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Rapport de la Commission nationale permanente adopté lors des Assises du Conseil national de l’Ordre des médecins du 14 juin 2003 Dr Patrick BOUET (Rapporteur) Drs Maurice BERNARD-CATINAT, Marie-Elisabeth DELGA, Gérard GRILLET, Bernard MONIER, Jean POUILLARD

LIBERTE D’INSTALLATION, LIBERTE D’EXERCICE QUELLE MEDECINE POUR QUELS MEDECINS ?

. Sommaire I) Qui sont les nouveaux installés ? (p.3) II) Ou vont les nouveaux installés ? (p.4) III) Quelles sont les aspirations des nouveaux installés? (p.7) A)Enquêtes B) Extension à l'ensemble du territoire • vie privée • choix professionnel C) Activité des jeunes praticiens • amplitude d'activité • conditions de carrière D) Conclusion IV) Etat des lieux (p.9) A) avant l'installation : les études médicales. • le numerus clausus • l'internat • le taux de féminisation • conjonction des phénomènes B) les médecins installés • l'âge • l'état de santé • la féminisation • cadre et mode d'activité • géographie de l'implantation • le Nord • Le Tarn

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V) L'Europe (p.21) A)le flux des professionnels B)les diplômes C)la démographie européenne D)les mécanismes de régulation VI)Evaluation des besoins (p.24) A)Rappel de données statistiques • Population • implantation • activités • taux de mortalité et morbidité B)Priorités de santé publique • d'origine démographique • de politique de santé • des orientations organisationnelles du système de soins • des risques pathogènes à venir • de la définition du rôle du médecin • de données et connaissances nouvelles • problèmes liés aux modifications des systèmes de distribution des soins. C) Une modélisation est-elle possible ? VII) Liberté d'installation, Liberté d'exercice (p.30) Quels sont les outils à la disposition des pouvoirs publics ? 1) le numerus clausus 2) l'internat, les passerelles 3) les contraintes à l'installation 4) les incitations 5) les mesures conventionnelles 6) le gain de productivité Le temps médical • création de réseaux • création d'un système informatisé • favoriser la création et l'activité de nouveaux métiers Le mode d'exercice : • regrouper • multiplier • organiser • redéfinir le métier • remplacer le médecin! VIII) Conclusion (p.43) IX) Bibliographie (p.44)

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I) Qui sont les nouveaux installés? -En 2001, 5239 médecins se sont inscrits au tableau de l'ordre des médecins. Dans le même temps, 3232 médecins ont cessé leur activité ou ont été radiés du tableau. Cette situation crée un solde positif de 2000 médecins nouveaux en 2001.

L'âge moyen de sortie du tableau est actuellement de 65 ans avec dans cette tranche d'âge de sortants, 64% d'hommes et 36% de femmes. L'âge moyen d'entrée dans le tableau est de 33.8 ans. En fait légèrement inférieur pour les omnipraticiens et stable depuis trois ans soit 32.7 ans alors que pour les spécialistes il est de 38.2 ans, en augmentation depuis trois ans, passant de 34.6 ans en 1999 à 38.2 ans en 2001. -Au niveau des inscriptions on peut noter que 42.5% des nouveaux inscrits sont spécialistes et 47 % sont des femmes. -La répartition par origine des diplômes montre que la proportion des diplômés hors Union Européenne est passée de 25% en 2000 à 15% en 2001.Cette situation étant induite par le ralentissement du nombre de médecins étrangers en cours de régularisation de situation compte tenu des nouveaux textes ( PAC, loi CMU article 60.).

Nouvelles inscriptions selon l'âge et l'âge et l'origine du diplôme : tableau n°1

0500

1000150020002500300035004000

effectifs

34 ans et - 35-39 40-44 45-49 50 ans et +

classes d'âge

diplômés en France

Diplômés UEE

Diplômés hors UEE

Source CNOM

4

-L'observation de l'âge des nouveaux inscrits montre que la majorité des diplômés français s'inscrit avant l'âge de 34 ans, (85%) alors que s'agissant des médecins à diplôme étrangers hors UEE, ceux ci s'inscrivent entre 35 et 44 ans(71%) . Les médecins de l'UEE s'inscrivant en France ayant quant à eux un profil comparable à celui de leurs collègues français à savoir 69% d'inscription avant 40 ans.

Répartition par tranches d'âge des nouveaux inscrits selon l'origine du diplôme : tableau n°2

0

20

40

60

80

100

% de médecins

34 ans et + 35-39 40-44 45-49 50 ans et +

Age

diplômés en France

diplômés hors UEE

diplômés UEE

Source CNOM 1

-Ainsi on peut à partir de ces quelques données constater que les inscrits de 2001 sont en majorité françaises, à diplôme français, âgés de 33.8 ans, généralistes, à parité hommes-femmes. -On peut par assimilation à l'ensemble de la population Française considérer que dans cette tranche d'âge ces "nouveaux inscrits" sont souvent déjà responsables de famille, avec un "conjoint" qui travaille dans 73% des cas et en moyenne "1.3" enfants à charge dont 1/3 sont déjà scolarisés. Autant de facteurs déterminant sur leur choix d'activité et d'installation. Choix difficile et quelquefois insatisfaisant puisqu'on remarquera qu'avant 40 ans, 12.7% des femmes et 3.8% des hommes cesseront leurs activités. II) Ou vont les nouveaux installés ? Au moment de l'installation les nouveaux médecins ont devant eux le choix du cadre et du mode de leurs activités pour les plus jeunes. L'inscription des autres plus âgés résultant soit d'une régularisation de situation, d'une décision de modification d'activité ou d'un retour à la vie professionnelle.

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L'analyse du tableau de l'ordre nous donne une vision globale de la répartition des professionnels résultant de ces choix.

Répartition des médecins en exercice selon le mode d'activité : tableau n°3

0

20000

40000

60000

80000

100000

nombre

libéral mixte salariéhosp

salarié méddivers

sansexercice

mode d'activité

Source CNOM

Sur les 198680 médecins inscrits en activité, 46% sont libéraux exclusifs, 36% sont salariés exclusifs et 10% ont une activité mixte Il faut noter que 7% ne déclarent pas d'activités. Ce chiffre correspondant d'une part aux déclarations mal faites et d'autre part aux situations instables ou précaires. La majorité de ces 7% à moins de 40 ans.

Répartition des libéraux : tableau n°4

0

10000

20000

30000

40000

50000

nombre

cabinetpersonnel

cabinet degroupe

etablisementprivé

laboratoired'analyse

site d'activité

Source CNOM

Parmi les libéraux 41% exercent en groupe. La majorité encore en cabinet personnel.

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Parmi les salariés non hospitaliers (30% des salariés exclusifs) 52% exercent en médecine de prévention (travail, PMI, santé scolaire….) Dans ce dernier mode d'activité trois quart des médecins sont des femmes. Répartition des médecins salariés : tableau n°5

05000

100001500020000250003000035000400004500050000

PMI

adm

inistr

ation

autre

s

ind p

harm

aceu

tique

PSPH

lieu d'activité des médecins salariés

no

mb

re

effectifs

Source CNOM On notera par ailleurs qu'en moyenne nationale 75% des nouveaux diplômés exercent dans leur région d'études. Ces résultats identifient quelques pistes de réflexions : - attractivité relative pour l'exercice libéral

- attractivité importante de la médecine salariée et à l'intérieur, de la médecine de prévention notamment pour les femmes.

- intérêt pour l'exercice en groupe - Proportion non négligeable de médecins jeunes en situation précaire ou instable en

attente de choix ou d'opportunité. - taux de fuite de la région d'étude important

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III) Quelles sont les aspirations des nouveaux diplômés ? A) Enquêtes : Ce qui ressort d'enquêtes réalisées auprès de résidents et jeunes médecins en Midi Pyrénées et région parisienne et d'une étude faite par l'URML de Bourgogne sur 1740 étudiants et jeunes médecins installés depuis cinq ans. Une majorité de résidents se disent attirés aujourd’hui par la médecine libérale et privilégie les facteurs extra professionnels pour choisir leur mode et futur lieu d’installation. Quatre étudiants sur cinq donc déclarent vouloir exercer leur activité libérale en groupe et plus de 50% des jeunes médecins se sont installés en groupe. Par ailleurs on remarquera que pour un quart d’entre eux la présence d’un environnement professionnel structuré avait été déterminante. S'ils retardent leur installation en faisant des remplacements, pour 70% d'entre eux, en Midi Pyrénées, ils recherchent aussi la formule de l'assistanat qui concilie à leurs yeux libéralisme et temps libre. Ils acceptent : -l'idée de travailler en milieu rural(40% des résidents Midi-Pyrénées) mais à condition de ne pas être isolés d'obtenir des aides financières, d'intégrer un groupe (80% d'entre eux) de ne pas avoir une amplitude d'activité trop lourde. Ils redoutent : - les difficultés accrues de remplacement

- le nombre de gardes à assurer - l'isolement

B) Extension sur l'ensemble du territoire Le jeune médecin du 21eme siècle lorsque l’on évoque son projet d’avenir met en avant comme premier critère de choix la vie privée, devant : les loisirs les relations avec les patients, le revenu, l’engagement professionnel la notoriété scientifique Rejoignant ainsi l'ensemble de la population des jeunes cadres qui font des choix équivalents. Ainsi la population des jeunes médecins s'inscrit bien dans la modification comportementale de la jeune société Française qui aujourd'hui arrive plus âgée dans le monde du travail avec une exigence de qualité de vie personnelle devançant les objectifs à moyen et long terme de progression de carrière. On peut sans crainte étendre cette analyse sur trois régions si différentes Bourgogne, Ile de France et Midi Pyrénées à l'ensemble du territoire. Les analyses d'intentions réalisées par les

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syndicats représentant les jeunes médecins (libéraux et hospitaliers) reprenant deux catégories de critères France entière: 1)La vie privée : L’activité professionnelle du conjoint, la scolarisation des enfants présente et à venir voire même l’environnement culturel, sportif, associatif (loisirs)sont des éléments majeurs de choix. 2) Le choix professionnel : -L'installation en cabinet de groupe. -l’opportunité d’installation, cession, succession, disponibilité de postes salariés. -un environnement professionnel favorable, (crainte de l'isolement) -une rémunération conséquente (salaires ou revenus ) -la proximité de services à plateaux techniques, la réputation des services et établissement -un système de garde peu contraignant sont encore des éléments complémentaires de choix. C) L’activité des jeunes praticiens: 1)Amplitude d'activité : Faisons disparaître une idée reçue qui voudrait qu'au nom du confort exigé pour une installation les jeunes praticiens soient moins "travailleurs que leurs aînés". Globalement aujourd’hui les jeunes médecins ont une activité professionnelle qui reste importante puisque 70% d’entre eux travaillent plus de 45 h par semaine et 40% plus de 55h.On remarquera que par contre la répartition de leur activité est fondamentalement différente puisque travaillant en moyenne 4 jours et demi par semaine mais travaillant plus longtemps (amplitude de onze heures quotidienne.une majorité d’entre eux réservant dimanche et samedi ou mercredi à leur vie privée.) Dans le cadre de cette organisation 48% des jeunes médecins estiment avoir une activité trop lourde notamment en milieu rural. Ce sentiment est majoré par les difficultés à se faire remplacer et les gardes à assurer. De même l’isolement du milieu rural est ressenti comme une gène importante. 2) Conditions de carrière : Comme l'ensemble de la population française les jeunes médecins souhaitent avoir une activité rémunératrice avec impact de consommation immédiat ? Ils préfèrent des certitudes à une incertitude de revenus, estimant donc que l'activité salariée garantie mieux des revenus stables avec un taux de contrainte moindre et des avantages meilleurs en matière d’organisation de travail. Ils s'investissent peu dans les prévisions à longs termes de progression de carrière (Cette affirmation statistique supportant bien entendu des exceptions aux deux extrêmes.) La retraite leur apparaît comme un horizon incertain et ils préfèrent consommer au temps présent. Ils aiment leur métier (85% referaient les mêmes études ) mais considèrent qu'il n'est qu'un des éléments de la réussite de leur vie.

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D) Conclusion : On le voit donc au terme de ce rapide regard sur les nouveaux médecins, le métier qu'ils exercent correspond bien à un choix d'engagement professionnel, mais les conditions da ns lesquelles il sera exercé ne se différencient plus des conditions générales d'activité professionnelle tant au niveau des critères de déroulement de carrière que dans la place que l'exercice de ce métier aura dans la vie personnelle du professionnel. Ainsi le médecin du 21 ème siècle aura rejoint les souhaits de l'ensemble de sa génération en tentant de réaliser à sa manière l'équilibre entre attraits d'un métier qu'il estime encore valorisant, qualité de vie personnelle qu'il privilégie et volonté d'assurer des revenus stables et pérennes plutôt qu'ambition de voir se dérouler une carrière dont les revenus seront élevés.

IV) Etat des lieux : A) Avant l'installation Avant toute chose pour bien comprendre les divers paramètres de notre sujet il est indispensable de connaître et comprendre l'incidence du déroulement des études médicales sur la démographie médicale et ensuite de nous livrer à une analyse aussi précise que possible de l'ensemble des médecins exerçant sur le territoire français. Les études médicales : a)Le numerus clausus: Il était fixé à 8588 étudiants en 1971. Il est progressivement descendu à 3700 au cours des années 90 pour remonter à 5100 pour l'année 2003. Pour rétablir une certaine objectivité il faut aujourd'hui clairement rappeler que 5100 étudiants entrant en PCEM2 ne donneront pas 5100 thèses 10 à 11 ans plus tard. En effet plusieurs paramètres vont venir modifier le nombre de diplômés et la durée d'obtention du diplôme: Le taux de redoublement année après année va allonger d'autant la durée des études. 6% en PCEM2 6% en DCEM1 9% en DCEM2 11% en DCEM3 22% en DCEM4 Le taux de fuite des études médicales est fixé au niveau national à 5% sur l'ensemble du cursus 1er et 2d cycles. A ces deux premières causes de retard à l'arrivée dans le troisième cycle viennent s'ajouter les problèmes liés au calendrier de fin d'études où l'étudiant à la fin de son cursus universitaire peut passer sa thèse. En théorie donc neuf ans après son entrée en pcem1 pour un diplômé en médecine générale.

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En fait, on s'aperçoit que seul 31.7% des étudiants passeront leur thèse dans le délai normal, 47.5% la passeront avec un an de retard, 7.9% avec deux ans de retard et 12.9% avec trois ans de retard. On comprend ainsi mieux que dans ces conditions l'âge moyen élevé d'inscription des nouveaux médecins correspond à la conséquence logique de l'accumulation des trois éléments sus mentionnés et qu'agir sur le numerus clausus ne peut donner ces pleins effets qu'au mieux 12 ans après toute décision. b)l'internat : Elément évident essentiel de régulation du nombre de médecins spécialistes mais aussi et de façon indissociable du nombre de médecins généralistes. Le nombre de poste offert a singulièrement diminué de façon globale depuis de nombreuses années. Il était fixé à 1843 internes en 2000. Ces 1843 postes représentent 40% des postes ouvert au numerus clausus. Ils sont répartis en Ø 1000 postes de spécialités médicales Ø 392 postes de spécialités chirurgicales Ø 176 postes de spécialités psychiatriques Ø 105 postes de spécialités biologiques Ø 170 postes de spécialités de médecine "collective" Il est indiscutable que toute action sur le numerus clausus ne peut être dissociée d'une action parallèle sur les postes d'internat dans le contexte actuel et à venir de l'internat et du déroulement des études médicales. c)Le taux de féminisation L'ensemble des études menées au niveau universitaire confirme que les femmes sont aujourd'hui majoritaires dans le cursus universitaire médical. Ces études conduisent à constater que sur les dix années à venir le taux de féminisation des nouveaux diplômés passera de : Ø médecine générale de 51% à 60% Ø spécialités médicales de 50% à 55% Ø spécialités chirurgicales de 26% à 32% Ø biologie de 54% à 55% Ø psychiatrie de 53% à 58% Ces résultats posent en terme d'organisation de la profession des questions au moins aussi importantes que la valeur absolue du nombre de médecins formés chaque année.

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d) On le voit la conjonction de ces trois taux amène à envisager sous plusieurs angles le problème du délai de mise à disposition, pour l'organisation des soins, des médecins nouvellement thèsés. Ceci compte tenu : Ø -de l'allongement non institutionnel du temps d'études et de passage du diplôme Ø -de la répartition à prévoir entre généralistes et spécialistes, l'augmentation du nombre de ces derniers entraînant automatiquement une diminution du nombre des médecins formés si le nombre global de postes au concours ou à l’examen classant n’est pas augmenté. Ø de la féminisation accélérée des études et des diplômes entraîne un changement profond de conception et perception du métier de médecin pour la population médicale. Elément moteur de l'évolution de l'exercice dans les décennies à venir. B) Les médecins installés 1) L’âge Axe caricatural et caricaturé du risque démographique médical tant au niveau de la distribution des soins que de la retraite des médecins. Cette réalité dépasse de très loin ces seuls domaines pour poser la problématique de la prise en charge de la population française tant au niveau des soins immédiat que de l'exécution des politiques de dépistage et de prévention à l'horizon des années 2020-2040. Il y a aujourd'hui dix fois plus de médecins en France qu'il y a un siècle soit 198680 médecins en activité dont la pyramide des âges révèle la fragilité démographique. L'accroissement de la population médicale à été de 3.8% dans les années 80 et 1.6% dans les années 90

Répartition par âge et sexe 1. Source CNOM

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

34 ans et- 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65 et+

âge

no

mb

re hommes

femmes

L'âge moyen des praticiens est de 46.5 ans toutes spécialités confondues.

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Le nombre de médecins de moins de 50 ans est inférieur à celui des médecins de plus de 50 ans. Dans cette tranche des moins de 50 ans il y autant de médecins dans la tranche des 40-44 ans que dans les deux tranches précédentes 34 ans et moins et 35-39 ans. On doit par ailleurs constater que les généralistes sont globalement plus jeunes que les spécialistes. On estime que l'âge moyen des médecins sera de 50 ans en 2011 et que la part des médecins de plus de 55 ans sera de 40% en 2013 contre 16% en 2001.ce vieillissement de la population médicale n'est pas sans poser un nouveau problème qui est de la disponibilité et de l'état de santé de cette population et donc de sa capacité à exercer en totalité sa mission. A ce sujet les analyses de la CARMF sur l'état de santé des médecins sont intéressantes car porteuses d'enseignement à l'aube de cette nouvelle distribution de la pyramide des âges. 1) L'état de santé : La CARMF dénombre 125659 cotisants au 1 er janvier 2003. a)Cotisants:

répartition des cotisants

50198

40266

17746 17449

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

génér. spéc.spécialités

no

mb

re hommes

femmes

source CARMF

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b) Indemnités journalières: bénéficiaires des indemnités journalières pour 2002 :

550

316

816

316251

567

0100200300400500600700800900

génér; spéc. total

spécialités

no

mb

re hommes

femmes

source CARMF c)Pathologies : Pathologies les plus fréquemment rencontrées

203

162

112

148

102 90

0

50

100

150

200

250

cancers psychiat traumato

affections

no

mb

re général.

spécial

Source CARMF

14

d)Invalidité Bénéficiaires de la pension d’invalidité

266

103

4425

0

50

100

150

200

250

300

psychiat. aff.cardio vasc.

affections

no

mb

re génér.

spécial.

Source CARMF e)Evolution : Evolution des médecins cotisants et du nombre de journées indemnisées depuis 2000

0,22% 0,52% 0,08%

3,78%

12,45%

6,35%

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

2000 2001 2002

année

po

urc

enta

ge

annéescotisantsIJ

Il convient de noter que ces tableaux concernent les médecins exerçant totalement ou partiellement en activité libérale. Il exclut donc les médecins salariés bénéficiant d’un autre régime de prise en charge.

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Par ailleurs il faut rappeler que les IJ sont délivrées à compter du 91 ème jour d’arrêt faisant ainsi disparaître les arrêts d’activité de plus courte durée. Néanmoins de l’ensemble de ces tableaux plusieurs faits se dégagent : -L’importance des affections de nature psychiatrique tant au niveau des bénéficiaires d’indemnités journalières que des mises en invalidité. -L’évolution des indemnités journalières qui ont augmenté de plus de 22% en trois ans pour une élévation de moins de 1%du nombre de cotisants ; Ces situations sont constatées dans le contexte d’une population médicale d’âge moyen de 46.5 ans avec ont le voit une évolution sur ces trois dernières années rapide par rapport à des affections (cancer, affections cardio-vasculaires, psychiatriques) que nous savons être plus fréquentes au fur et à mesure du vieillissement d’une population. Du fait de ce vieillissement de la population médicale (moyenne d’âge supérieure à 50 ans en 2012) ont ne peut qu’anticiper le retentissement des accidents pathologiques dans la population médicale et de son incidence sur la couverture médicale dans la population générale ce d’autant que comme nous l’avons vu bon nombre de communes ne possèdent qu’un seul médecin ayant aujourd’hui plus de 50 ans. Cette dimension devra inévitablement faire l’objet d’une évaluation globale tant au niveau libéral que salarié. De même qu’il conviendra de s’interroger sur les mises en invalidité contraignant les praticiens à n’avoir aucune activité. 3) la féminisation :

05

101520253035

34 a

ns et

-

35-3

940

-4445

-4950

-5455

-5960

-64

65 a

ns et

+

femmesgénéralistes %pop totalefemmesspécialistes %pop totale

source CNOM

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Les femmes représentent aujourd'hui 37% des médecins actifs, avec des taux quasi équivalents entre les omnipraticiens (35.8%) et les spécialistes (37%. Il faut remarquer que les femmes sont majoritaires chez les moins de 34 ans (31% chez les généralistes et 25% chez les spécialistes) et à parité chez les moins de 40 ans. Les femmes sont majoritaires dans huit spécialités médicales (anatomie pathologique, dermatologie, endocrinologie, génétique, gynécologie médicale, pédiatrie, médecine du travail et santé publique. Elles sont en revanche minoritaires dans les spécialités chirurgicales. Notons que les femmes aujourd'hui contrairement aux années 1980 ont tendance à se tourner vers la médecine générale. Les projections faites pour l'année 2020 montrent que pour l'activité libérale les femmes devraient représenter 45% de la population médicale. Enfin il faut prendre en compte un élément important qui est que l'activité moyenne féminine est égale à 70% de celles de leurs homologues masculins ceci parce que les femmes travaillent pour 25% d'entres elles à temps partiel soit 28 h en moyenne hebdomadaire et que lorsqu'elles travaillent à temps plein elles le font avec une moyenne de dix heures de moins que pour les hommes. 4) cadre et mode d'activité: Il y a en France 198680 médecins en activité et 33850 médecins en retraite. Sur l'ensemble des médecins en activité: -52% sont des omnipraticiens dont 56% exercent en libéral exclusif, 7% en exercice mixte et 26% en salariés purs, le solde étant constitué de médecins n'ayant pas déclaré d'activité. Parmi les omnipraticiens il faut remarquer que 22% sont des praticiens à exercice particulier. -s'agissant des spécialistes 35% exercent en activité libérale exclusive, 14% ont une activité mixte, et 47% exercent en activité salariée seule. Le solde étant constitué de spécialistes n'ayant pas déclaré d'activité. Ces chiffres confirment l'exercice majoritaire de la médecine générale en libéral et celui de la médecine de spécialité en salarié. Lorsqu'ils exercent en libéral, 41% des praticiens le font en cabinet de groupe, mais il faut remarquer que seuls 27% des omnipraticiens exercent en groupe. Au niveau des spécialités 25% des spécialistes exercent en hospitalier dont 91% en hôpital public. Pour les 11% de praticiens exerçant en activités salariées autre qu'hospitalière, la moitié le font dans les activités de prévention étant en majorité des femmes. Enfin sur l'ensemble des praticiens inscrits en activités soit 198600, 184280 déclarent avoir une activité régulière et 14600 sont soit sans activité soit en activité intermittente soit près de 7% de la population totale active. lorsque l'on sort de cette analyse par mode d'activité on s'aperçoit que : Ø A activité égale les femmes ont une activité globale de 1/3 inférieure aux hommes.

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Ø Tout mode d'activité confondu le temps moyen de travail est de 56 heures par semaine dans le cadre d'un temps complet et 28 h pour un temps partiel ( 25% des femmes travaillent à temps partiel)

Ø les projections d'activités moyennes montrent que le temps moyen de travail perdra 2 heures en 2020 et que l'activité à temps partiel représentera plus de 30 % des praticiens.

5)Géographie de l'implantation: La comparaison entre la France médicale du début du 20 ème siècle (concours médical 1901)et du début du 21 ème siècle ne montre pas de différence d'implantation fondamentale. Il existe toujours deux France de densité médicale, le sud de la Loire et la région Ile de France majoritairement mieux dotée que le Nord de la loire. Cette réalité est surtout vraie pour la répartition des spécialistes, celle des omnipraticiens étant plus homogène. -On retrouve 56% de la population médicale française installée sur sept régions françaises représentant un peu moins de 50% de la population. Ces régions étant L'Ile de France, le Nord -Pas de Calais, PACA, Rhône-alpes, Aquitaine, Midi Pyrénées, languedoc-Roussillon. -La densité médicale moyenne française est de l'ordre de 338 pour 100000 habitants. PACA, IDF, Languedoc Roussillon sont supérieur à 380 (429 en IDF) soit 22% de plus que la moyenne alors que dans le Nord -Pas de Calais on est à –16%. Ces différences sont moins fortes si l'on ne regarde que celle des omnipraticiens. -Il faut également relativiser ces données en infra régional, car on peut à ce niveau observer également de très fortes disparités, par exemple en IDF on passe d'une densité de 718 à PARIS à une densité de 214 en Seine et Marne. -La progression de la densité globale depuis 1985 dans les régions à faible taux de densité à été de 30 à 40% pour une augmentation de 20% dans les régions à fort taux. -Par ailleurs il faut globalement constater que l'offre de soins est principalement concentrée dans les zones urbaines qui poursuivent leur développement. Les zones péries urbaines plus défavorisées sont sous médicalisées souvent par départ des professionnels y exerçant. Enfin les zones rurales, désertifiées, isolées et à conditions économiques souvent difficiles sont les plus touchées par le vieillissement et/ou l'absence de médecins . On constate que la densité en généralistes et spécialistes dans une région est directement liée aux postes proposés à l'internat dans cette région, mais également au rapport existant entre le nombre de postes d'interne de spécialités et de résident en médecine générale, le problème restant le même dans le cadre de l'examen classant de fin d'étude. En effet plus on augmente le nombre d'interne de spécialités et plus on diminue le nombre de généralistes formés si cette modification ne s'appuie pas sur une augmentation globale du nombre de postes dans la région.

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De même il existe un solde migratoire dans chaque région dès lors que l'examen est national entre le nombre d'internes de spécialité (et plus tard sur l'ensemble des internes formés, la médecine générale devenant dans un examen classant une spécialité ouverte au choix) formés dans une région et le nombre de spécialistes restant dans la région une fois leur diplôme obtenu. Ce solde voit ainsi se créer de nouvelles disparités tenant à l'attractivité de la région en matière de possibilités de carrière, d'environnement professionnel et familial. Ainsi alors que le solde migratoire moyen en France est de 75% on voit qu'il est de 60% dans le Limousin contre 84% dans la région PACA. Cette situation complexe amène à constater que dans notre pays seules 8000 communes sur 36000 bénéficient de la présence d'un médecin au moins en leur sein, laissant ainsi des communes allant de 2 à 3000 habitants sans praticiens en 2003.On constatera également que sur ces 8000 communes, 10% soit 800 d’entre elles, ont un seul médecin généraliste de plus de 50 ans. Avant d'aller plus avant dans notre exposé il faut illustrer nos propos à partir de l'exemple de deux départements dont nous voulons remercier ici les conseils départementaux, le Nord et le Tarn, illustrant chacun avec leurs spécificités les problématiques que nous venons de développer. 6) Le NORD Département frontalier à tradition industrielle et agricole bien installée mais aussi à fort potentiel de développement dans les technologies nouvelles et le tertiaire possède une population jeune mais aussi un taux de population âgée élevé. Sa population globale s'élevant à 4 000000 d'habitants. Département universitaire le Nord est aujourd'hui un département qui dispose de 11334 médecins inscrits à son tableau, les projections donnant des chiffres de 11985 en 2010 et 10820 en 2020 soit une baisse de 9.7%. Cette baisse n'est pas proportionnelle dans toutes les spécialités. On passe en effet de –1.1% en biologie à –59% en gynécologie médicale en passant par – 30.4% en ophtalmologie, -25.6% en ORL, -13% en pédiatrie et – 16% en anesthésie. Aujourd'hui la densité moyenne du département est de 280 malgré un taux de croissance de la population médicale de 37% de 1985 à 2000 (25% en France). Le Nord compte 65% de généralistes et 35% de spécialistes. L'age moyen de sa population médicale est de 40 ans avec 22.4% de femmes. 43.5% des médecins exercent en libéral exclusif 31.3% " " " " salarié exclusif 15.2% ont une activité mixte. La région offre 130 postes d'internes au concours 2000 pour 281 postes ouverts au numerus clausus, 30% des internes nommés sont originaires de la région. Le taux de fuite des spécialistes après réussite au diplôme est de 45% On notera enfin que le taux de vacance de poste de PH est important puisque estimé à 26.5% des postes de psychiatrie, 21.3 % des postes de radiologie et 20.3% des postes d'anesthésie.

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L'ensemble de ces constatations a conduit les acteurs institutionnels régionaux, dont les conseils du Nord et du Pas de Calais à mettre en place un Plan Régional d'Action pour le Développement des Ressources Médicales dans le Nord Pas de Calais ayant pour but de développer sur tout le territoire régional, l'attractivité professionnelle des médecins spécialistes depuis la formation jusqu'à l'installation et le déroulement de carrière. 7) LE TARN Département peuplé de 345000 habitants, de tradition rurale. Population active de 86% avec un taux de natalité de 10.3%, de mortalité de 11.1%. Un taux de chômage de 10% et de croissance de 0.2 %. Les principaux secteurs d'activité représentés par le tertiaire (70.8%), l'industrie (21.8%). L'agriculture ne représentant que 4.5%. Trois bassins de vie : Au Nord, Sud et Ouest zone de plaines regroupant la population. Est zone de montagne. La capitale régionale Toulouse est à 75 kms du chef lieu du département Albi. Des huit départements constituant la région le Tarn est le second en densité médicale après la haute Garonne comptant 1317 inscrits dont 906 hommes (68.8%) et 411 femmes (31.2%). source CDOM 59

Repartition des inscrits en 2002

0

200

400

Histogramme 1 357 203 25 327 175 21 11 205 15

G libx G sal G rpct Spé lib Spé sal psyc Spé rpt retraités sans

pour 2003, 2008, 2013 les projections concernant les libéraux donnent :

20

Source CDOM 59

0

200

400

2002

2003

2008

20132002 357 159 147 21

2003 385 185 121 26

2008 359 177 112 23

2013 304 156 95 20

GénSpe med

Spe chir

Psyc

On note qu'une étude prévisionnelle faite par l'URCAM pour 2003 avait donné des chiffres qui se sont avérés différents de ceux constatés par le CDOM au 15 février 2003 : soit pour les généralistes libéraux une baisse de 7.84% pour les spécialistes médicaux une baisse de 16% pour les psychiatres une baisse de 23% pour les spécialistes chirurgicaux une hausse de 17% traduisant ainsi l'accélération de la réalité de la désertification rurale Ainsi pour 100000 habitants la densité des médecins libéraux sera en 2008: Source CDOM 59

21

0

50

100

150

France

Midi Pyrennées

Tarn

France 101 91,6 33,8 10,2

Midi Pyrennées 99 92 28 9

Tarn 91 68 29 6

Gén Spé méd Spe chir Psy

On constatera donc que l’ensemble des praticiens exerçant en secteur libéral dans le Tarn sera de loin inférieur à la densité moyenne française et à la densité moyenne régionale. (travail de l’URCAM Midi-Pyrénées et du CDOM Tarn) V) L'Europe: A) Le flux des professionnels de santé à travers l'Europe reste faible. 1) Europe d'aujourd'hui Il existe un certain nombre de faits en matière de migration intra communautaire de médecins. Ceux ci sont de trois ordres. * D'une part les conditions d'exercice dans le pays d'origine, tenant à la fois aux conditions d'installation, au nombre de médecins formés et au nombre de postes offert, qui aboutissent pour certains d'entre eux à une surpopulation médicale à exercice précaire Exemple de la Grèce, de l'Italie, de l'Espagne. *D'autre part les conditions d'exercice offertes par le pays vers lequel la migration va s'effectuer, la complexité du système de santé de ce pays, les capacités d'accueil et les conditions d'insertion et d'intégration dans la société. *La volonté d'un état de privilégier la formation de médecins issus de sa propre population. Formation qui a un coût certain (pour la France entre 100000 et 150000 euros sur l'ensemble du cursus universitaire par étudiant formé). A cet effet Ø on ne peut que s'interroger sur l'attitude nationale qui a consisté à être sourd

aux demandes d'augmentations du numérus clausus, pénalisant ainsi les jeunes bacheliers français en leur interdisant l'accès aux études médicales et para-

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médicales ,pour ensuite déclarer que l'on réglera le problème de la démographie par "l'importation de médecins ou d'infirmières d'Europe du sud ".

Ø -on ne peut que s'élever contre l'emploi dans des conditions trop longtemps

dégradantes de médecins à diplômes étrangers pour "remplir les postes hospitaliers, se dédouanant des aspects moraux par une régularisation systématique dans des conditions qui restent encore aujourd'hui contestables sur le plan des conséquences individuelles pour ces confrères.

2) l'Europe de demain -Une donnée nouvelle intervient puisqu'en 2004 l'Europe va s'ouvrir à 10 nouveaux pays, parmi lesquels un certain nombre de pays de l'ancienne Europe de l'Est, francophones. Malgré-ce les flux en provenance de ces pays vers le nôtre apparaissent très faible pour les observateurs(2% des médecins étrangers exerçant en France. En effet une bonne part de ce flux est et sera absorbé par l'Allemagne et l'Autriche. la Grande Bretagne étant également une destination attendue, et ce du au fait que des flux migratoires existent déjà vers ces pays (25% des professionnels de santé sont d'origine étrangère en Angleterre) -Il faut par contre tenir compte d'une forte probabilité de migration intra communautaire de pays à forte densité médicale et forte contraintes d'installations comme l'Espagne ou l'Italie vers notre pays, accélérée par les incitations gouvernementales, comme nous l'avons vu précédemment. Il faut néanmoins noter que ces installations aujourd'hui se produisent principalement dans le mode de l'exercice salarié (hôpitaux et centre de santé) 3) Répartition des médecins européens exerçant en France Aujourd’hui les médecins les plus représentés dans notre pays sont les médecins belges(16%), puis allemands(11% en diminution) et italiens (8%).Ils exercent majoritairement dans une spécialité (54.4%) et à l’hôpital. Cette répartition s’explique par « l’existence d’un appel d’air pour des postes relativement difficiles à pourvoir en milieu hospitalier » ( CREDES) Leur répartition sur le territoire privilégie les zones frontalières Ardennes (74/1000), Bas Rhin (35/1000), on note une présence forte également en Haute Marne (31/1000) à Paris(24/1000) et en Val de marne (21/1000). A cette situation il est nécessaire de rajouter les implantations qui s’accélèrent dans le sud (Tarn) en provenance d’Espagne. Pour conclure cette partie on peut dire que les migrations intra communautaires spontanées vers la France en Europe à venir n'apporterons pas le nombre de médecins que certains " attendent ou redoutent ." La commission Berland en donne la raison suivante: « En fait les conditions de l'exercice en France apparaissent globalement peu attractives pour favoriser une forte migration intra communautaire ».

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B) Les diplômes : Le principe de base est que le diplôme de docteur en médecine originaire de n’importe quel pays de la communauté européenne est reconnu dans l'ensemble de celle ci à condition que leur formation soit conforme aux exigences européennes(directive 96-16 modifiée) Les modes de formations restent homogènes mais le mode d'entrée dans les études est lui très variable suivant les pays. Le principe du numerus clausus est largement répandu et est régulé soit au niveau national soit au niveau régional. La majorité des pays incluent dans leurs études médicales une plate forme commune de compétence avant l'orientation en spécialités. Il faut là aussi tenir compte des accords spécifiques de réciprocité liant certains pays de la Communauté Européenne et des pays d'Afrique ou Amérique du Sud par exemple et qui permettent dans certaines conditions aux praticiens originaires de ces pays de bénéficier d'un plein droit d'exercice dans la communauté. C) la démographie européenne On peut classer les pays en trois groupes: -Les états à densité faible, inférieure à 250 pour 100000 habitants (Grande Bretagne par exemple avec une densité à 180) -Les états à forte densité, supérieure à 380 (par exemple l'Espagne 420,la Belgique 400, l'Italie 590) Les états à densité médiane dont la France (par exemple l'Allemagne 350, l'Autriche 310) répartition des densités tableau n°6

0

200

400

600

densités

Grè

ce

Esp

agn

e

Bel

giq

ue

Alle

mag

ne

Su

isse

Fra

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bo

urg

Irla

nd

e

Can

ada

GB

Ital

ie

densité

pays

densité

Source CREDES d) Les mécanismes de régulation européens Sans vouloir en faire une liste exhaustive on peut rappeler qu'un certain nombre de pays européens on mis en place des mesures Allemagne:

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Un seuil de saturation est défini par spécialité et par Land. Si la zone est saturée, l'autorisation d'installation n'est pas délivrée. Angleterre : Les installations en médecine sont contrôlées par le M.P.C ( médical practice comittee) à partir du nombre de patients enregistrés auprès de chaque médecin généraliste. Il refuse l'installation de médecins dans les zones sur-dotées. VI) Evaluation des besoins A) Rappel de données statistiques a) Population Pour tenter de réaliser une évaluation des besoins à l'horizon des années 2020 -2040 il est nécessaire de poser les bases de celle ci à partir des données statistiques et démographiques générale à notre disposition. La population française aujourd'hui aux alentours de 58.9 millions d'habitants connaît une progression démographique de l'ordre de 0.5% par an ce qui place la France dans le peloton de tête des pays européens. Cette évolution amène à considérer que la France comptera 64.5 millions d'habitants en 2040, période à partir de laquelle elle commencera à diminuer car les décès seront plus nombreux que les naissances dès 2036. Cette forte augmentation est due à plusieurs facteurs : Ø un taux de natalité parmi les plus élevé d'Europe : (+4.7% en 2000) Ø un taux de fécondité de 1.89 enfants par femme ce qui reste inférieur au taux de

remplacement de la population. Ø un taux de nuptialité qui augmente de 6.6% par an Ø une espérance de vie qui est passée pour les hommes de 70.2 an en 1980 à 75.2 ans en

2000 et pour les femmes de 78.4 ans en 1980 à 82.7 ans en 2000. On peut ainsi, par projection, dire que la génération née en 1993 a une espérance de vie à la naissance de 90.4 ans. Cette élévation de l'espérance de vie est directement dépendante du progrès médical et des améliorations de l'environnement de vie de la population. Elle conduit à une autre constatation qui est que cette population sera globalement plus âgée. En effet la part de la population des plus de 60 ans sera de 33.5% en 2040 contre 20.6% en 2000.La population des 20/59 ans commencera à diminuer en 2007 et celle des 20/64ans en 2012. Il faut également voir que dans la population très âgée on passera de 1,2 millions de personnes de plus de 85 ans aujourd’hui à 2,1 millions en 2030 soit 74% d’augmentation. La part des personnes de plus de 60 ans se répartira de façon hétérogène sur l’ensemble du territoire. En effet elle sera multipliée par deux en Ile de France, Isère, Haute Savoie et Nord ou elle atteindra 20% de la population soit le taux national actuel alors qu’elle atteindra 40% et plus dans des départements tels la Creuse, la Corrèze, le Lot, le Gers, L’Aveyron, la Nièvre ou l’Indre. Cette situation conduit à une estimation d’évolution de la dépendance : -pour la dépendance forte à une fourchette entre 500000 et 700000 personnes.

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-pour la dépendance large à une fourchette entre 1000000 et 1500000 personnes. Et à une estimation d’élévation de la consommation de soins en constante progression compte tenu des chiffres de consommation déjà connue par tranches d’âge.

Dépenses annuelles moyennes en euros remboursées en fonction de l'âge (1995)

450 620 8701320 1570

650 780 9701760

3060

1100 14001840

3080

4630

Moy Gale 50-59 60-69 70-79 80 et +

ambulatoire hospitalier total

Source CNAMTS

Consomation de soins en Euros en 2001 par tranche d'âge

9001607

3071

5328

01000

20003000400050006000

-25 ans 25-59 ans 60-74 ans 75 ans et +

Source CNAM b) Implantation A ce niveau deux données essentielles sont à connaître : -Le phénomène de contre-urbanisation qui voyait le développement des zones périphériques aux zones urbaines est désormais terminé. Pour l'avenir on assistera à l'étalement des villes avec mécanisme de concentration de la population dans les villes, notamment dans les zones périphériques avec deux scénarios possibles s’opposent: -Un scénario californien avec effondrement des centres urbains dédiés aux activités productives et extension de communautés résidentielles à forte ségrégation sociale, organisées en réseaux. -Un scénario rhénan avec bonnes résistances des villes de taille moyenne et des quartiers. Les villes deviennent alors le réseau, chacune se spécialisant dans une fonction ou un métier. La bascule vers ou l’autre des types se fera par le rôle des services collectifs, ainsi si les services collectifs centripètes restent de bonne qualité le modèle rhénan sera favorisé » (rapport POLTON) -Par ailleurs le mécanisme de vieillissement des campagnes se poursuivra avec morcellement de l'habitat et appauvrissement des villages et petites communes au profit des chefs lieux.

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c) Activités La poursuite du développement de la population exerçant en secteur tertiaire se poursuivra avec stabilisation des effectifs de la population ouvrière. La croissance de la richesse sera de 1% par an par tête. La richesse créée par emploi continuera de s’accroître de 1.5% par an. A cela s’ajoutent les inégalités de revenu d’activités qui peuvent potentiellement continuer d’augmenter. Ainsi cette situation complexe agira directement sur la consommation de soins par le biais de la demande, par deux mécanismes : Ø -l’enrichissement relatif des populations aisées renforce l’augmentation de la demande des

soins. Ø -les inégalités des revenus qui sont un facteur explicatif de l’inégalité des états de santé

d) Taux de mortalité et morbidité La place des pathologies cancéreuses et secondaires à des conduites addictives poursuivra sa progression pour représenter les deux principales causes de surmortalité dans l'horizon des années 2010-2030. Il faut à ce sujet rappeler les disparités régionales puisque si l'on prend un indice 100 de mortalité pour la population française on retrouve un indice 90 en Midi Pyrénées et 129 dans le Nord pour les hommes et un indice 92 en île de France et 118 dans le Nord pour les femmes. Ainsi donc l'ensemble de ces éléments dessine de façon très nette le contour des besoins en matières d'organisation de la politique de santé publique dans les 40 années à venir. On peut ici en reprendre quelques-uns : Ø -Forte natalité Ø -Vieillissement de la population Ø -Augmentation de la population Ø -Amplification de la prévalence des pathologies addictives Ø -Persistance des disparités régionales tant au niveau démographique qu'en matière

de morbidité. Ø -Majoration probable des inégalités de revenus

C) Priorités de santé publique 1)d'origine démographique: Les mécanismes démographiques précédemment développés mettent en évidence les données inévitables qui conduiront les priorités de santé publique de cette période 2010-2040.

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*La natalité car l'amélioration des conditions de prise en charge de la grossesse et de la naissance doivent permettre de mettre la France en situation de mortinatalité minimale, permettant ainsi a un maximum de grossesses d'être conduites à leur terme, dans des conditions satisfaisantes avec accentuation des dépistages précoces des pathologies *Les femmes car l'amélioration de leurs conditions de santé et la réduction des facteurs de risques spécifiques est une condition nécessaire au maintien d'un taux de nuptialité, de natalité fort. *Les populations actives et vieillissantes car la prévention des facteurs de risques et la réduction des risques pathologiques (professionnels par exemple est un facteur indispensable à une réduction du poids de la pathologie dans le grand âge, de la consommation médicale et socio- médicale). *Les personnes âgées car leur nombre grandissant est l'élément essentiel qui détermine du risque de carence de l'environnement médical. Cette population représentant également avec les personnes handicapées l'élément majeur de la dépendance et de sa prise en charge. * Les enfants puisque à fort taux de natalité correspond une population de moins de 15 ans importante dont l'éducation à la santé et la prise en charge sera essentielle, voir les mesures prises en faveur de la médecine « scolaire » 2)de politique de santé : Un certain nombre d'objectifs sont d'ors et déjà actés par les pouvoirs publics : -la prévention des cancers -la prévention des pathologies professionnelles ( accidents et maladies) -la prévention des handicaps -la prévention et la prise en charge des conduites addictives -la prévention des pathologies liées à la dépendance -la prévention et la prise en charge des pathologies d'involution notamment cérébrale -la diminution des morts violentes On sait qu’aujourd’hui les trois causes majeures de mortalité précoce sont les maladies cardio-vasculaires (170000/an), les cancers (150000/an) les morts violentes(43000/an). Nous retrouvons là deux des priorités exprimées par le Président de la République en matière de santé. 3)des orientations organisationnelles du système de soins : -maintien au domicile des personnes âgées -prise en charge de la dépendance -alternatives à l'hospitalisation -accompagnement des pathologies lourdes -réduction des durées de séjours (chirurgie, obstétrique…) -développement de la politique des réseaux… 4)des risques pathogènes à venir : -pathologies émergentes (SIDA, Prions, Hépatites ,SRAS etc.…)

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-pathologies environnementales ( allergiques, respiratoires, digestives, manipulation génétique….) -pathologies professionnelles (nouvelles technologies.) -pathologies de la sphère psychologique 5)de la définition du rôle du praticien : -rôle médico-social et participation à l'action des acteurs institutionnels -rôle auxiliaire de justice -rôle d'auxiliaire de police -rôle lié à la capacité du médecin de contre-indiquer ou d'autoriser par certificat 6) de données et connaissances nouvelles : 1)apparition de nouvelles spécialités et de nouvelles technologies, trois grands domaines sont porteurs d’évolution : -médecine génétique (diagnostic précoce et nouvelles voies thérapeutiques) -innovations techniques (imagerie, chirurgie assistée, biologie, médicament, suppléance fonctionnelle.) -nouvelles technologies de l’information et de la communication qui vont constituer dans les vingt ans, un levier majeur de transformation du système, du fait -appropriation par les soignants entraînant une pratique plus collective - utilisation croissante par les usagers. "A coté desquelles il faut également ajouter des « innovations organisationnelles tels les réseaux, l’évaluation, l’organisation de la prévention. »(rapport Polton) 7)problèmes liés aux modifications des systèmes de distribution des soins basée sur Ø une analyse régionale des facteurs déjà cités

Ø une adaptation régionale avec transfert de compétence à tous les niveaux sur la Région.

Ø une décision régionale multi-partenariale.

On le voit donc la définition des besoins en médecins dépend d'un ensemble de facteurs liés à des éléments extérieurs aux médecins mais aussi dépendant de décisions déjà prises ou à prendre en matière de politique de santé. Malgré ce on constate à ce stade que la dimension considérable de l'augmentation des besoins et la problématique démographique spécifique aux professions médicales et actuellement principalement aux médecins rend inévitable l'apparition d'un risque majeur pour la population. C)Une modélisation est-elle possible? Il apparaît difficile de modéliser la réponse à apporter à cette problématique dont on voit aisément qu'elle est multiforme. Il est évident que l'on ne peut raisonner sur une modélisation permettant de déterminer du nombre global de médecins nécessaires en France pour les périodes 2000-2020 et 2020-2040 et qu'il faut aujourd'hui s'attacher à définir une réponse aux besoins en matière de spécialités.

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Cette possibilité se heurte d'emblée aux problèmes liés à la médecine générale car s'il est aisé de définir avec exactitude le nombre exact de généralistes en activité, il est aujourd'hui impossible d'établir avec la même exactitude le nombre de médecins exerçant la médecine générale. En effet la multiplication des diplômes universitaires non qualifiant au regard de la réglementation actuelle, amène un certain nombre de praticiens à n'exercer que dans un cadre particulier de la médecine générale et tous ne sont pas regroupés dans le vocable médecin généraliste à exercice particulier. Il ap paraît donc absolument nécessaire de clarifier le règlement de qualification et son adaptation à l'exercice . Ce problème posé, il reste néanmoins pour certains experts, possible de modéliser. A cet effet, on peut ce servir de la modélisation ci dessous Modèle schématisé pour déterminer les besoins en médecins dans une spécialité techniques disponibles temps de travail stratégies référentiels de pratique de prévention Problèmes ____________ besoins ___________ Nombre de santé _____________ » en soins ___________ » de médecins nécessaires " demande" organisation et modèles de consommation répartition des tâches Source CREDES Ont voit très vite que les déterminants à la proposition d'un nombre de médecins optimal dans une spécialité dépendent bien des facteurs que nous avons déjà détaillé, dans une relation linéaire entre besoins de santé, besoins en soins et nombres de praticiens. Des co-facteurs déterminant tel que les référentiels, les techniques et la demande en soins, mais aussi les stratégies de prévention et des éléments nouveaux mais dont nous reparlerons que sont le temps de travail et l'organisation et la répartition des taches. On peut ainsi suivant le CREDES dire que: « La prévalence ou l'incidence des problèmes de santé impliquant des besoins de soins et de réparation est aussi fonction des stratégies de santé publiques et de prévention mise en amont. La prévalence des problèmes de santé aux besoins de soins suppose l'explicitation des techniques disponibles(qui peuvent évoluer et des normes de pratiques. Il faut également prendre en compte des éléments relatifs au comportement des consommateurs.

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Enfin le passage des besoins de soins aux effectifs médicaux fait intervenir le potentiel individuel d'activités(temps de travail) et la répartition des taches entre les professionnels. Il faut par ailleurs prendre en compte les apports extérieurs(médecins étrangers) et les risques de sorties anticipées du corps médical ». VII) Liberté d'installation, liberté d'exercice : Rappelons-nous les problèmes posés et détaillés jusque maintenant. *La démographie médicale est en baisse avec une diminution de la densité médicale prévisible en 2012 de 338 pour 100000 habitants à 305 pour 100000 Baisse asymétrique puisque touchant surtout les spécialistes jusqu'en 2012. *Le vieillissement de la population médicale. En effet en 2011 l'âge moyen de la population médicale sera de 50 ans *La féminisation de la population médicale puisqu'en 2020, 45% des médecins en exercice seront des femmes avec une majorité de femmes dans les générations jeunes. *La répartition des médecins sur le territoire est totalement inégale tant au niveau régional 7 régions rassemblent 56% du corps médical français pour 48% de la population, qu 'au niveau infra régional puisqu'il existe des disparités très nettes et s'accentuant entre les secteurs urbains fortement médicalisés, les secteurs péris urbains en nette diminution de pénétration médicale (banlieue) et les secteurs ruraux en voie de désertification. *La répartition des médecins entre généralistes et spécialistes, entre libéraux et salariés et, au sein des spécialités, la précarisation d'un certain nombre de spécialités désormais déficitaires en matières de choix : chirurgie, anesthésie, gynécologie obstétrique, pédiatrie, etc. ) Quels sont les outils à la disposition des pouvoirs publics? Ø le numerus clausus Ø l'internat Ø les contraintes à l'installation Ø le conventionnement Ø les gains de productivité

Sur ces cinq items, -Deux sont des items classiques dont il convient très vite de voir les limites car leur efficacité reste discutable à long terme. -Deux sont de l'ordre incitatif ou limitatif et sont plus nouveaux dans leur développement -Le cinquième est probablement le plus inattendu et pourtant vraisemblablement mis en place dans l'esprit d'un certain nombre depuis longtemps et de façon insidieuse avec la complicité implicite de tous les acteurs. 1)Le numerus clausus. "Il est en effet aujourd'hui admis pour les pouvoirs publics que la France dispose de plus de médecins qu'elle n'en a jamais eus et qu'elle n'aura jamais plus." Présenté comme la solution de tous les maux démographiques le numerus clausus apparaît comme un outil bien difficile à fiabiliser pour être utilisable facilement.

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En effet si l’on considère que le corps médical est composé de 35 promotions annuelles de diplômés, on se rend aisément compte que les modifications du numérus clausus n’auront d’effet que lorsqu’elles auront affecté 6 promotions successives. C’est donc une vingtaine d’années qu’il faudra attendre pour obtenir un effet net du changement de numérus clausus sur la démographie médicale Le manque de clairvoyance et/ou la volonté non exprimée des acteurs politiques : « …les difficultés démographiques qui sont devant nous étaient inscrites dans des données connues de tous depuis plusieurs années ; cependant , les décisions qui auraient du être prises ne l’ont pas été, il y a donc un déficit de pilotage…. » J.F. Matteï pour « officiel santé « . Ainsi malgré les avertissements lancés par différents acteurs, aux premiers rangs desquels il faut mettre l'Ordre des Médecins, les variations de numerus clausus n'auront pour effet correctif que de tenter de rajeunir le corps médical et au mieux de maintenir l'effectif médical à 80% en 2020 de celui de 2000, soit 305 médecins pour 100000 habitants. Divers scénarios sont possibles : -Stagnation du numerus clausus aux alentours de 5100 médecins ; La réponse démographique est sans appel puisque la France perd en 2030 40% de ces effectifs et l'âge moyen passe au-dessus des 50 ans. La densité médicale passant de 338 à 220 pour 100000 habitants. -Relèvement du numerus clausus à 7000 dans ce cas de figure la démographie médicale chute à 271 pour 100000 en 2030 et ensuite remonte à 305 en 2040 -Doublement du numerus clausus jusqu'en 2010 et ensuite diminution progressive 6000 en 2020 et 4750 en 2030 qui permet le maintien à la densité de 2012 (305/100000) On le voit donc la « malheureuse affirmation de certains responsables de l'assurance maladie ": il y a aujourd'hui 20000 médecins de trop en France" trouve son inéluctable confirmation car quelles que soient les mesures adoptées la densité médicale française sera au mieux de 305 médecins pour 100000 en 2012 au lieu de 338 en 2000. Il faut à ces diverses hypothèses ajouter qu'augmenter le numerus clausus et le diminuer ne peut se faire que progressivement. En effet les établissements universitaires doivent retrouver une configuration en moyen humain, matériel et budgétaire compatible avec cette augmentation. On aura vu la réaction du ministère du budget qui a ramené l'augmentation souhaitée de 5450 à 5100 en 2003. La commission BERLAND a pour sa part préconisé des plans pluriannuels pour valider les augmentations qui ne pourraient être supérieures à 750 par an jusqu'en 2007,pour pouvoir être adaptées aux contraintes universitaires. On le constatera donc l'augmentation du numérus clausus est un élément indispensable d'action pour maintenir une densité médicale moyenne "acceptable pour les pouvoirs publics" mais ne peut à elle seule garantir la réponse à la gestion de la couverture de la population Française en matière de soins. 2)L'internat, les passerelles : a) l'internat: Nous l'avons vu le solde migratoire régional dépend directement du concours de l'internat qui en favorisant le déracinement d'étudiant de leurs régions de formation facilite les migrations post internat, par retour à la région d’origine pré-internat ou autre région si elles s’avèrent être plus « favorable » que la région d’internat. Ce d’autant que le nombre de postes offerts dans une région dépendant de la densité en spécialistes de la région, plus celle ci est faible et plus le nombre de postes est élevé.

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Cette élévation entraîne par ricochet une augmentation du nombre d’internes formés dans une région, originaires d’autres régions, donc une élévation du nombre de migration de spécialistes post internat. Par ailleurs l'internat est la seule voie qualifiante aujourd'hui pour les spécialités et demain pour l'ensemble des médecins, puisque à ce jour il n’existe plus de passerelles entre les spécialités. Il est aisément remarquable que les résultats au concours de l'internat et la mobilité à l'installation rendent caduque le rôle du numerus clausus régional et le nombre de postes d'internes pour maintenir le nombre de médecins dans une région. Dans ces conditions l'examen classant national pour tous ne fera qu'aggraver la situation car il intéressera non seulement les spécialistes mais aussi les généralistes. Ainsi donc si l'on veut faire du numerus clausus régional déjà existant et du nombre de poste d'interne deux éléments clefs du maintien des jeunes médecins dans leur lieu de formation, il convient d'affirmer que les solutions passent : Ø soit par un concours de l'internat régional ouvert aux étudiants avec nombre de

postes dédiés aux candidats régionaux fixés correspondant aux critères régionaux de démographie,

Ø soit par un examen classant national avec fixation d’une répartition régionale des

postes de DES. Dans l'absolu et en étant provocateur, pour aller à l'extrême les étudiants d'une région devraient obligatoirement passer le concours dans leur région de formation ou être classer dans cette région, ce qui il faut l’avouer apparaît contradictoire avec les libertés fondamentales du citoyen. Ces conditions permettraient de limiter les soldes migratoires si défavorables à certaines régions. On le voit de telles mesures coercitives auront bien du mal à emporter l'enthousiasme des étudiants mais elles apparaissent comme sont les seules susceptibles d'adapter et d'optimiser les résultats des trois items : le numerus clausus régional; le concours D'internat et l'installation des jeunes praticiens dans leurs régions de formation. b) les passerelles: Au-delà de l'internat qualifiant se pose la capacité pour des praticiens d'acquérir de réelles spécialités qui lui permettent d'exercer dans un cadre différent de spécialités que celui pour lequel il a été initialement formé. Réelles car aujourd'hui un nombre toujours plus grand de praticiens exerce "la médecine à exercice particulier" terme générique regroupant de multiples types d'exercice allant de l'homéopathie, l'acupuncture, l'ostéopathie à des médecines moins classiques ou à des hyper-spécialisations non reconnues par qualifications. Ces divers champs d'activités traduisant souvent une volonté du praticien d'acquérir de nouvelles compétences ou de modifier l'orientation de son diplôme initial et de son exercice pour mieux l'adapter à sa pratique. Cette situation fausse ainsi les estimations du nombre de praticiens par spécialités puisque sont comptabilisés de la même façon l'ensemble de ces différents types d'activités.

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Ainsi par exemple on notera que si pour Paris on dénombre près de 6200 médecins généralistes inscrits plus de 40% d'entre eux exercent comme MEP réduisant ainsi le nombre réel de généralistes exerçant cette spécialité dans sa globalité. Dans une table ronde organisée par l’ISNIH, le Pr Langlois, Président du Conseil National de L'Ordre estimait que 17% des omnipraticiens ne faisaient pas de médecine générale. Colloque « Démographie Médicale « (Mars 2002) A cet égard on ne fera pas l'économie d'une réelle réflexion sur les moyens réglementaires d'acquérir une spécialité nouvelle en cours de vie professionnelle et du délai au terme duquel un praticien pourra envisager ce changement. Ce qui apporte un outil complémentaire à la disposition de la gestion des flux de spécialités. Il faut donc affirmer avec force qu’il est aujourd’hui indispensable de mettre en place les passerelles nécessaires afin de permettre aux praticiens de changer d’orientation en cours de carrière et ce en régulant d’emblée les flux d’entrée aux besoins exprimés par spécialités. On remarquera par ailleurs que la régulation par le numérus clausus et celle des spécialités par l'internat sont totalement dépendantes et ne peuvent qu'être gérée ensemble, et dans le même temps. 3)Les contraintes à l'installation Il s'agit là d'un exercice difficile qui consiste à établir un numerus à l'installation. Deux voies sont souvent évoquées: a) Limitation des installations par l'instauration d'une autorisation administrative d'installation basée sur le nombre de médecins de même spécialité exerçant dans la région ou le canton et les besoins de la population. Cette solution pose de nombreuses questions : -Comment définir les besoins ? Les problèmes déjà abordés en matières de détermination des besoins d'une population et de définition du nombre de médecins optimum dans une spécialité en montrent la difficulté. -Pour quelle zone géographique sachant qu’il faudra l’adapter à chaque spécialité ? -Comment gérer la libération des postes par départ ou cessation ? -Comment gérer une liste d’attente ? Cette voie se heurte d'emblée on le voit à différents problèmes et apparaît comme difficilement réalisable par l’ensemble des experts. Ce d’autant que l’on ne peut éliminer le risque de voir les régions sur dotées bénéficier du plus grand nombre d'autorisations compte tenu des règles habituelles de répartition des quotas favorisant toujours les grands nombres. Cette limitation est déjà en place au niveau salarié de façon détournée puisque les mesures prises au niveau hospitalier par les ARH de fermeture de services, de regroupement d’établissements aboutissent à orienter les professionnels vers des postes à nombre réduits et sélectionnés par les pouvoirs publics. b) Obligation de passer par une installation transitoire dans une zone à forte difficulté démographique ou dans des postes hospitaliers déficitaires :

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ce avant de pouvoir choisir son site définitif d'activité. (Exemple de l'Espagne, de l’Allemagne. Là aussi on le voit l'âge moyen de l'installation et les problèmes d'attractivité de l'environnement d'un cabinet ou d’un établissement de santé entraîne le risque de voir les choix d'activité transitoires favoriser toujours le même type d'implantation ou le refus de s'engager sur une voie temporaire libérale au bénéfice d'une activité salariée plus simple et attractive. Cette solution est envisagée par certain (rapport Polton) « comme une obligation de service public qui n’est pas scandaleuse dans un système ou les financements sont socialisés » Il faut reprendre l’ensemble des réserves faites précédemment et s’interroger sur les durées d’un tel engagement et les avantages que son exécution apporterait au praticien, de même il convient de prendre avec précaution la notion d’obligation de service public qui trouverait une application ici alors que la permanence des soins pour laquelle l'ensemble des représentants de la profession étaient d'accord n’a pu en bénéficier. Il est certain comme l'a remarqué la mission Berland que les mentalités françaises ne sont pas prêtes à une telle évolution des critères d'installations. c) Une troisième voie pourrait passer par les facilitations notamment fiscales de la cession de clientèle avec des aides spécifique à la création d'entreprise médicale lorsque de jeunes médecins reprendraient une clientèle de praticien cessant son activité en milieu déficitaire sur le plan démographique. En effet aujourd'hui existe un réel problème de transmission du patrimoine professionnel. En favorisant fiscalement cette transmission on peut ainsi assurer une continuité des soins par le maintien du cabinet dans son site historique d'activité. Il faudrait alors considérer la cession comme un transfert d'entreprise et non plus comme une cession de clientèle. Une telle mesure aurait l'avantage de modifier le statut de l'entreprise libérale et de sauvegarder les intérêts de l'ensemble des partenaires. 4) Les incitations Rappelons-nous tout d'abord les aspirations des jeunes praticiens qui mettent la qualité de vie au premier plan de leurs motivations d'installation pour relativiser toutes mesures spécifiques à l'environnement médical si elle s ne s'accompagnent pas de mesures à destination des services publics et collectifs des zones territoriales à revitaliser ou préserver. (Habitat, culture, scolarité, crèches, emploi pour les conjoints, disponibilités des services, etc.….) Cette réalité implique donc des incitations vers plusieurs domaines. a) fiscales: Nous passerons rapidement sur les incitations fiscales déjà abordées et dédiées à l'installation des jeunes praticiens(cession) pour y ajouter des mesures d'exonérations de taxe professionnelles et de charges fiscales diverses notamment sur l'emploi de personnel au cabinet, ceci s'assimilant aux avantages dédiés à la revitalisation des zones en difficultés dites "Zones Franches". Se rappeler à cet égard les initiatives préconisées par le CDOM du Val d'Oise dans ce domaine. b) financières: Les primes éventuelles à l'installation montrent très vite leurs limites. Il faut en effet que ces primes soient réellement fortes. Ainsi on pourrait envisager une prise en charge totale des frais de l'installation dans les zones en difficultés (sur le modèle anglais qui finance plus les installations en zone difficile).

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Comme pour certains secteurs sinistrés, pêche, agriculture, on pourrait par ailleurs envisager des mesures d'accompagnement des investissements par des prêts bonifiés à taux zéro. Certains experts proposent même d'envisager le maintien de l'activité des jeunes praticiens par une forme de dédommagement sous forme de salariat et ce afin de limiter les risques de difficultés de trésorerie dans les premières années de l'activité. On le voit le problème des incitations reste complexe car il faut constater que -les unes sont limitées dans le temps et ne permettent pas de garantir la pérennité de l'exonération, -les autres sont des mesures ponctuelles. Des primes seules sont un artifice de trésorerie qui apportent une somme qui peut paraître attractive mais doit s'intégrer dans un processus complet d'accompagnement à moyen et long terme. Enfin reste à déterminer les financeurs, dont beaucoup d'experts s'accordent à penser qu'ils ne peuvent qu'être multiples associant Assurance Maladie, Collectivités Locales, Départementales et Régionales. Sans oublier la responsabilité de l'Etat. Il faut également prendre en compte le fait que ces incitations ne puissent être uniquement dirigées vers le libéral. Les pouvoirs publics ont déjà expérimenté ces systèmes puisque des primes spécifiques sont déjà en place. Au niveau hospitalier l'instauration de primes spécifiques à l'installation dans des zones démographiquement en difficultés ou moins attractives compte tenu de leurs distances avec les grands centres ou vers des postes difficiles. Il faut constater qu'isolées, sans mesures d'accompagnement sur les autres facteurs, elles ont pratiquement fait la preuve de leur inefficacité incitative face aux contraintes spécifiques de ces postes, temps de travail, pénibilité des fonctions, manques de moyens spécifiques des établissements concernés. c) matérielles En effet ces mesures spécifiques doivent être accompagnées de mesures matérielles. Lorsque l'on interroge les praticiens on se rend compte que le logement, la scolarisation des enfants, les gardes, l'isolement, le statut professionnel du conjoint sont autant d'éléments à prendre en compte. Il faudra donc Ø que les collectivités locales s'impliquent dans les mesures spécifiques d'installation

(logement, cabinet, transport) Ø que les collectivités départementale, régionale et nationale s'impliquent dans le

maintien des services publics et collectifs permettant à de jeunes couples de se maintenir dans des zones rurales ou précarisée.

Ø que les évolutions des systèmes de santé prévoit à l'exemple de la Mayenne les

moyens de la rupture de l'isolement de l'exercice par les moyens moderne de communication et liaisons instantanées entre professionnels publics et privés (maisons médicales virtuelles avec système extranet sécurisé entre tous les partenaires).

Ø que l'état se penche sur le statut du conjoint collaborateur et sur le statut des femmes

médecins.

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Ø que cesse la compétition stérile entre secteurs public et privé et que naisse enfin une réelle politique de maillage du territoire avec compétence égale et moyens équivalents !

5) les mesures conventionnelles Principal point de passage de l'activité libérale, la grande majorité des praticiens étant conventionnée. De multiples scénarios ont été déjà évoqués par l'assurance maladie pour ce faire. On retiendra que les propositions sont -soit incitatives : Prime à l'installation . La majorité des jeunes installés estimant qu'une prime de 10000 euros est insuffisante pour avoir une valeur incitative par rapport aux difficultés attendues de l'installation en site déficitaire. Majoration de nomenclature liée à l'installation ou au mode d'exercice ou à l'acceptation de participer à des actions collectives d'optimisation des soins (l'exemple de l'indemnité d'astreinte en est un exemple parfait). -soit contraignantes: -Non-conventionnement de praticiens s'installant dans des régions à forte présence dans la même spécialité. Ceci conduisant l'assurance maladie à ne travailler qu'avec un nombre restreint de praticiens là où ceux ci sont excédentaires. Créant ainsi un objectif de desserte du territoire. -Ou pour utiliser les termes du plan stratégique de la CNAMTS: "Conventionnement sélectif" ce qui amènerait à contracter avec des praticiens qui acceptent d'entrer dans un certain cadre d'activité, avec non-conventionnement ou perte d'avantages sociaux pour les autres. On le voit ces solutions sont pour une bonne part d'entres elles difficilement envisageable car posant au moins un problème de fond sur l'indépendance du professionnel. Il faut à ce niveau s’interroger sur le retentissement de telles mesures au niveau du dialogue social entre responsables de l'assurance maladie et représentations syndicales devant l'évolution de la tension du climat et des relations entre Assurance maladie et syndicats Médicaux. On peut en effet attendre de telles mesures une augmentation de l’âpreté des discussions conventionnelles face au risque de distanciation par rapport aux aspirations des professionnels. Les quatre item que nous venons de passer en revue sont ceux qui ont la faveur des cercles intellectuels médicaux et économiques qui aujourd'hui se penchent sur la problématique démographique. Nous allons maintenant sortant de ces sentiers battus analyser différemment cette situation à partir d'un constat simple déjà évoqué en 1985 et oublié depuis. 5) le gain de productivité Partons d’un constat simple fait par les interlocuteurs publics qui est que la spécificité française de « soins de proximités » ne répond pas au démarche de soins des patients.qui ne vont pas spécifiquement vers le site de soins le plus proche de leur lieu de vie et ce d’autant plus que leur niveau d’instruction ou de vie est élevé. De nouvelles modalités d’organisation semblent donc possible :

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Source CREDES étude : Lucas, Tonnelier distance parcourue en fonction du niveau d’instruction

0

10

20

30

40

50

distance moyenne parcourue vers lieux

de soins

Ensemble Com.Rurales

unités Urb -de 100000

unites urn +100000h.

origine geographique

Diplôme inf BAC

Diplôme sup BAC

Ensemble

« Gain de productivité », voilà un terme en soit choquant , la médecine ne pouvant, dans notre esprit, être comparée à un outil productiviste. Liberté, compétence, indépendance : maîtres mots du discours médical et déontologique. Reprenons les éléments que ce rapport a tenté de mettre en évidence et voyons ensemble les éléments qui conduisent aujourd’hui le monde institutionnel et médical à envisager ce type de solution. La population française vieillit et augmente en nombre. L'état présente des ambitions en matière de programme de santé publique qui sont irrémédiablement porteuses d'augmentation de consommation d'actes médicaux mais aussi de temps de travail social et administratif. La population médicale aura dans le meilleur des cas diminués de 20% dans quinze ans. Non seulement elle aura diminué mais elle se sera féminisée et aura vieillie. Le temps moyen de travail diminuera de 2 heures en 2010 soit 56 h par semaine. (auto régulation libérale et mise en application des mesures sociales liée s aux 35 h et au repos compensateur entre autres) L'ensemble de ces facteurs conduit à une constatation impensable mais pourtant bien réelle qui est que dans cette situation et quels que soient les scénarios envisagés l'encadrement médical de la population française aura diminué de 40% dans vingt ans indépendamment de tous autres facteurs d'augmentation de la consommation. Dès lors comment envisager de remédier à cette problématique que les solutions précédentes ne peuvent suffirent à gérer. On trouve la réponse dans plusieurs éléments déjà mis en place ou projetés de façon éparse. Il s'agit en effet d'augmenter la rentabilité en temps médical de l'activité du praticien et pour ce faire d'augmenter la productivité individuelle médicale de chacun, au niveau des temps diagnostique et thérapeutique. a) le temps médical: Quoi de plus simple que de convaincre le partenaire médecin de ce que la grandeur de son métier est au chevet de son malade ! Cette affirmation à en effet été récurrente tout au long du siècle passé. On va donc par diverses mesures lui enlever de plus en plus de travail accessoire, lui permettre de passer à d'autres taches et mettre à sa disposition de multiples partenaires.

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Privilégiant ainsi la rentabilisation du temps et du coût de formation du professionnel. Divers moyens sont d'ors et déjà en place pour permettre d'atteindre cet objectif. 1)Création des réseaux : Ayant pour but d’optimiser et d’harmoniser les activités de divers partenaires médecins et non-médecins dans une action spécifique et commune; Ces réseaux dont les prémices ont été mis en place par la commission Soubie et sont maintenant remplacés par une enveloppe co-gérée par les URCAM/ARH .Ils ont une mise en place lente mais intègrent les médecins dans une action collective optimisant la productivité dans le domaine choisit. A terme ces réseaux entraîneront une modification fondamentale de l’exercice professionnel en créant une chaîne de soins voir une filière spécifique qui pourra même voir sa concrétisation en matière de rémunération par la création d’une forfaitisation des soins et pourquoi pas par un panier de soin. Ont peut ici citer l'exemple des réseaux de soins pour les urgences tant revendiqués par la profession pour remédier au problème et qui regrouperait les médecins libéraux, les hospitaliers, les urgentistes, les services d'accueil hospitaliers publics et établissements privés, le centre 15,les services avancés de secours (pompiers, secouristes). Dans ces réseaux la présence de non professionnels médicaux permettant d’enlever au professionnel de santé une partie de son activité non productrice de soins, l’activité administrative. Il faut s'accorder sur le terme administratif qui ne comprend pas l'activité médicale administrative (certificats médicaux, documents divers liée à l'examen médical du patient etc.…) mais regroupe l'ensemble des éléments visant à répondre aux exigences administratives de la gestion des réseaux, des participations à des actions de santé publique par exemple, ou du temps médico-administratif destinés à faire entrer un patient dans un système spécifique social de prise en charge de ses besoins). En effet il a suffit de lever le problème du secret médical dans les réseaux par l’inscription dans la loi du fait que les participants à celui ci, médecins et non-médecins (assistantes sociales …) peuvent dans ce cadre avoir à connaître du dossier du malade ainsi ceux ci deviennent interlocuteurs en lieu et place du médecin et pourront ainsi accomplir l'ensemble de ces tâches. 2)Création d'un système informatisé de transmission des données administratives et incitation à une gestion informatisée des dossiers de malade. Ainsi peut être obtenu pour autant que l’action pédagogique nécessaire l’accompagne une autre optimisation du temps médical. On estime que le temps administratif lié spécifiquement à l’action manuelle de prescription et rédaction du dossier accapare 7% du temps de la consultation. « Automatiser cette action permettrait selon certain de réduire ce temps de 50% soit pour certains auteurs de gagner 60 secondes par consultation ! Rapportons ce gain a l’ensemble des consultations réalisées quotidiennement ! … » Quittons là l'anecdote pour voir que ce gain est également envisagé à tous les étages de la pratique médicale puisque l’on voit que dans le monde hospitalier les tentations sont grandes de réduire l’action du praticien à sa seule « compétence médicale » en lui retirant de plus en plus de tâches administratives voir organisationnelles au profit des services et personnels administratif ou de direction. 3)Favoriser la création et l'activité de nouveaux métiers :

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Nouvelles formes de prises en charges de soins notamment dans le domaine technique et l'on recadrera ainsi le praticien dans son domaine en utilisant d'autres professionnels pour effectuer les actes "courant ou à "valeur intellectuelle ajoutée minime". Celui ci devient donc intervenant médical (prestataire) et ne participe plus à l'organisation du service, pourquoi pas de l'hôpital ou du centre de santé. On retrouve cette dimension dans le concept de "directeur de soins" actuellement au cœur d'une polémique certaine entre les professionnels de santé, voir d'infirmières "expert en soins" Cette apparition de professionnels de santé à champs de compétence nou veaux posera inéluctablement le problème de la responsabilité médicale et de la vérification des compétences. La liste pourrait être longue de dispositions de cette nature quelquefois même revendiquée par les médecins. L’exemple de l’accord sur la prescription des corrections optique par les orthoptistes est à cet effet très représentatif de cette demande. Mais on se doit de noter que beaucoup de nouveaux métiers sont encore à inventer et ce au fur et à mesure de l'inévitable évolution technologique médicale et l'apparition de nouveaux modes organisationnels. L'apparition des médecins régulateurs dans les centres 15, des "directeurs de soins " dans les établissement de santé, des "évaluateurs " divers, en sont autant d'exemples. b)le mode d'exercice: 1)Regrouper ! Maître mot aujourd'hui, l'exercice incitatif est celui dans lequel plusieurs praticiens vont s'associer ou se regrouper pour travailler ensemble. "Situation condamnée à une époque et aujourd'hui recommandée voir encouragée par les mêmes institutions au nom de la réalité d'exercice." L'intérêt de cette situation qui nous séduit si souvent (41% des cabinets ) a un autre impact qui nous échappe. En effet il devient plus facile par le biais de groupe d'assurer une présence en temps de travail par au moins un des membres du cabinet sur des tranches horaires et hebdomadaires plus longues, assurant ainsi dans une dispersion moindre, la couverture géographique médicale du territoire. L'accès aux soins ne se mesurera plus en distance mais en temps moyen d'accessibilité au système de distribution des soins, quel que soit le moyen envisagé. Ainsi donc le regroupement des lieux de production, rassemblement en un seul lieu des moyens de production et de gestion optimisée des outils de production, bien connu dans le monde de l'entreprise franchit aussi les barrières de notre espace libéral. N'oublions pas que cette politique se décline, au nom de la sécurité de la population, également dans le monde hospitalier public et privé. Il implique directement et explique:

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* La disparition des établissements dit "de proximité", avec regroupement en méga structure d'hospitalisation concentrant malades , médecins et compétence technique. *La disparition d’un certain nombre de centres de santé au nom de la rentabilité économique car pesant trop lourdement sur les finances communales ou départementales et se facilité par la création de la CMU qui ouvre l’accès des populations en « difficulté » à l’ensemble du système de santé. *La création de maison de la mère et de l'enfant ou maison de naissance en est un autre exemple. *Les restructurations hospitalières en sont un autre. L'expérience va même plus loin puisque toujours au nom du service rendu à la population on va inciter les médecins à créer des structures collectives à exercice temporaire dans lesquels ils exerceront en commun des temps partagés d'activités et répondant à des demandes spécifiques. Les « maisons de gardes médicales » en sont le parfait exemple ou la création d'un seul site va permettre de rendre un service médical à un bassin de population très large. La réflexion est la même pour les « maisons de la naissance ». 2)Multiplier! Un seul site d'activité ne suffisant pas il convient de répondre à une vieille revendication et l'on va donc pour compenser le nombre diminuant de praticiens multiplier les sites d'exercice pour un même praticien voir même pour un groupe de praticiens. A cette fin la loi a crée des sociétés particulières pouvant exercer dans de multiples sites(SEL) autorisant même l’apport de capitaux non médicaux et permettant que ces SEL soient uni-personnelles. Ainsi donc sont créées les conditions d’une activité en différents sites. Afin d'égaliser les chances de chacun et de simplifier les règles en dehors des SEL , la modification de l’article 85 va étendre cette possibilité à tous en autorisant l'activité multi-sites par les modifications réglementaires nécessaires. On le comprend donc , de mesures ponctuelles , en satisfaction de demandes professionnelles, l’état par le biais de la loi et de la réglementation s’est donné le moyen d’agir sur le maillage du territoire à coût réduit et en « douceur ». 3)Organiser! Le médecin fait de la médecine, dans un cabinet de groupe, lequel va pouvoir étendre son activité sur d'autres sites mais au nom de son confort personnel il ne veut pour autant pas augmenter son temps de travail. Il n'y aura pas de difficulté puisque par des modifications réglementaires et législatives il peut devenir possible pour le médecin de salarier d'autres médecins qui ainsi trouveront un double motif de satisfaction: -Avoir une activité salariée puisqu'une majorité des jeunes médecins le souhaite et exercer dans le cadre sécurisant d'un groupe. Mais il faut aussi envisager que le médecin puisse souhaiter avoir une activité intermittente voir temporaire la réponse existe aussi avec le statut de collaborateur occasionnel ou d'assistant en voie de réglementation ou encore les contrats d'association temporaire. La encore ces mesures qui ne coûtent rien et répondent aux aspirations des jeunes et des femmes permettent d’agir sur l’offre de soins.

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4)Redéfinir le métier de médecin. Puisque tous les moyens ont été pris pour qu'à nombre réduit la couverture de la population se fasse et afin d'échapper à cette réduction de nombre, il faut pour parfaire ce tableau redéfinir le métier de médecin. En effet pourquoi un médecin devrait-il "perdre son temps "en prescrivant des actes qui pourrait l'être par d'autres "ou pourquoi devrait-il se compliquer la vie à faire des choix de prescriptions en s'encombrant la mémoire puisqu'il suffit qu'il désigne la molécule pour que d'autres choisissent à sa place. La loi à là aussi mis en place en dotant le pharmacien d'un droit de substitution et en renforçant celui-ci par la mise en place de la prescription en DCI . On va donc ainsi déléguer à d'autres des pans entiers de l'activité passée du médecin, "Réduire les taches périphériques hors du champ de ses compétences susceptibles de ne pas rentabiliser l'investissement lourd que représente sa formation…. ainsi du temps médical pourra être libéré et utiliser de manière optimale" (commission Berland) Les radiologues confieront certains examens standardisés aux manipulateurs radio Les ophtalmologues pourront être déchargés de la prise en charge de la correction de la vue au bénéfice des opthométristes. Les psychiatres pourraient être déchargés(après avoir éliminé tout risque suicidaire ou pathologie délirante) d'une partie de la prise en charge de la souffrance psychologique en collaboration avec les psychologues. Les cardiologues, les néphrologues pourraient déléguer certains actes techniques à des infirmières spécialisées. (Etude CREDES du 6/03/2003.) Un certain nombre d’actes concernant le suivi de pathologies stabilisées telles que diabète, asthme, HTA pourraient ainsi être comme en Angleterre effectués par des infirmières spécialisées. D'autres sont déjà en place : -Le médecin prescrit la rééducation et le kinésithérapeute détermine le type et les modalités de celle ci.(nombre de séances et durée) -Le médecin prescrit soins infirmier et l'infirmière fait le plan de soin. -Le médecin prescrit bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire et l'orthophoniste met en place le traitement de son choix. Cette situation n'est pas sans poser de problèmes potentiels car il conviendra de définir clairement les responsabilités de chacun et leurs répartitions, les compétences requises, et la nature du partenariat entre les professionnels. 5)Remplacer le médecin ! Voici peut être le terme ultime de ce que l’ensemble de ces mesures présage. Il ne s’agit pas pour nos décideurs de faire disparaître le médecin du paysage médical français mais bien de restreindre en optimisant nous dira t’on sa mission au diagnostic et traitement des affections « lourdes » la prise en charge des affections « légères « voir de la prévention étant dévolue à de nouveaux professionnels.

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On créera donc à cet effet une nouvelle dimension médicale le "Master professionnel "qui, permettra à des professionnels de santé non-médecins d'acquérir à un niveau universitaire une formation spécifique. Ce ou ces Masters autoriseront l'accès à un autre espace que celui initialement prévu par la formation initiale de ces professionnel para-médicaux et permettra ainsi dans ce cadre de leur déléguer une partie des activités des médecins (prévention, diagnostique et pourquoi pas thérapeutique). Cette création sera rendue plus facile par l'existence du tronc commun d'études, dans la partie initiale de la formation, « DEUG santé » et un concours commun pour l’ensemble des professionnels. Ne peut on voir à ce niveau la résurgence d’une « catégorie de sous-médecin » exerçant une responsabilité partagée, dont l’existence avait été supprimée en 1892 car jugée inopérante. Les officiers de santé : « Les officiers de santé constituaient une classe de médecins d’une instruction moins étendue que les docteurs en médecine (loi du 10/03/1803)…….Tout le monde sentait depuis longtemps l’illogisme de cette organisation qui avait pour but, à l’origine, d’assurer les secours médicaux dans les campagnes, et dont le seul résultat avait été de faire naître une concurrence regrettable entre les deux catégories de médecins, sans que pour cela les campagnes fussent mieux desservies. En effet on trouvait autant d’officiers de santé dans les grandes villes que dans les petits centres. » La grande encyclopédie, vol 25 p.292 Au travers de tous ces exemples il devient évident que si la démographie quantitative est un problème majeur de l'avenir de la prise en charge de la population dans les trente années qui viennent, les problèmes de démographie qualitative amènent à des solutions qui passant par une réforme organisationnelle complète de la fonction du médecin et du système de distribution et de prise en charge des soins entraîneront une modification lente et progressive de notre environnement professionnel. En effet: - si nous avons fait du nombre de médecins la priorité de nos réflexions. -si nous avons fait de la liberté d'installation un principe fondamental, Nous n'avons peut être pas anticipé les réflexions organisationnelles en cours qui privilégient cette réorganisation fonctionnelle du système de santé pour le préparer à fonctionner à effectif réduit à court et moyen terme et de façon totalement transformée à long terme. L'ensemble des acteurs institutionnels l'a quant à lui bien intégré et nous à déjà précédé sur ce terrain. Nombre de mécanismes ont été déjà mis en place de façon non explicitée mais avec une efficacité totale puisque très souvent en réponse à des demandes spécifiques, ponctuelle, émanant des médecins eux même. Enfin la mission confiée au Sénateur Descours déjà « réorganisateur de la Permanence des soins » sur « l’évolution des pratiques médicales en rapport avec la pénurie démographique » confirme s’il en était besoin que la gestion de la pénurie est l’axe choisit par l’état et non pas la réponse au nombre décroissant de médecins Il faut donc que nous nous positionnions avec force sur les éléments contenus dans ce rapport de la CNP.

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VIII) Conclusion: Il nous faut donc vraisemblablement admettre Ø -que la solution à cette baisse de l'encadrement médical passe en partie par un gain

de productivité de notre exercice . Ø -que ce gain de productivité, nous avons déjà pour une part tous contribué à le mettre

en place. Ø -qu'il passera par une refonte complète de notre conception du métier de médecin et

une refonte totale de notre système de distribution des soins. Ceci nous remettra peut être au cœur de notre métier mais en abandonnant à d'autres qui auront ainsi acquis de nouvelles compétences, une grande partie de notre rôle. A ce stade de l'évolution l'encadrement de la population sera assuré : Ø -à nombre de médecins inférieur, Ø -à rôle compartimenté Ø -à activité souvent délocalisée .

Il s'agit probablement là du plus grand défi de notre profession, il est temps aujourd'hui que nous le voyions et en dessinions les contours. Liberté d'installation. Liberté d'exercice. Est ce encore la vraie question, n'est ce pas déjà dépassé? Il est devenu nécessaire de reprendre la réflexion sur les choix à venir et sur la définition de notre conception du métier de médecin avant que celle ci ne nous échappe. Il est temps aujourd'hui de voir la réalité qui nous entoure et son évolution. Nous possédons toutes les informations trop souvent éparses, il nous faut aujourd'hui les rassembler et les exploiter. Nous laisserons la conclusion de ce rapport à l'un des plus illustres confrères que l'histoire de l'humanité nous a donné, mort il y a dix siècles: ABU ALI AL HOSSEIN IBN ABDALLAH IBN SINA Dit « Avicenne ». "…Le jour viendra ou Hommes, Femmes et Enfants seront si nombreux que leurs cris et leurs pleurs empliront les cieux. Alors il faudra, nous qui sommes si peu, quitter notre cite bénie pour vivre parmi eux et avec l'aide de Dieu, nuit et jour sécher leurs larmes et panser leurs plaies ….." "discours aux hommes de médecine de l'université D’ISPAHAN" AN 1034

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IX)Bibliographie Code de Déontologie Médicale 1) "Approche de la démographie médicale en Ile de France" ORS 1999 2) "Les médecins libéraux en Ile de France " ORS 2000 3) "Démographie médicale: peut on évaluer les besoins en médecin?" CREDES 2000 4) "La santé observée " ORS 2000 5) "Démographie médicale française " CNOM 2002 6) "Quel système de santé à l'horizon 2020" Rapport POLTON Pour le Ministère de la Solidarité 1999 7) "L'installation des médecins " Bui Dang Ha Doan Cahiers de sociologie et de démographie médicale 2002 8) " Qu'est ce que la démographie médicale" Bui Dang Ha Doan Cahiers de sociologie et de démographie médicale 1985 9) "Scénarios d'évolution du corps médical français" Bui Dang Ha Doan Cahiers de sociologie et de démographie médicale 1989 10) "Les jeunes médecins et l'installation en pratique libérale" Bui Dang Ha Doan Cahiers de sociologie et de démographie médicale 2000 11)"Officiers de santé et assistants médicaux: l'autre personnel médical " Dewdney 2001 12) "De la planification à l'estimation d'impact : changement de stratégie dans les ressources humaines de la santé " Van Lerberghe W, Ferrinho P. 2002 13) "Le nombre requis de médecins est il l'effectif optimal " Forgacs I. 2002 14) "Le devenir des jeunes diplômés " URML Rhône Alpes 15) "De l'étudiant au médecin " URML bourgogne 16) "Rapport sur l'adéquation entre les besoins hospitaliers et les effectifs…. Nicolas, Duret 1998 17) "La démographie médicale en Allemagne et la planification de la couverture sanitaire" Wolas 1997 18) "Démographie médicale " SNAM 19) "Les perspectives démographiques des professions médicales " Gottely J. , Vilain A. , 20) "Quelle démographie médicale pour quels hôpitaux " GERHNU 1999 21) "Démographie des professions de santé" Rapport Berland 2002 22) "Perspectives de la démographie médicale" Rapport DGS 2001 23) "Propositions sur les options à prendre en matière de démographie médicale " Duret M , Nicolas G 2001 24)"Environnement local , santé , soins et protection sociale " Busson O. CREDES 1999 25)" Santé publique et aménagement du territoire"

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Haut Comité de la Santé Publique 1999 26 "Une décentralisation du système de santé " Commissariat du plan 1986 27) " Régulation du système de santé " Mougeot M Rapport du Conseil d'Analyse Economique 1999 28) "Les déterminants des dépenses de santé, une approche macro économique INSEE : Documents travail de la DESE 2000 29) "Approche épidémiologique des besoins en services pour les personnes agées " Bucquet D. INSERM 1990 30) "La santé au grand âge" Henrard J.C. Dossier en santé publique n° 20 1997 31) "La consommation médicale à l'horizon 2010 " Hourriez J.M. Economie et statistique n° 265 1993 32) "Construction de divers scénarios de l'évolution de l'état de santé de la population française à l'horizon 2020 " Cambois E. INSERM- INSEE Rapport pour Ministère Emploi et Solidarité 1998 33) "Les technologies médicales en France , place au sein du système de soins " Biot J. Rapport sur les technologies médicales 34) " Démographie médicale et besoins sanitaires " séminaires « Jeudi de l'ordre » CNOM 35) Rapport « Commission Santé Publique » Pr Langlois CNOM 36) Rapport « L’encadrement et le contrôle de la médecine ambulatoire , étude d’administration comparée : Allemagne , Angleterre , Etats-Unis , Pas-Bas « Bas-Theron F, Chevrier-Fatome C. , Duhamel G. 2002 37) Recommandation N° (93)8 sur l’organisation de la formation multi-professionnelle du personnel de santé Conseil de l’Europe 38) « Démographie médicale : les mécanismes d’une crise. » La revue du praticien . Pr Jean-Michel Chabot 11/2001 39 « Les pays de l’Europe centrale et orientale , candidats à l’Union Européenne : l’émergence de nouveaux systèmes de santé . » santé publique 2000,n°4 Dr Marc Danzon 2000 Quelques sites utiles: 1) www.plan.gouv.fr 2) www.cleiss.fr 3) www.credes.fr 4) www.europa.fr 5) www.gerhnu.free.fr 6) www.sante.gouv.fr/drees 7) www.conseil-national.medecin.fr 8) www.ladocumentationfrancaise.fr 9) www.chu.rouen.fr 10) www.isnih.org

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LEXIQUE : CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins CDOM : Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins CARMF : Caisse Autonome de Retraite des Médecins Français CREDES : Centre de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé DREES : Direction de la Recherche , des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés GERHNU : Groupe d’Etude et de Réflexion des Hôpitaux Non Universitaires ORS : Observatoire Régional de la Santé DGS : Direction Générale de la Santé ISNIH : Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux des villes de Facultés