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Centre collaborateur de l’OMS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
FILIERE : Gestion des programmes sanitaires.
PROMOTION (2010-2012)
Mémoire de fin d’études
ELABORE PAR :
Dr BOURAM Omar.
Juillet 2012
Royaume du Maroc Ministère de la Santé
Institut National d’Administration Sanitaire
المغربيةالمملكة وزارة الصحة
المعهد الوطني لإلدارة الصحية
Les représentations sociales de la
maladie mentale chez les
gestionnaires de la santé
mentale
INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : (212) 05.37.68.31.62 - Fax (212) 05.37.68.31.61 - BP : 6329 - Rabat -
Email : [email protected] - Site Web : www.sante.gov.ma/departement/inas/index.asp
ENCADRE PAR :
Pr FILALI Hind.
ii
Remerciements
Je tiens à remercier sincèrement :
- Mme le professeur Hind FILALI de l’institut national de l’administration sanitaire à
Rabat, pour son encadrement, son accompagnement et son soutien;
- Tous les gestionnaires de la santé mentale à Rabat, ayant voulu répondre
favorablement à cette étude ;
- Ma mère, Mon épouse Kenza et mes enfants ADNANAE et CHJAHID pour leur
soutien moral.
- Tous ceux qui ont participé à ce travail.
iii
Résumé.
Notre étude avait pour objectif d’explorer et de comprendre les représentations
sociales de la maladie mentale chez les gestionnaires de la santé mentale. Cette étude
qualitative visait à identifier, à travers une étude de cas, le paradigme dominant la pensée et
les actions des gestionnaires de la santé mentale. Cette étude portait sur un groupe constitué
de 12 gestionnaires impliqués soit directement, soit indirectement dans le processus
décisionnel relatif à la gestion de la santé mentale. Elle avait lieu au site de RABAT, lieu ou
on pouvait trouver les deux niveaux de prise de décision.
Nous avons fait appel à la théorie des représentations sociales. Ainsi, les attitudes,
opinions et croyances, étaient les dimensions du concept de « représentation sociale » que
nous avons étudié pour dégager le paradigme de pensée et l’idéologie dominante du groupe
étudié.
Nous avons sélectionné les gestionnaires selon le critère du niveau d’intervention,
Ainsi, le groupe était subdivisé en deux sous-groupes : i) le premier comprenait 6
gestionnaires intervenants au niveau stratégique, soit directement : Service central de la
santé mentale à la direction de l’épidémiologie et de la lutte contre les maladies ; soit
indirectement : la direction des hôpitaux et des soins ambulatoires ( DHSA), la direction de la
planification et des ressources financières (DPRF), la direction de la population (DP) . Le
second comprenait aussi 6 gestionnaires intervenants au niveau opérationnel dont 3 sont des
psychiatres qui assurent la fonction de gestion du programme de santé mental à coté de leur
fonction thérapeutique.
Nous avons constaté que les représentations sociales des gestionnaires étaient
structurées autours i) d’une bipolarité du modèle de la maladie mentale : un pole
« biomédical » et un pole « biopsychosocial ». Le premier modèle domine la pensée et les
actions des gestionnaires du niveau opérationnel, le second modèle domine la pensée des
gestionnaires du niveau stratégique en particulier pour la santé des jeunes ; ii) d’un consensus
sur le thème de la stigmatisation et de la discrimination « structurelle ». Celle-ci serait
iv
présente au niveau de tous les systèmes qui interviennent au sujet du « malade mental » :
système de santé, système pénal, système familial et système sociétal.
Par ailleurs, les représentations sociales de la maladie mentale révèlent que l’idéologie
dominante du groupe étudié considère que la maladie mentale est : « une maladie comme les
autres », celle-ci peut être soignée dans le cadre d’un système psychiatrique selon une
approche curative chez une personne qui peut cependant constituer un danger pour les autres.
Cette Idéologie a été déjà au cœur du texte de loi relatif à la santé mentale et qui remonte à
1959.
Mots clés : représentations sociales - maladie mentale - santé mentale - Folie.
v
Abstract
The aim of our study is to explore and understand the social representation of the mental
illnesses among managers of the Mental Health. This qualitative study aims to identify, via a
study of a case, the paradigm dominating the thinking and the actions of the managers of
mental health
This study involved a group of 12 managers implied either directly or indirectly in the
decision process of Mental Health. It took place at the site of Rabat where we can find the
levels decision making.
We have used the theory of social representations. Also the attitudes, opinions, and beliefs
were the dimensions of the concept of "social representation" that we have studied to identify
the dominant ideology of the group studied.
We selected the managers according to the criterion level of intervention. so the group was
subdivided to two subgroups: i) the first consisted of 6 managers at the strategic level, either
directly ( Mental Health Intervening Service of the administration of Epidemiology and The
Fight against diseases) or indirectly : the Management of Hospitals and Ambulatory Care
(MHAC), the Management Planning and Financial Resources (MPFR) the Direction of the
Population (DP) .the second consisted of 6 managers intervening in the operational level in
which three psychiatrists who carry out the function of the Mental Health Program alongside
their therapeutic function
We held that the social representation of managers was structured around: i) of a bipolar
model of mental illness.A pole "biomedical» and a pole "bio-psychosocial”. The first model
dominates the thinking and actions of managers of the operational level, the second model
dominate the thinking strategic-level managers especially for young people’s health. ii) Of a
consensus on the issue of stigma and discrimination "structural". This would be present at all
the systems involved about the “mentally ill” health care, criminal justice system, family
system and social system.
Moreover, the social representations of mental illness reveal that the dominant ideology of the
study group believes that mental illness is as other illnesses that can be treated as part of a
psychiatric system as a curative approach in which a person may however be a danger to
vi
others. This ideology was already at the heart of the legislation relating to mental health and
dating back to 1959
Keywords: social representations - mental illness - mental health - Madness.
1
INTRODUCTION
La notion de la santé, occupe une place centrale autant qu’ambigüe dans le champ de
la médecine, comme dans l’ensemble de la formation sociale. Selon C.HERZLICH, le rapport
entre santé et maladie, entre normal et pathologique, est « socialement modulé et constitue un
moyen d’accès au système global des interprétations, des croyances et des valeurs d’une
société » [1]
En fait, la santé et la maladie sont des concepts dynamiques qui se transforment au fur
et à mesure des changements qui affectent les structures sociales et les mentalités. Ainsi, tout
groupe socioculturel a sa manière spécifique d’appréhender et d’expliquer les notions de santé
et de maladie qui dépend étroitement de sa représentation du monde, de son système de
croyances et de valeurs, de son rapport à l’environnement, de son univers relationnel [1].
Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS), la santé est « un état de complet
bien- être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de la
maladie ou de l’infirmité ». Ainsi, la santé mentale se trouve indissociable de la santé globale.
Elle est définie comme « un état de bien-être dans lequel la personne peut se réaliser,
surmonter les tentions normales de la vie, accomplir un travail productif et fructueux et
contribuer à la vie de sa communauté » [2]
Dans le monde, le problème des troubles mentaux demeure un problème sérieux de
santé publique, ces troubles affectent une personne sur quatre, à un moment donné de leur
vie ; soit : 450 Millions de personnes, de tous âges et de tous horizons sont touchées (2001).
La maladie mentale, reste un problème de santé grave et couteux au niveau mondial. [2].
Chaque année, en effet, les troubles neuropsychiatriques sont responsables de 1,2
Million de décès ; dont 40 000 décès sont attribués aux troubles mentaux. Ces troubles
mentaux sont, par ailleurs, associés à des couts directs élevés, mais aussi et surtout à des couts
indirects et sociaux très lourds, en rapport avec les complications comme : le suicide, la
clochardisation, la violence, la désinsertion sociale [3].
En effet, les personnes atteintes de troubles mentaux constituent, un groupe vulnérable
de la société ; elles sont confrontées à la stigmatisation, à la discrimination et à la
2
marginalisation dans toutes les sociétés. Cette situation accroît les couts sociaux et les risques
de violation de leurs droits humains [2].
Les réactions associées à la maladie mentale, quelles soient d’ostracisme, de
stigmatisation, de répression et de discrimination, ou encore, de compassion, de solidarité,
d’assistance et de soutien ; sont des réponses sociales liées essentiellement au phénomène de
représentations sociales. [4]
La représentation est le produit et « le processus d’une activité mentale par laquelle un
individu ou un groupe reconstitue le réel auquel il est confronté et lui attribue une
signification spécifique » [5]. C’est un « ensemble organisé d’opinion, d’attitudes, de
croyances et d’informations se référant à un objet ou une situation ». Les représentations
sociales constituent un phénomène universel puisque, toutes les interactions humaines entre
les individus ou les groupes présupposent des représentations sociales, [6]. Elles remplissent à
la fois une fonction de savoir, une fonction identitaire, et une fonction d’orientation, c’est dire
leur importance dans la compréhension de l’ensemble des phénomènes sociaux y compris la
maladie mentale [6].
Ces représentations sont déterminées à la fois par le sujet lui-même (son histoire, son
vécu) et par le système social et idéologique dans lequel il est inséré [5]. Ainsi, les
interprétations qui sont fournies pour comprendre la maladie mentale, les méthodes de sa
prise en charge et de sa gestion, les stratégies d’intervention proposées, se réfèrent à ce
système symbolique et doivent être analysées dans le cadre de ce système [5].
Par ailleurs, les préjugés, les stéréotypes et les croyances associés à la maladie
mentale handicapent, encore de nos jours, la prise en charge et la réinsertion sociale de ces
malades, malgré l’évolution des mentalités [7].
Tous ces éléments devraient encourager la recherche pour étudier ce phénomène de
représentations sociales de la maladie mentale. Cependant, peu d’études sont menées dans ce
sens. Au Maroc, aucune étude n’a été menée, jusqu’à présent, pour étudier ce phénomène
chez les gestionnaires de la santé mentale, d’où l’intérêt d’aborder cette thématique dans le
contexte Marocain.
3
En effet, dans le contexte Marocain, l’évaluation des systèmes et politique en santé
mentale, selon l’OMS, démontre que l’offre de soins et des services ne répond pas aux
besoins de la population [8]. L’enquête nationale en santé mentale, réalisée en 2004 sur la
population générale, retrouve que la prévalence des troubles psychotiques en vie entière est de
5,6 %, ces troubles sont générateurs d’handicap mental. Parmi ces troubles, le plus commun,
est la schizophrénie, pathologie lourde et invalidante qui touche, selon l’OMS, 0,5 % à 1 % de
la population âgée de plus de 18 ans [8]. Aussi, la stigmatisation et la discrimination font
que beaucoup de personnes qui souffrent de troubles mentaux (PSTM) sont exclues par leurs
familles, par le système de santé, par le milieu du travail et par la société.
Par ailleurs, si les représentations sociales de la maladie mentale peuvent orienter les
initiatives, les actions et les réactions dans le domaine de la santé mentale, celles-ci sont de
nature à engendrer des conséquences en termes de conception des structures de soins, des
types d’interventions et des approches thérapeutiques, des ressources allouées, des logiques
d’utilisation de ces ressources, etc. Bref, c’est toute la gestion de la santé mentale qui peut se
trouver influencée par les représentations sociales de maladie mentale.
Le choix de la théorie des représentations sociales est justifié par le fait que la maladie
est un phénomène social et culturel, une forme de la réalité sociale [9]. Ainsi, dans le
diagnostic de la maladie, le phénomène physique est modelé socialement, il affecte l’identité
et détermine la position de l’individu dans la société. En conséquence, pour étudier la
maladie, il faut utiliser une perspective théorique appropriée. Partant ; la théorie de
représentation sociale permet d’étudier comment les individus donnent un sens à la maladie et
par conséquent comment ils en font face [10].
Aborder cette thématique de représentations sociales de la maladie mentale, chez les
gestionnaires de la santé mentale est, sans doute, un élément qui va avoir un apport
important. Cet apport concerne la compréhension et l’identification du paradigme, qui
constitue un référentiel pour les gestionnaires de santé mentale dans leur processus
décisionnel, en termes de planification, d’organisation, de coordination et de direction des
activités de santé mentale. Cette connaissance est, à notre avis, fondamentale pour
comprendre les difficultés de la gestion de la santé mentale.
4
Notre objectif principal, c’est d’explorer les représentations sociales de la maladie
mentale chez les gestionnaires de la santé mentale. Notre étude qualitative se propose à
travers une étude de cas, d’aborder ce phénomène, il s’agit de décrire ces représentations
sociales chez les gestionnaires qui interviennent, directement ou indirectement, dans la santé
mentale au niveau stratégique et opérationnel. A travers ces représentations sociales, nous
pensons trouver les traces du paradigme de pensée et d’action des gestionnaires intéressés.
Méthodes
Rappelons que l’objectif de la recherche était de pouvoir mieux comprendre et
d’identifier les logiques constructives des représentations sociales des gestionnaires de santé
mentale vis-à-vis de la maladie mentale et des personnes présentant des troubles mentaux. Et
d’énoncer des propositions de modèles pour améliorer la prise en charge médicosociale des
patients souffrants de maladie mentale.
Vue la complexité à la fois du phénomène à étudier (les représentations sociales) et du
concept de santé mentale pris comme objet de l’étude de représentations sociales, nous avons
opté pour une étude qualitative. Le design proposé est l’étude de cas, puisqu’il s’agit d’un
phénomène peu investigué, en particulier dans notre contexte Marocain.
En effet, au niveau de la littérature relative à l’étude des représentations sociales, nous
n’avons trouvé aucune étude qui aborde ce phénomène chez les gestionnaires de la santé
mentale ; d’où le design proposé.
Nous avons choisi le site de Rabat pour effectuer notre étude, parce qu’à ce niveau, on
trouve les gestionnaires du niveau stratégique, à coté des gestionnaires du niveau
opérationnel répondant aux critères d’inclusion choisis.
Notre échantillon a été composé de gestionnaires qui interviennent directement ou
indirectement dans le processus décisionnel relatif à la planification et à l’organisation des
soins et des services en santé mentale. Pour les premiers, il s’agit des gestionnaires relevant
du service central de la santé mentale au niveau de la direction de l’épidémiologie et de la
lutte contre les maladies (DELM). Pour les seconds, ce sont : i) les gestionnaires des autres
structures centrales qui sont en interdépendance avec le service de la maladie mentale et qui
5
sont : la direction de la population (DP) ; la direction des hôpitaux et des soins ambulatoire
(DHSA) ; et la direction de la planification et des ressources financières (DPRF).
ii) les responsables du programme de la santé mentale au niveau opérationnel, c'est-à-
dire au niveau de la direction régionale de la santé, de la délégation médicale, et des centres
de santé et de l’hôpital psychiatrique relevant du CHU de Rabat. Les psychiatres
responsables du programme de santé mentale au niveau des centres de santé ont été inclus.
L’inclusion de ces derniers a été justifiée par le fait que les psychiatres assurent en plus de
leur fonction thérapeutique, une fonction de gestion du programme à leur niveau
(opérationnel). L’échantillon a été formé sur la base d’un choix raisonné et s’est limité selon
le principe de saturation au nombre de 12 individus qui ont été repartis selon leur niveau
d’intervention en deux sous-groupes (tableau 1).
Tableau 1 : représentation de l’échantillon de l’étude
Nous avons prévu comme instrument pour la collecte des données, les entretiens semi-
dirigés qui ont été conduits auprès de ces gestionnaires au niveau de leur lieu de travail.
Ce choix est justifié par le fait que la communication est au cœur du processus de formation
des représentations sociales, l’entretien constitue donc, un outil pertinent pour récupérer sa
dynamique. Cependant, pour rendre le matériel recueilli par cette méthode lisible,
Sous groupe I
Niveau stratégique
Nombre des
interviewés
Sous groupe II
Niveau opérationnel
(Rabat)
Nombre des
interviewés
DELM
DP
DHSA
DPRF
2
1
2
1
Direction régionale
délégation
centre de santé
Hôpital ERRAZI
1
2
2
1
Total 6 Total 6
6
compréhensible et capable de nous apporter des informations sur la dynamique d’une
représentation sociale, nous avons fait appel à l’analyse de contenu [11].
En effet, l’apparition de la théorie des représentations sociales est liée historiquement à
l’analyse de contenu. Rappelant que cette méthode a été un outil important pour Serge
Moscovici qui s’en est servie pour étudier la représentation sociale de la psychanalyse [9].
Cette relation n’est pas arbitraire : D’une part, l’objet de l’analyse de contenu est la
communication, qui est le processus fondamental de la formation de la représentation sociale,
selon Moscovici [12].
D’autre part, les représentations sociales « fournissent le matériel pour alimenter la
communication sociale. L’analyse de contenu par son objet est alors un outil qui doit prendre
en considération les dynamiques des représentations » [13].
Par ailleurs, si les résultats de cette étude exploratoire ne peuvent être généralisés, ils peuvent
indiquer la tendance générale des représentations sociales des gestionnaires de santé mentale
du niveau stratégique qui seront toujours les mêmes quelque soit le site choisi pour l’étude.
Alors que pour les gestionnaires du niveau opérationnel, on peut parler d’un contexte
particulier propre au site.
Aussi, le biais de la désidérabilité sociale n’est pas à exclure vue le caractère moral et
déontologique lié au thème de la discrimination et de la stigmatisation qui a été soulevé par
l’étude.
Cette méthode présente aussi d’autres limites dans la mesure où l’idée d’une approche
pluri-méthodologique pour l’étude d’une représentation sociale est souvent évoquée. En effet,
« l’intérêt et la nécessité de cette approche pluri-méthodologique sont constamment discuté et
développé dans le domaine des représentations sociales » [14].
L’analyse de contenu des entretiens réalisés nous ont conduits à repérer les idées
significatives et leur catégorisation. Ce qui a permis de dégager une reformulation des
résultats selon une forme plus condensée et formelle. Ainsi, les résultats ont été résumés en
quatre axes.
7
Résultats
Les représentations sociales des gestionnaires interviewés ont été structurées autour de
quatre thèmes : le fondement juridique de la santé mentale, le système de soins, le réseau
relationnel des malades et les comportements violents associés à la maladie mentale.
I- Arrière plan juridique de la santé mentale
Dans les représentations sociales des gestionnaires, le thème lié au dahir de 1959
relatif à la santé mentale était central, il s’agit du Dahir N° 1-58-295 du 30 avril 1959 ;
(BO : N° 2429 du 15-5-59) relatif à la prévention et au traitement des maladies mentales
et à la protection des malades mentaux, il constitue la base juridique de la santé mentale
au Maroc. Cette loi trouve ses origines dans le droit public, administratif, civil, et pénal,
mais aussi dans le droit musulman. Elle s’est inspirée dans une large mesure de la
législation française [15].
Le texte de loi sus-référencé s’articule en 8 titres et comprend 38 Articles. Il définit un
service central de santé mentale du ministère de la santé, les établissements publics et
privés de cure, de réadaptation et d’assistance, et la commission de la santé mentale au
ministère de la santé. Cette loi fixe aussi les modalités d’hospitalisation et de mise en
observation des « malades mentaux ». Elle prévoit des mesures pour la protection
juridique de ces malades et précise aussi, les modalités de la surveillance psychiatrique
externe ainsi que, les procédures à suivre lorsqu’un danger est détecté pour le « malade
mental », pour ses proches ou pour l’0rdre public.
L’analyse de cette loi montre que : i) c’est une loi qui reflète l’influence de l’école
législative Française ; ii) le médecin spécialiste, le psychiatre, est le personnage clé des
professions de la santé mentale et ce ; à tous les niveaux, comme soignant, comme
enseignant, comme expert près des tribunaux [15].
Ainsi, on peut présumer de l’importance du psychiatre sur l’inflexion possible de la
politique de la santé mentale, du rôle social qui lui est dévolu implicitement par la loi et de
l’importance de l’approche médicale et psychiatrique pour intervenir sur les maladies
mentales.
8
Vis-à-vis de cette loi et de la juridiction relative aux « malades mentaux », les
interviewés s’entendent pour exprimer des réserves, celles-ci sont relatives à :
- la lenteur des procédures pour se prononcer sur la responsabilité d’un « malade mental »
déclarés coupable d’actes violents par le tribunal ;
- le pouvoir discrétionnaire laissé aux avocats pour demander l’expertise médicale, et aux
juges pour accepter ou refuser cette demande.
- la centralisation de la commission médicale à Rabat ; ce qui est préjudiciable aux malades
et à leur familles ;
- le principe de présomption de responsabilité d’un « malade mental » ;
- L’ignorance par la loi de certaines catégories vulnérables de « malades mentaux »
comme les enfants et les personnes âgées.
- L’application de la loi axée sur la fonction sociale de l’hôpital psychiatrique, c'est-à-dire
sur la protection de l’ordre public en isolant le malade.
Sur la base de ces éléments, les gestionnaires interviewés évoquent les préjudices
provoqués par le système pénal (appareil de police et les juridictions) lorsque le malade
est accusé de troubler l’ordre public, ou de commettre un crime ou un délit. Ces
préjudices sont le résultat soit de la lenteur des procédures ne tenant pas compte de la
particularité de l’auteur de l’acte incriminé, soit des abus de pouvoirs visant à interner
les malades.
Ces comportements exposent les « malades mentaux » à des traitements qui vont à
l’encontre des droits de l’homme au niveau de l’appareil policier et des tribunaux, et leur
font perdre l’occasion d’accéder aux soins, ce qui expose à la chronicisation des troubles,
à l’aggravation de la dévalorisation et à l’exclusion sociale.
Dans ce sens, un gestionnaire déclare :
« Les avocats n’ont pas le reflexe de demander une expertise médicale, et même s’elle est
demandée, le juge a le droit de l’accepter ou de la refuser…..et parfois, le malade peut
être jugé pour des futilités,…j’ai assisté à un malade qui a été condamné à quatre mois
de prison pour avoir volé des vêtements de rien du tout….. » ;
En insistant sur les abus de pouvoir , un autre gestionnaire précise :
9
« Le fait de perturber l’ordre public, la police profite de ça pour laisser le
malade à l’hôpital surtout pendant les fêtes nationales, le médecin ne doit accepter
que les malades qui nécessitent vraiment l’hospitalisation,…. l’autre cas, lorsque le
malade est jugé coupable de crime, la commission va se réunir pour déclarer si le
malade est responsable ou non,….. Mais, la procédure est longue,….. 3 à 4 mois entre
le jugement et l’expertise….nous on est contre ça, le dossier de la commission est
lourd, la procédure ça dure et parfois on aurait préféré que le malade ait pu purger
sa peine de prison (sourire), ça serait mieux pour lui………..c’est vrai que le dahir a
institué la commission (de la santé mentale), c’est une bonne chose, mais… il serait
mieux de décentraliser cette commission pour le bien des malades et des familles… »
Par ailleurs, la loi sus-référencée laisse supposer que le système de prise en charge de
la maladie mentale fonctionne selon les spécificités suivantes :
- Le but officiel du système : c’est le traitement curatif de la maladie mentale, la
protection du malade de ses proches et surtout de la société (prévention de l’ordre
public);
- Le modèle d’intervention est plutôt curatif ou stabilisant avec un traitement
psychiatrique (psychiatrie biologique) ;
- La représentation de la situation est caractérisée par la confiance dans les experts qui
sont les psychiatres ;
- L’Idéologie dominante : La maladie mentale est une maladie comme les autres » elle
peut être soignée chez un malade qui reste cependant dangereux.
- Le système mis en place est un système « psychiatrique ».
En fait, la plus part de ces éléments caractéristiques sont partagés par les
gestionnaires en particulier pour : l’idéologie, le modèle d’intervention et la
représentation. Toutefois, d’autres représentations du modèle de prise en charge de la
maladie mentale ont été identifiées. Mais, il faut signaler que la santé mentale comme
un « droit humain » n’a été évoquée que par un interviewé.
Actuellement, les orientations de l’OMS incitent les Etats à légiférer en faveur
des personnes affectées par les troubles mentaux pour préserver leurs droits politiques,
économiques et sociaux dont le droit à la santé , le droit à la liberté et à l’égalité .
10
Dans ce sens, les pouvoirs publics au Maroc préparent un projet de réforme de
la loi relative à la santé mentale, les gestionnaires du niveau stratégique ont été
sollicités pour formuler des avis et des suggestions sur cette question. Mais,
malheureusement, nous n’avons pas pu avoir le draft de ce projet de réforme. Aussi,
depuis 2011, le droit d’accès aux soins a acquis au Maroc une valeur constitutionnelle.
Sous l’empire de la loi actuelle, la santé mentale accorde à l’approche médicale
et psychiatrique une place importante dans le système de soins. Dans ce sens, les
représentations sociales des gestionnaires sont centralisées sur le thème de la
psychiatrique « biologique » au niveau hospitalier et ambulatoire.
II- Le système de soins
Le système de l’offre de soins est organisé en deux réseaux : le réseau de soins
de santé de base et le réseau hospitalier, ces deux réseaux sont supposés être
complémentaires. Cependant, le discours des interviewés était focalisé sur les
interventions hospitalières, avec deux système : un système « asilaire » hérité du
passé colonial représenté par les anciens hôpitaux psychiatriques ; un système plus
humaniste représenté par des petites unités de psychiatries intégrées au niveau des
hôpitaux généraux. Toutefois, des éléments relatifs à un « virage ambulatoire » sont
aussi évoqués, mais souvent avec une charge effective négative. Ainsi, un
gestionnaire précise :
« …. Nous sommes contre le « truc » asilaire ; on est plutôt pour des petites unités de
30 à 40 lits dans l’hôpital général. Ça permet au patient de profiter du plateau
technique….on a aussi insiste pour avoir des unités spécialisées pour centaines
populations comme les personnes âgées, les enfants, les usagers de drogues ….. Pour
le RSSB, on a formé des professionnels, on les a sensibilisé, mais… pour les résultats
que nous avons jusqu’à maintenant, il parait qu’ils ne sont pas vraiment encourageant
…… à ce niveau, les médecins généralistes ne prescrivent pas les médicaments
(psychotropes) ce sont les spécialistes qui prescrivent……… mais on oublie souvent
les malades prisonniers, ils doivent bénéficier de leur soins, c’est le minimum….. »
11
Ainsi, en terme de prise en charge de la maladie mentale, les discours des
gestionnaires sont plutôt structurés autour de :
- L’approche « humaniste » anti-asilaire de prise en charge.
- L’approche médicale et psychiatrique qui favorise une intervention pharmaco-
psychiatrique selon un modèle curatif basé essentiellement sur l’utilisation des
psychotropes ;
- L’intégration des soins au niveau des structures de soins primaires pour une plus grande
proximité;
- La spécificité de la prise en charge des certaines personnes vulnérables (personnes âgées,
les enfants, SDF, prisonniers …) ;
Nous avons pu noter aussi une tendance (chez les gestionnaires du niveau stratégique)
en faveur d’une approche plus globale de la maladie mentale qui tient compte des
dimensions biologique, psychologique et sociale de la personne malade, cette approche
favorise une intervention multidisciplinaire. Ceci a été plus évident au niveau de la
« santé des jeunes ».
Pour les autres domaines, l’approche globale a été mise en valeur plus pour expliquer
la maladie mentale que comme modèle d’intervention thérapeutique. Ainsi, les
interviewés ont fait référence à toutes les théories explicatives et aux différents
déterminants de la maladie mentale liés à l’individu (génétique, biologique) et à son
environnement (économique, socioculturel..).
La valorisation de l’intervention psychiatrique (psychiatrie biologique) pour les
troubles dépressifs et les troubles psychotiques graves (schizophrénie, psychose
maniaco-dépressive) a fait presque l’unanimité des gestionnaires.
Par ailleurs, les discours relèvent que le « virage ambulatoire » est confronté à des
résistances au niveau opérationnel, particulièrement de la part des médecins généralistes
qui ne s’impliquent pas beaucoup dans cette stratégie. Alors que le ministère de la santé
Marocain a adopté le choix de « la décentralisation géographique et institutionnelle de
l’assistance psychiatrique, Ce choix rejoint, la tendance actuelle à travers le monde qui
favorise pour le traitement et la réadaptation des malades mentaux des formules
ambulatoires.» [18].
12
Concernant les acteurs du système de soins, c’était surtout le psychiatre comme
médecin « spécialiste de la maladie mentale » qui a été évoqué, il a été perçu comme
l’acteur principal de l’intervention thérapeutique à coté de la famille. Toutefois, d’autres
acteurs ont été évoqués comme les psychologues, les assistants sociaux. Par contre, les
infirmiers spécialisés et les psychanalystes sont rarement évoqués.
La famille a été perçue par tous les interviewés comme un acteur incontournable
dans la prise en charge du malade et dans le projet thérapeutique. Néanmoins, le rôle de
la famille a été limité à l’assistance du malade conformément aux instructions médicales.
En effet, la famille a été évoquée plus dans le cadre d’une relation de « contrôle
thérapeutique » du malade pour assurer l’observance du traitement et pour éviter les
récidives chez les personnes présentant des troubles psychotiques.
Un interviewé a exprimé cette tendance en ces termes :
« Je crois que le rôle de la famille est très important,…....la famille doit participer au
projet thérapeutique, c’est pour constater les signes évocateurs de récidive ou de
décompensation de son état, par exemple l’agitation, l’isolement, l’insomnie…c’est aussi
pour l’observance du traitement… il est impossible d’envisager un projet thérapeutique
réussi sans l’implication de la famille… »
Paradoxalement, la famille a été aussi souvent évoquée en tant que source et facteur
de troubles mentaux. En effet, parmi les facteurs externes évoqués pour expliquer la
maladie, les problèmes familiaux ont été cités comme facteurs déclenchant ou aggravant
des troubles mentaux.
Ainsi, le psychiatre et la famille ont occupé une place centrale dans la représentation
de la maladie chez les gestionnaires comme acteurs dans la prise en charge de la maladie
mentale dans le cadre d’un système psychiatrique. Pour ce dernier, les gestionnaires du
niveau stratégique sont plutôt en faveur de petites unités intégrées au niveau des hôpitaux
généraux et de l’intégration des soins au niveau du RSSB dans un souci de proximité.
Pour les gestionnaires du niveau opérationnel, il est difficile de parler d’une tendance
générale.
13
En revanche, quand il s’agit des conséquences sociales des troubles mentaux, il
y’a un consensus entre les gestionnaires sur ce thème puisque les représentations sont
centralisées sur le thème de la pauvreté des relations sociales des malades.
III Le réseau des relations sociales
Pour tous les gestionnaires, la maladie mentale est responsable d’une certaine
forme de mise en marge sociale du malade. Ainsi, différentes expressions traduisant
cette situation ont été évoquées : la rupture des liens avec les autres, la
marginalisation, la désaffiliation, la désinsertion socioprofessionnelle, la
disqualification, la rupture des liens relationnels, l’abandon familial, la désinsertion
sociale, l’exclusion sociale, …
Pour les gestionnaires, cette marginalisation est attachée à la perte du statut de
la personne malade exprimée en des termes comme : la chute sociale, la dégringolade
sociale, la dévalorisation de statut, la dégradation statutaire,…
Toutefois, deux formes de marginalisation ont été souvent évoquées par les deux sous
groupes :
i) la désinsertion professionnelle avec ces conséquences : perte de statut
professionnel, pauvreté économique, dévalorisation sociale,… cette forme de
désinsertion a occupé un espace important dans le discours des interviewés qui se sont
référés à des exemples concrets ayant été vécus par des collègues ou des amis. Cette
situation a été évoquée et décrite parfois, avec une forte charge émotionnelle négative.
ii) l’ « itinérance-errance » comme forme extrême de l’exclusion sociale était une
thématique qui a été évoquée en accordant aux malades différentes appellations :
clochard, errant, SDF, vagabond, HBIL, …….. A ce niveau, des connexions ont été
souvent faites avec d’autres thèmes comme : 1) la souffrance psychique et la
dévalorisation sociale ; 2) l’extrême pauvreté, l’incurie et la mendicité ; 3) les
problèmes de la santé somatique ; 4) les habitudes toxique et addictifs liés à la
consommation de la cigarette, de l’alcool et des différentes drogues ; 5) les délires et
l’isolement ; 6) les violences morale et physiques ( dont peut être victime le malade).
14
Certains interviewés ont schématisé cette situation de l’exclusion sociale en
parlant de cercle vicieux. En gros, pour ces gestionnaires, la situation se présente
comme suit :
La marginalisation conduit à la dévalorisation sociale, à l’isolement et à la
souffrance psychique. Ce qui encourage la consommation de l’alcool et ou des
drogues pour apaiser l’angoisse et la souffrance, ces comportements peuvent conduire
à des violences. Par ailleurs, cette consommation peut évoluer vers la dépendance qui
va aggraver les symptômes de la maladie voire déclenché d’autres troubles et
augmenter le risque des comportements violents Cette Co-morbidité peut amplifie la
dévalorisation, la perte de l’estime de soi, la souffrance psychique ; la tendance
agressive, d’où un cercle vicieux.
Pour d’autres interviewés, l’itinérance-errance comme forme extrême de
l’exclusion sociale est synonyme de la fin de la vie sociale et du « décès prématuré ».
Un interviewé a résumé cette situation en déclarant :
« ...arrivé à ce stade, le malade vit à la marge de la société, il bascule de l’autre
coté du monde….c’est un être vivant qui pour survivre doit voler ou faire de la
mendicité, ……mais en tout cas , il n’est plus considéré comme un être humain,
c’est plutôt un décor, ……et si jamais il tombe dans la drogues ou l’alcool , s’il
en a les moyens (rire ironique), c’est la fin pour lui… parce que tous les risques
du décès prématuré sont là !.... ».
Ainsi, les représentations des gestionnaires se sont polarisées sur les interdépendances
entre la maladie mentale et les comportements à risque dont l’usage des drogues, les
comportements addictifs ; mais aussi les comportements violents et asociaux.
IV - Les Comportements violents et asociaux
Dans les représentations sociales des gestionnaires, la maladie mentale a été
souvent associée aux comportements violents et asociaux. En effet, le thème des
comportements violents était central et occupait un espace important dans les discours
des interviewés.
15
Toutefois, la violence a été souvent liée aux troubles psychotiques graves. Dans ce
sens, différentes formes de violence ont été évoquées par les interviewés. Mais
paradoxalement, certains interviewés avancent des chiffres statistiques qui vont à
l’encontre de leurs perceptions.
Cependant, cette liaison maladie mentale - comportements violents revenait
souvent quand il s’agissait de la schizophrénie en particulier en phase de
décompensation.
Cette situation a été attribuée à l’usage des drogues et/ou à l’arrêt du
traitement chimique. Ces comportements violents et asociaux ont été décrits surtout
en termes d’atteinte à l’intégrité physique des autres en particulier des membres de la
famille du malade, en termes d’agression sexuelle (le viol) ou encore l’inceste qui a
été évoqué par un seul interviewé.
Cependant, à ce niveau il faut noter que, ce sont les gestionnaires du niveau
opérationnel qui abordent le sujet de la violence avec plus de détail, ce sujet a occupé
une place importante dans leur discours. Cette violence a été évoquée sous toutes ses
formes : depuis le harcèlement verbal, jusqu’à l’homicide, le fratricide et l’infanticide.
Pour beaucoup de gestionnaires, un « malade mental » présentant des troubles
psychotiques est toujours imprévisibles et il peut à tout instant basculer du normal
vers les comportements violents sous forme de l’hétéro ou de l’auto-agression.
Dans ce sens, un gestionnaire précise :
« ..De part sa maladie, le malade mental est amené un jour ou l’autre à commettre
des délits ou des crimes, il peut passer à l’acte à n’importe quel moment… » ;
Avec une charge émotionnelle, un autre gestionnaire explique :
« moi je te dis que le malade mental est imprévisible, tu sais s’il a un délire qui lui
dit aller tuer le !... c’est lui qui te persécute…..il va le tuer……. »
Concernant les tendances suicidaires, elles étaient moins évoquées par les
gestionnaires que les violences contre autrui, ces tendances suicidaires sont
exclusivement rattachées aux troubles dépressifs et à la mélancolie. Il faut signaler, à
ce titre que, quand il s’agit de parler des personnes présentant des troubles dépressifs,
16
c’est plutôt la compassion et la compréhension qui sont affichées et ces malades sont
souvent décrits comme des victimes. Cette victimisation contraste avec une tendance
à diaboliser les psychotiques graves surtout les psychotiques addictes.
Par ailleurs, les troubles anxieux n’ont été évoqués qu’exceptionnellement,
contrairement aux troubles dépressifs, troubles bipolaires et à la schizophrénie .Ces
troubles anxieux n’ont été évoqués ni comme entité pathologique, ni comme troubles
nécessitant des interventions thérapeutiques.
Pour d’autres interviewés (rares), l’accent a été mis sur la violence morale et le
harcèlement moral, décrit à la fois comme source et conséquence des troubles
mentaux. Dans ce cas c’est surtout la femme qui a été perçue comme victime et
comme auteur de ce type de violence.
Ainsi, on peut dire que les représentations sociales de la maladie mentale chez
les gestionnaires ont été structurées autours de thèmes interdépendants et qu’on peut
synthétiser comme suit : la base juridique de la santé mentale qui consacre la
dominance de l’approche médicale psychiatrique ou le psychiatre est l’acteur
principal, celle-ci est domine le système de soins basé sur le modèle biomédical avec
une stratégie curative. Cette situation laisse peu de place pour les interventions visant
la réinsertion sociales et la prévention des comportements à risque. Aussi, elle aggrave
la discrimination « structurelle » des malades souffrants de troubles mentaux.
Discussion
Les représentations sociales des gestionnaires ont été divergentes en ce qui concerne le
modèle de pensée et d’action des gestionnaires et convergentes en ce qui concerne la
discrimination « structurelle ».
A- Consensus sur la discrimination « structurelle »
Chez les gestionnaires des deux niveaux, on retrouve des représentations sociales
« consensuelles », selon lesquelles, la maladie mentale est dégradante, dévalorisante,
stigmatisante et stigmatisée.
17
Cette stigmatisation conduit à la discrimination des personnes souffrant de troubles
mentaux au niveau du système de soins et à la rupture de leurs réseaux relationnels, avec
toutes les conséquences possibles en termes de désinsertions socioprofessionnelle, qui
peuvent aller jusqu’à l’exclusion sociale et l’ « itinérance-errance ».
Toutefois, la stigmatisation et la discrimination ne se limitent pas au seul malade ou à
sa famille, elles envahissent, par effet de contamination, les intervenants en santé mentale
(les psychiatres, les responsables du programme de santé mentale au différents niveaux) ;
les structures de soins, le programme de la santé mentale, etc.
Goffman définit le stigmate, comme « un attribut qui discrédite profondément » et qui
réduit son porteur à « un contaminé, un laissé pour compte » [18].
Stafford et Scott en1986, proposent que la stigmatisation soit « une caractéristique d’une
personne qui est contraire à la norme de l’unité sociale », ou la norme est définie comme
« la conviction commune qu’une personne doit se comporter d’une certaine manière à un
certain moment donné » [19].
Nos résultats rejoignent l’analyse de Goffman mais aussi la conceptualisation de
Pauline JACQUIN [19]. En effet, cet auteur considère que le stigmate existe lorsque
quatre composantes interdépendantes suivantes convergent : 1) l’étiquetage de la
différence qui se réalisé dès le diagnostic de la maladie ( schizophrénie par exemple) ; 2)
les croyances culturelles reliant l’étiqueté à ce qui est indésirable ( maladie mentale et
danger par exemple); 3) la catégorisation des étiquetés de façon à réaliser un certain degré
de séparation entre « nous » ( les normaux) et « eux » ( les stigmatisés anormaux); 4) les
étiquetés font l’expérience d’une perte de statut et de discrimination. Ainsi, les gens sont
stigmatisés quand ils sont étiquetés et font l’expérience de discrimination.
Conformément à cela, les malades mentaux stigmatisés sont « désavantagés »
puisqu’il s’agit d’un profil général des chances dans la vie comme la santé et le bien être
psychologique, les soins médicaux [19]. Sans oublier la famille, le système pénal (le cas
échéant) et le lieu du travail. Alors que pour les autres étiquetés qui ne font pas
l’expérience de discrimination, ils sont « défavorisés » [19]. Cette discrimination peut être
individuelle ou structurelle.
18
En ce qui nous concerne, la discrimination « structurelle » était centrale dans les
représentations la maladie mentale chez les gestionnaires puisque la stigmatisation et la
discrimination qui en découle ne se limitaient pas à la relation entre le « malade mental »
et le « normal » ; elles affectaient toute la structure autour de la maladie mentale.
Selon l’analyse de Pauline JACQUIN, l’abaissement d’une personne dans une
hiérarchie de statut est, une des composantes immédiates du succès de l’étiquetage
négatif et des stéréotypes [19]. Cette perte de statut avec des expériences de
discrimination ont été relevée chez les gestionnaires interviewés en particulier chez les
psychiatres et les responsables du programme de la santé mentale.
Ainsi, à coté de la discrimination individuelle qui appel a un processus simple :
« l’étiquetage et la stéréotipification de la personne B, réalisé par la personne A, amène la
personne A à s’engager dans des formes évidentes de discrimination » [19]. Et qui
correspond à la discrimination pure et simple des malades affectés par les maladies
mentales, au niveau du système de soins et des autres structures et institutions ; nous
avons relevé, à coté de cette discrimination individuelle, une
discrimination « structurelle ». Cette forme de discrimination qui est, à notre avis, aussi
lourd de conséquences sur les malades que la première puisqu’elle résulte du « cumul des
pratiques institutionnelles qui travaillent à pénaliser des groupes stigmatisés, même en
l’absence d’un préjudice individuel ou d’une discrimination » (Hamilton & Carmichael,
1967) [19].
Ce genre de discrimination structurelle concernant la maladie mentale se traduit par :
un moindre financement dédié à la recherche pour cette maladie que pour d’autres
maladies, faible budget pour des soins adéquats et pour la gestion de la maladie,
structures destinées aux soins reculées et dégradées, etc.
Dans ce sens, Roth man déjà en 1971, considère que « en raison de processus
historique influencé par la stigmatisation, les facilités de traitement ont tendance à être
isolées dans des lieux loin des autres personnes » [19]. Ainsi, une personne qui développe
une maladie mentale une psychose par exemple, sera « le destinataire de discrimination
structurelle même si personne ne la traite d’une manière discriminatoire, en raison de
certains stéréotypes sur la psychose. Le stigmate a affecté la structure autour de la
19
personne, ce qui conduit la personne à être exposée à une foule de circonstances
fâcheuses. » [19].
Dans ce sens, l’OMS constate que « les troubles mentaux représentent une charge de
morbidité non négligeable » ; et que les personnes qui présentent ses troubles sont
victimes de stigmatisation et de discrimination. Cette organisation s’efforce de « donner à
la santé mentale, qui reste à la marge des politiques et pratiques sanitaires, une position
plus centrale dans la santé publique à l’échelle mondiale » [2].
B- Bipolarité de l’appréhension de la maladie mentale:
L’analyse des représentations sociales de la maladie mentale chez les
gestionnaires de la santé mentale a retrouvé une appréhension bipolaire de la maladie
mentale selon un pole « biomédical » et un pole « biopsychosocial ».
En effet, les deux niveaux d’intervention des gestionnaires (opérationnel et
stratégique) ne partageaient pas le même paradigme qui oriente les modèles de prise
de décision et les approches en termes d’interventions thérapeutiques et de prise en
charge de la maladie : Pour les gestionnaires du niveau opérationnel, le modèle
biomédical domine la logique du raisonnement en termes de soins et de prise charge
des malades. Pour les gestionnaires du niveau stratégique, c’est plutôt le modèle
biopsychosocial avec une approche santé publique qui s’est dégagée comme logique
de prise de décision en particulier pour la santé des jeunes..
Ainsi, si l’approche humaniste « anti-asilaire » est partagée par l’ensemble des
gestionnaires, le niveau opérationnel se caractérise, en termes d’interventions
thérapeutiques, par la dominance du paradigme biomédical. Selon certain auteur, ce
modèle est fondé sur la méthode analytique, selon laquelle, être malade « se réduit à
avoir une maladie ; une entité morbide à l’intérieur de l’organisme, … » dans ce cas,
le corps est réduit à « un agrégat d’organe et de fonctions …. » [16]. D’ou une gestion
médicale individuelle de la maladie mentale. Par contre, le niveau stratégique se
caractérise par un paradigme de pensée systémique représenté par le modèle bio-
psychosociologique, celui-ci « tient compte des interrelations entre les aspects
biologiques, psychologiques et sociaux de la maladie » [16].
20
Cette bipolarité peut être en rapport avec la formation et la fonction des
gestionnaires. En effet, pour le niveau stratégique, l’approche santé publique s’impose
par la nature de la fonction des gestionnaires de ce niveau, aussi les formations
continues semblent changer le paradigme de pensée de ces derniers. Cette approche est
davantage orientée vers la protection de la santé, la prévention des problèmes et la
promotion de la santé.
En effet, pour certains auteurs, les origines du trouble mental sont complexes,
« les facteurs biologiques psychologiques et sociaux jouent un rôle dans la genèse des
maladies mentales….les interventions psychologiques / comportementales et les
interventions sociales ou de niveau communautaire visant à aborder les maladies
mentales , légitimées par le modèle biopsychosocial, peuvent être assurées » [16], de
façon à intervenir par des mesures curatives, préventives promotionnelles et de
réhabilitation. D’où la pertinence du modèle bio psychosocial pour ce niveau
stratégique.
Le modèle biomédical marque surtout les pensées et les actions du niveau
opérationnel. Ainsi, les interventions thérapeutiques relèvent exclusivement d’une
approche psychiatrique et pharmacologique avec prise en charge individuelle axée sur
l’utilisation des psychotropes, bien que certains gestionnaires psychiatres soient
formés en thérapies cognitives et comportementales, en thérapies de groupes et
thérapies familiales, utilisant une approche systémique.
Cette approche systémique intègre, en effet, « les aspects psychologiques et
sociaux de la maladie.. ». Cette approche intégrée « permet une meilleurs
compréhension du patient, et la mise en place de stratégies de soins et de mesures
sociales plus adaptées et moins couteuses » [16].
Toutefois, la formation de base en médecine de la plupart des gestionnaires
(10/ 12 sont des médecins) semble avoir laissé ses empreintes à traves la tradition
biomédicale. Selon Engel (1980), le médecin formé à ce modèle « semble privilégier
la place qui revient à la démarche proprement scientifique » qui a affaire avec « la
compréhension et le traitement de la maladie, et non avec le patient et le soin du
patient » [16]. Ce modèle rend compte du malaise éprouvé par un certain nombre de
21
patients, mais aussi des « médecins eux-mêmes en présence de situations face
auxquelles, ce modèle de pensée les laisse en partie démunis ». C’est un modèle
classique qui « n’inclut pas le patient et ses attributs et tant que personne, en tant
qu’être humain » [16].Il est axé plus sur la maladie que sur le malade.
Par ailleurs, la stigmatisation et la « discrimination structurelle » de la maladie
mentale perçues par les gestionnaires semblent limiter les perspectives du modèle
systémique pour les gestionnaires du niveau stratégiques et les obligeraient à opter
pour des stratégies qui relèvent plutôt du modèle biomédical.
En effet, l’approche communautaire, les institutions alternatives à l’hôpital
psychiatrique et la « désinstitutionalisation » de la prise en charge des « malades
mentaux » restent exceptionnellement évoquées par les gestionnaires. Autrement dit,
en termes de logique de pensée, le modèle biopsychosocial domine, mais en termes
d’actions, c’est plutôt le modèle biomédical qui s’impose sauf pour la santé des jeunes
qui reste une exception dans ce sens.
Dans le cadre de ce modèle biomédical, les représentations sociales des
gestionnaires sont polarisées sur l’approche humaniste (anti-asilaire) et sur le « virage
ambulatoire » en psychiatrie. Toutefois, en dépit de cette tendance humaniste et
ambulatoire, le modèle biomédical serait inadapté pour gérer les maladies mentales.
En effet, les maladies mentales se caractérisent souvent par la chronicité des
troubles et par le phénomène de la Co-morbidité (coexistence de troubles mentaux
avec d’autres maladies organiques chroniques, avec l’usage de drogues, etc.). Sur le
plan médical, ces maladies chroniques posent, selon certains auteurs, un problème de
gestion ; ainsi, « ……la gestion quotidienne de la chronicité ne constitue pas
seulement une modification du travail médical,…… elle marque même par la
transformation dans la durée de l’événement social-maladie et cela pour tous ses
acteurs immédiats ou non : professionnels de la maladie (médecins et non médecins),
les familles, les institutions,……. » [17].
22
Ainsi, la bonne prise en charge des maladies mentales nécessiterait, entre
autres mesures, une remise en cause du paradigme « parsonien » conforme à la réalité
des maladies aigues et qui fait appel à un modèle biomédical [20]. Ce modèle répond
au « schéma : symptôme-diagnostic-traitement-guérison (mort) et ou le malade est un
passif et non responsable » [17] pour lui substituer un paradigme systémique
interactionniste à travers le modèle biopsychosocial prenant en compte toutes les
dimensions du malade et ou ce dernier « est un usager-acteur prenant part aux
décisions » [17] et favorisant l’empowerement des patients. D’un autre coté, ce
modèle fait appel à des stratégies : préventive, curative, promotionnelle et de
réhabilitation.
Comme on peut le constater, les représentations sociales des gestionnaires sont
restées polarisées sur la discrimination « structurelle » de la maladie mentale et sur les
interventions thérapeutiques répondant au modèle biomédical. Cependant, au niveau
stratégique les représentations sont structurées autour d’un paradigme de pensée de
nature systémique et biopsychosocial. Il parait que les contraintes du milieu comme :
la logique rationalisatrice de l’Etat, l’engagement timide du niveau politique,
l’enracinement de la tradition biomédicale par la formation médicale, etc. sont des
éléments qui d’une part, favorisent la discrimination structurelle de la maladie
mentale, d’autre part, ils obligent les gestionnaires à agir selon une approche médicale
et psychiatrique. L’interdépendance entre ces éléments créer un cercle vicieux.
Pour une véritable « réforme » de la santé mentale qui serait nécessaire, il
serait fondamental de commencer par remettre en question le paradigme de pensée
et d’action des différents intervenants en santé mentale et de lutter, par conséquent,
contre la discrimination structurelle. Ceci nécessiterait, en parallèle, une volonté
politique pour accompagner juridiquement et financièrement la réforme. Et c’est dans
ce sens que nous avons avancé certaines recommandations.
Recommandations
Actuellement, l’univers de la santé mentale se caractérise par l’évolution rapide des
connaissances sur les troubles mentaux, l’arrivée de nouvelles molécules performantes,
23
des traitements psychosociaux et des programmes communautaires efficaces. Dans ce
contexte, il serait utile de :
- Lutter contre la discrimination « structurelle » à travers :
i) un plaidoyer au niveau politique pour traduire au niveau stratégique et
opérationnel, la priorisation de la santé mentale, déclarée officiellement au
niveau politique,
ii) des reformes législatives et réglementaires pour renforcer les droits des
« malades mentaux » dont le droit à la santé et à la liberté et à l’égalité.
iii) Une sensibilisation massive des intervenants qui relèvent des autres secteurs
(département de la justice, départements à caractère social, services médico-
sociaux,…)
- Revoir le paradigme qui structure la pensée et oriente les actions des intervenants à
travers :
i) Une révision de la formation de base des médecins et des professionnels intervenant
dans le domaine de la santé ;
ii) La promotion du modèle bio-psychosociologique aux différents niveaux
d’interventions.
- Renforcer les structures alternatives aux hôpitaux psychiatriques et créer des
institutions intermédiaires entre les hôpitaux et la famille pour la réinsertion des
malades en se basant sur une approche communautaire.
- Réorienter les interventions vers les stratégies préventives, promotionnelles et de
réhabilitation.
- Instaurer la psychiatrie de « liaison », celle-ci se base sur une approche globale avec
un modèle biopsychosocial et un équipe pluridisciplinaire au niveau des hôpitaux
généraux et permet de réaliser un pont entre la santé mentale et la santé somatique.
En guise de conclusion, on peut dire que les représentations sociales de la
maladie mentale chez les gestionnaires ont été marquées par la dominance de
l’idéologie qui considère que « la maladie mentale est une maladie comme les autres »,
qui peut être soignée par des soins centrés sur l’approche biomédicale ou la psychiatrie
24
biologique domine. Toutefois, la maladie mentale était associée au danger et à la
violence.
Par ailleurs, nous avons assisté à l’émergence, parmi les gestionnaires
interviewés, d’un modèle de pensée de type systémique, qui considère la maladie
mentale dans ses dimensions biologique, psychologique et sociale en particulier pour
la santé des jeunes. L’émergence de ce modèle n’empêche pas la discrimination
structurelle qui caractérise la maladie mentale.
En effet, les troubles mentaux se caractérisent par leur chronicité incapacitante
et par leurs liens avec d’autres maladies chroniques, ce qui se traduit par des ruptures
dans la trajectoire sociale. Ceci pose le problème de la gestion de ces troubles, pour le
système de soins, la famille, l’Etat, et pour la société. Ainsi, pour des interventions
adaptées, il serait utile de revoir les modèles de pensée des différents intervenants.
Dans ce sens, une autre recherche qui va prendre en considération les limites de
notre travail ( les gestionnaires du niveau opérationnel de notre échantillon, sont tous
de Rabat), et utilisant une approche multi-pluridisciplinaire pour étudier les
représentations sociales de la maladie mentales chez les gestionnaires de la santé
mentale au Maroc, serait utile.
25
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