronarien)

Les gros troncs artériels surtout Les vaisseaux périphériques

Mécanismes d’action, pharmacocinétique

• Les dérivés nitrés agissent sur les fibres musculaires lisses des parois vasculaires, artérielles et veineuses.

Dans l’organisme, ils libèrent des molécules de monoxyde d’azote (NO). La fixation du NO sue les cellules vasculaires induit la séquestration du

calcium intra vasculaire et provoque la relaxation des fibres musculaires.

• A faible dose :Ils ont une action vasodilatatrice sur le système veineux.

• A forte dose :Ils ont une action sur la vasodilatation artérielle.

• Effets obtenus :Il en résulte le stockage sanguin périphérique (augmentation de la capacité

veineuse) avec comme conséquence une réduction du retour veineux (pré-charge du VG).

Cela entraine une diminution du travail cardiaque (débit cardiaque diminué) et donc une diminution de la consommation en oxygène du cœur.

La vasodilatation artérielle participe à la chute tensionnelle et diminue la post-charge du VG.

Ils ont une action anti-spastique sur les parois vasculaires.

Caractéristiques pharmacocinétiques

3 caractéristiques :• Grande rapidité d’action, quasi-instantanée par voie sub-linguale• Brève durée d’action, qui peuvent être augmentée par l’utilisation de

formes + résistantes (dinitrate d’isosorbide), de formes orales LP ou voie transdermique ou IV continue.

• Un phénomène d’accoutumance potentiel : l’organisme s’habituant, la réactivité est diminuée, d’où l’utilisation de fenêtres thérapeutiques. En pratique, un intervalle libre de 8h est nécessaire, à la période de la journée la moins propice aux crises, en associant des thérapeutiques (ßbloquants, inhibiteurs calciques) qui permettent de maintenir une prévention efficace

Indications thérapeutiques

Pour les formes à action prolongée :• Prévention de la crise d’angor• TTT de l’insuffisance cardiaque chronique G, en association.

Pour les formes à action rapide (subling, IV) :• TTT curatif de la crise d’angor• Insuffisance ventriculaire G, pdt la phase aiguë de l’IDM.• OAP

Contre -indications

• Association au sildénafil (Viagra®) et autres mdts des troubles de l’érection : risque d’hypotension majoré, accident coronarien aigu.

• Hypotension artérielle grave• Collapsus cardiovasculaire• État de choc• Allergie

Effets indésirables

• La vasodilatation est à l’origine de rougeurs, flush facial, céphalées, hypotension orthostatique

• L’accoutumance expose à une diminution de réactivité et au choc d’hypotension

• L’intoxication est très rare (défaut d’oxygénation et cyanose). L’antidote utilisé est le bleu de méthylène : prise en charge en milieu spécialisé.

Conduite de traitement• L’initiation de traitement doit être progressif en raison des risques

d’hypotension ortho et des céphalées• Pas d’interruption brutale• Les cp d’action immédiate doivent être croqués et mastiqués le + lgtps

possible, en évitant d’avaler la salive;ils ne doivent pas être tenus lgtps en main

• D’autres cp (risordan®, sorbitate®) se présentent en cp à laisser fondre sous la langue.

• Instauration d’une fenêtre thérapeutique adaptée au patient• Bon usage du dispositif transdermique :

– Appliquer après la toilette, sur une zone de faible pilosité de la paroi du thorax, en pressant une dizaine de secondes

– Peau sèche et non irritée– Changer d’endroit tous les jours– La diffusion du principe actif se poursuit après retrait du dispositif (1h environ)

Les principaux médicaments

A. Dérivés nitrés d’action immédiate par voie sublinguale : Trinitrine : TINITRINE SIMPLE ; NATISPRAY ; NATISPRAY FORT … Isorbide dinitrate : ISOCARD SPRAY…

B. Dérivés nitrés d’action prolongée par voie orale : Isorbide dinitrate :RISORDAN (dinitrate d’isosorbide); LANGORAN LP…

C. Dérivés nitrés d’action prolongée par voie transdermique : Trinitrine : CORDIPATCH ; DIAFUSOR ; DISCORTRINE ; EPINITRIL ; NITRIDERM

TTS ; TRINIPATCH…

D. Dérivés nitrés par voie injectable : Isorbide dinitrate : RISORDAN injectable… Trinitrine : LENITRAL injectable…

RISORDAN

Catégorie et propriétés

La molécule du RISORDAN est l’isosorbide dinitrate.

Dérivés nitrés anti-angoreux.

Réduction des besoins en O2 du myocarde

Indications

Crises d’angor (curatif ou préventif).

OAP (en association)

Insuffisance cardiaque

IDM en phase aiguë (forme injectable)

Surveillance de l’administration

Atteinte progressive de la posologie efficace

assurer des conditions optimales administration de ces médicaments.

3 modes d’administration:•Sublinguale : action rapide mais courte : 2 min environ, pdt 1h environ•Voie orale : action prolongée sur 4 à 6h•Injectable (10mg/10ml) : SAP (seringue auto pulsée) en continu. Il convient de vérifier l’avancement de celle-ci: les appareils peuvent tomber en panne. L’infirmier doit noter la date de début d’injection sur la SAP.•Slce du cathéter : rougeur, chaleur, douleur, œdème, retour veineux.

RISORDAN (suite)Surveillance de l’efficacité

Pas de signe d’angor.

Surveillance des effets indésirables

•céphalées, bouffées vasomotrices, surtout lors des 1éres prises,•Hypotension chez les personnes âgées•Hypotension orthostatique •Troubles digestifs •Érythème (vasodilatation cutanée).

Perf : slce de la fréquence cardiaque (tachycardie ou bradycardie), la TA, la pression artérielle pulmonaire et la pression veineuse centrale : prise en charge dans service de réa ou soins intensifs.

Rôle éducatif Explication au patient des indications, des effets secondaires, du mode d’administration spécifique.

La consommation d’alcool qui majore les risques d’hypotension et de flushs cutanés est à éviter.

Précautions d’emploi

•NE PAS ARRÊTER BRUTALEMENT LE TRAITEMENT.•En cas de cyanose sans pneumopathie, rechercher une méthémoglobinémie•Ne pas utiliser lors de la grossesse ou de l’allaitement

Lenitralcatégories et propriétés

Molécule : trinitrine

Classe thérapeutique : dérivés nitrés ,anti angineux

Mode d'action : la trinitrine est un vasodilatateur à prédominance veineuse. Elle réduit le retour veineux, diminue la pression intracardiaque et le travail cardiaque et redistribue le flux coronarien vers les zones ischémiées.

indications Traitement préventif et curatif des crises d'angor

Insuffisance cardiaque

OAP

surveillance de l'administration

•Voie sublinguale : 1 à 2 cp : croqués et mastiqués le + lgtps possible, en évitant d’avaler la salive ou 1 à 2 pulv (ss la langue) en cas de crise. La position assise est recommandée•Voie orale : 5 à 30 mg / j : les gélules doivent être avalées sans être sucées, croquées ou ouvertes.•Voie percutanée:pommade ou adhésif•Voie injectable : 20 à 50 µg/mn à la seringue électrique . Sous surveillance constante de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque . Administration toujours a débit constant.

surveillance de l'efficacité

Amélioration de l’état clinique

On peut surveiller en continu les pressions de remplissage par une sonde de Swan-ganz.

Lenitral (suite)surveillance des effets indésirables

•Céphalées, bouffées de chaleur en début de TTT surtout•Hypotension artérielle chez PA• Hypotension orthostatique •Erythème•Troubles digestifs

rôle éducatif Explications au patient des effets indésirables, des interactions médicamenteuses, préconiser un arrêt du tabagisme,une correction des habitudes alimentaires: au niveau des lipides, graisses saturées, cholestérol, acides gras polyinsaturés (d'origine végétale et marine), fruits frais et légumes, nombre de calories, sel et alcool et une activité physique régulière

précautions d'emploi

•NE PAS ARRÊTER BRUTALEMENT LE TRAITEMENT.•En cas de cyanose sans pneumopathie, rechercher une méthémoglobinémie•Ne pas utiliser lors de la grossesse ou de l’allaitement

Nitriderm TTSCatégorie et propriétés

Molécule : Trinitrine

Classe thérapeutique : Dérivés nitrés antiangoreux en patch.

Facilite le travail du cœur : dilatation des veines, des artères (à forte dose), Prévention des spasmes des artères coronaires. Le dispositif transdermique contient la substance active qui traverse la peau, passe par le sang, et peut agir sur le cœur et les vaisseaux.

Indications Prévention de l’angine de poitrine.

Surveillance de l’administration

Le dispositif doit être collé sur la peau en un endroit sain, sec et propre où la pilosité est rare (paroi latérale du thorax par exemple). Pour une bonne adhésivité, il est utile de bien appliquer le dispositif en pressant une dizaine de secondes avec la paume de la main.

Après la durée d'application prescrite, retirer et jeter le dispositif utilisé, puis prendre soin d'appliquer le nouveau dispositif à un autre endroit. Ne recoller un dispositif au même endroit qu'après plusieurs jours, pour éviter les phénomènes d'irritation locale.

En cas de décollement spontané, il convient de remettre en place un nouveau dispositif (à un autre endroit).

Ne pas couper les dispositifs.

Surveillance de l’efficacité

Pas de signes d’angor (douleur thoracique…).

Nitriderm TTS (suite)Surveillance des effets indésirables

•Céphalées surtout lors des premières prises, nausées, vomissements, hypotension orthostatique, bouffées de chaleur, •Certaine personnes peuvent présenter une hypotension artérielle qui peut se traduire par des malaises.•Des réactions cutanées sont possible.

Rôle éducatif •L’application des dispositifs transdermiques doit être réalisé sur peau sèche et non irritée et le site régulièrement changé.•Eviter de toucher le produit du patch et bien le coller (sur la paroi latérale du thorax)•Dater le patch•Retirer l’ancien patch avant d’en remettre un nouveau•Ne pas interrompre brutalement le traitement.

Précautions d’emploi

•Contre-indiqué en cas d’allergies aux dérivés nitrés ou a la nitroglycérine, en cas d’anémie sévère•Pour les sujets âgés la prise doit se faire sous contrôle médical.•En cas de grossesse ou allaitement, consulter le médecin avant de prendre le traitement.•Pour les conducteurs ou utilisateurs de machines, Avertir des risques.•L’utilisation prolongée de Nitriderm TTS peut nécessiter une augmentation des doses (suivi par examens réguliers)

Rôle infirmier :Il convient d’expliquer au patient les contraintes de ce traitement :

• Absorption de boissons alcoolisées déconseillée.• Pas d’interruption brutale du traitement.• Il est préférable de prendre les médicaments à action immédiate en position assise afin

d’éviter l’hypotension orthostatique.• Conserver les médicaments dans leur emballage d’origine, à l’abri de la chaleur et la lumière.• Prendre un comprimé sublinguale 5 à 15 minutes avant toutes activité susceptible de

déclencher une crise angineuse (sur PM).• Prudence s’il conduit un véhicule motorisé.• Informer le médecin si les effets gênants du mdt sont intenses ou s’ils persistent• Tjs porter son spray ou ses cp sur soi en cas de besoin et prévenir l’entourage• Les spray doivent être administrés sous la langue