18/09/2009 1

loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et

relative aux Patients, à la santé et aux territoires

18/09/2009 2

Le contexte• Rapport Larcher avant projet de loi

« patients santé territoire »• Multiples versions depuis le 22 août 2008.• Version finale objet de nombreux

amendements• Texte voté censuré partiellement par

Conseil Constitutionnel (6 expérimentations censurées)

18/09/2009 3

Les quatre titres structurant la loi• Titre I : Modernisation des établissements

de santé• Titre II : Accès de tous à des soins de

qualité• Titre III : Prévention et Santé Publique• Titre IV : Organisation territoriale du

système de santé

18/09/2009 4

nouvelles définitions à intégrer• Disparition de la notion de SPH: art.1 parle

des missions des établissements de santé• 14 missions constituent (art. L 6112-1) des

missions de Service Public (def. matérielle):1° La permanence des soins 2° La prise en charge des soins palliatifs3° L’enseignement universitaire & post-univ. 4° La recherche 5° Le développement professionnel continudes praticiens hospitaliers et non hospitaliers

18/09/2009 5

nouvelles définitions à intégrer- 6° La formation initiale et le développement professionnel

continu des sages-femmes et du personnel paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétence ;

- 7° Les actions d’éducation et de prévention pour la santé etleur coordination ;

- 8° L’aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et services concernés ;

- 9° La lutte contre l’exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l’insertion et de la lutte contre l’exclusion et la discrimination ;

- 10° Les actions de santé publique

18/09/2009 6

nouvelles définitions à intégrer- 11° La prise en charge des personnes

hospitalisées sans leur consentement ; - 12° Les soins dispensés aux détenus en milieu

pénitentiaire et, si nécessaire, en milieuhospitalier , dans des conditions définies par décret ;

- 13° Les soins dispensés aux personnes retenues (article L. 551-1 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile)

- 14° Les soins dispensés aux personnes retenuesdans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté.

18/09/2009 7

élargissement des acteurs des E.S.

Art.L 6111-1relatif aux missions des E.S. : mêmes dispositions pour publics & privés

- E.S. participent à coordination des soins, en relation avec membres des professions de sa nté de ville + Ets médicaux-sociaux dans cadre défini par ARS en concertation avec Cons. Généraux

18/09/2009 8

nouveaux acteurs à coté des E.S.Art.L. 6112-2 : outre E.S ., peuvent participer

aux missions de service public:- Les centres , maisons et pôles de santé ,

selon besoins appréciés par SROS- Service santé des armées- GCS- Autres personnes titulaires autorisation

d’équipement lourd- Praticiens exerçant dans ces structures

18/09/2009 9

élargissement des activités des E.S.

Art.L 6111-1 aussi relatif aux missions de service public:

- Les E.S. participent à mise en œuvre de la politique de Santé publique

- Les E.S. mènent une réflexion / éthiqueliée à accueil et la prise en charge médicale…

18/09/2009 10

élargissement des activités des E.S.-Art.L. 6111-2 .-E.S. élaborent et mettent en œuvre une politique

d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risquesvisant à prévenir et traiter les évènements indésirables

- ils organisent la lutte contre les E.I +, définissent une politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et mettent en place un système permettant d’assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux. »

18/09/2009 11

nouveaux acteurs à coté des E.S.

• Article 2 modifie art. L 6122-1 :

Reconnaissance de hospitalisation à domicile

(qui s’ajoute aux alternatives à hospitalisation)- Article 3 & 4 relatifs aux médicaments et à

l’appellation « établissement hospitalisation à domicile »

18/09/2009 12

Légalisation des « garanties S.P.»• Art 6112-3:- 1° L’égal accès à des soins de qualité ;- 2° La permanence de l’accueil et de la prise en

charge, ou l’orientation vers un autre établissemen t ou une autre institution, dans le cadre défini par l’agence régionale de santé

- 3° La prise en charge aux tarifs fixés par l’autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

Les garanties mentionnées aux 1° et 3° sont applica bles à l’ensemble des prestations délivrées au patient dès lors qu’il est admis au titre de l’urgence

18/09/2009 13

Principales innovations• Disparition du clivage privé Vs public / SPH• Le SPH est un concept organiquement

neutre, potentiellement assuré par tous les E.S.- disparition concession et PSPH- admission des ES privés à diverses missions

régaliennes :enseignement, recherche, pénitentiaire, exclusion sociale, etc.

- degré et modalités d’éxécution du SPH par diverses structures après contrat avec ARS

18/09/2009 14

évolutions internes à l’hôpital• Le directeur (art 10)- Président du directoire, le directeur a de

droit la pleine responsabilité de l’établissement

- Il est compétent pour tout sujet ne relevant pas compétence du Conseil de Surveillance(CS)

- Il participe au CS et exécute ses délibérations

- Il propose au D.G. du CNG la nomination et la mise en recherche d’affectation des personnels médicaux

18/09/2009 15

évolutions internes à l’hôpital• Le directeur (art 10)- Il exerce son autorité sur l’ensemble du

personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l’administration des soins et de l’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art.

- Il est ordonnateur des dépenses et des recettesde l’établissement. Il a le pouvoir de transiger. Il peut déléguer sa signature, dans des conditions déterminées par décret.

18/09/2009 16

évolutions internes à l’hôpitalAprès concertation avec le directoire, le directeur : 1- Conclut le contrat pluriannuel mentionné à l’arti cle L.

6114-1 2- Décide, conjointement avec le président de la CME , de

la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accu eil et de prise en charge des usagers

3- Arrête le bilan social et définit les modalités d ’une politique d’intéressement

4- Détermine le programme d’investissement après avi s de la commission médicale d’établissement en ce qui concerne les équipements médicaux

5° Fixe EPRD, plan global de financement pluriannuel et propositions de tarifs de prestations

18/09/2009 17

évolutions internes à l’hôpitalAprès concertation avec le directoire, le directeur 6- Arrête le compte financier et le soumet à l’appro bation

du C.S.7- Arrête l’organisation interne de l’établissement et signe

les contrats de pôle d’activité en application de l’article L. 6146-1

8- Peut proposer au directeur général de l’ARS ainsi qu’aux autres établissements et professionnels de santé, la constitution et la participation à une des formes de coopération prévues au titre III du livre Ier de la présente partie ou des réseaux mentionnés à l’ar ticle L. 6321-1

9- Conclut les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles et leur affectation ainsi que les baux de plus de dix-huit ans

18/09/2009 18

évolutions internes à l’hôpitalAprès concertation avec le directoire, le directeur 10- Conclut les baux emphytéotiques en application de l’article L.

6148-2, les contrats de partenariat11- Soumet au C.S. le projet d’établissement12- Conclut les délégations de service public mentionnées à

l’article 38 de la loi du 29 janvier 1993 relative à la prévention de la corruption et à la transparence de la vie économique et des procédures publiques

13- Arrête le règlement intérieur de l’établissement ; 14- A défaut d’un accord sur l’organisation du travail avec les

organisations syndicales représentant le personnel de l’établissement, décide de l’organisation du travail et des temps de repos

15- Présente à ARS le plan de redressement mentionné au premier alinéa de l’article L.6143-3

18/09/2009 19

Commentaires / évolutions HPST• Objectif :

– Un nouveau cadre juridique pour permettre une meilleure réponse aux besoins de santé d’un territoire,

– donner aux établissements une plus grande réactivité, – supprimer les rigidités, (en crée –t-il d’autres?)– clarifier les chaînes de responsabilité (voir les décrets

et surtout « à l’usage » !) – mieux organiser les ressources médicales dans les

établissements et au sein d’un territoire,– Renforcer le pouvoir exécutif à l’hôpital : président du

directoire, président de CME, après moultes pressions corporatistes

– chef de pôle :procédure de nomination bien explicitée, mais un seul paragraphe concernant ses attributions

18/09/2009 20

Commentaires / évolutions HPST• directeur définit organisation en pôles

d’activité conformément au projet médical d’établissement , après avis Pdt CME + Doyen pour les CHU

• chefs de pôle nommés par directeur , sur présentation liste élaborée par Pdt CME

- Si désaccord, le directeur peut demander une nouvelle liste ; en cas de nouveau désaccord, il nomme les chefs de pôle de son choix.

- Durée du mandat des chefs de pôle fixée par décret . A l’issue de cette période, leur mandat peut être renouvelé dans les mêmes conditions.

18/09/2009 21

Commentaires / évolutions HPST• chef de pôle met en œuvre la politique de l’établissement

afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle (art. 13)• Il organise , avec les équipes médicales,

soignantes, administratives et d’encadrement du pôle, sur lesquelles il a autorité fonctionnelle :– fonctionnement pôle et affectation des ressources

humaines en fonction des nécessités de l’activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle, dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités des structures, services ou unités fonctionnelles, prévues par le projet de pôle.

– il peut être assisté par un ou plusieurs collaborateurs dont il propose la nomination au directeurd’établissement. Si le pôle comporte une unité obstétricale, l’un de ces collaborateurs est une sage-femme. »

18/09/2009 22

évolutions internes à l’hôpitalOrganisation interne : • directeur d’établissement

• Conseil de Surveillance, qui remplace le conseil d’administration

• Le Directoire, qui remplace le conseil exécutif– le directeur d’établissement est président du

directoire– le président de la CME est vice-président du

directoire.

18/09/2009 23

évolutions internes à l’hôpital• Conseil de Surveillance : organe délibérant

recentré sur la définition d’orientations stratégiques et sur fonctions de contrôle.

• Composition: 3 collèges égaux en nombre:

� élus locaux (5 au maximum)

� personnels de l’établissement (5 au maximum)

� personnalités qualifiées (5 au maximum, dont 2 pour représenter les usagers )

� Petite révolution: Le Pdt est élu par le C.S. parmi les élus ou les P.Q.

18/09/2009 24

évolutions internes à l’hôpitalCommentaires / nouveaux au sein du C.S. :�Toujours rien, de droit, pour Pdt de Région

�Statu-quo pour repres. Familles,tutelle (DG de ARS) & Doyen dans les CHU (consultatifs)

� nouvelles catégories de membres:- repres. Ass. Maladie (consultatif)- repres. si elle existe : Structure chargée de la

reflexion éthique (consultatif)

18/09/2009 25

évolutions internes à l’hôpital• Directoire, avec 9 membres en CHU • Président : chef d’établissement• Vice président : Président de la CME

• Larges compétences en matière de gestion : • -préparation du projet d’établissement• approbation plan de redressement financier• consultation sur toutes les décisions majeures

du Président du directoire.

18/09/2009 26

Les évolutions internes à l’hôpital

• rénovation de la gouvernance interne et place fondamentale des pôles d’activité.

• responsables de pôles remplacés par chefs de pôles , nommés par directeur selon procédure suscitant débats passionnels

• Loi renvoie la fixation de la durée du mandatau pouvoir réglementaire ( 5 ans ?)

18/09/2009 27

évolutions externes à l’hôpital• Création des Agences régionales de santé• Objectif : rassembler le monde de la santé en

déclinant au niveau régional la politique nationale de santé en respectant ONDAM

• périmètre de compétences incluant santé publique, les soins de ville, les soins hospitaliers ainsi que la partie sanitaire du médico-social.

• ARS déclinent en région la politique de santé publique , en liaison avec les autorités compétentes pour santé au travail, santé scolaire & universitaire et P.M.I.

18/09/2009 28

statut des agencesArt. L. 1432-1 : A.R.S. sont des

établissements publics de l’Etat à caractère administratif, placés sous tutelle des ministres santé, assurance maladie, personnes âgées et personnes handicapées.

• A.R.S. sont dotées d’un conseil de surveillance et dirigées par un directeur général.

18/09/2009 29

Organes siégeant auprès A.R.S .- conférence régionale de la santé et de

l’autonomie (participe à définition des objectifs et des actions ARS)

-Deux commissions de coordination des politiques publiques de santé , associant État, collectivités territoriales & organismes de S.S.

� Elles assurent cohérence et complémentarité des act ions déterminées et conduites par leurs membres dans

� - domaines prévention, santé scolaire, santé au travail et PMI- dans domaine accompagnements médico-sociaux .

Les ARS mettent en place des délégations territoriales dans les départements .

18/09/2009 30

évolutions externes à l’hôpital• création des communautés hospitalières de

territoire (CHT)• Objectif :

– Mieux répondre aux besoins des populations en favorisant souplesse organisation et gestion

– Aboutir à un projet médical commun(optimisation des fonctions supports, mutualisation dans gestion des ressources rares)

• Mode de fonctionnement : application d’un principe de subsidiarité

���� Qui prend initiative en cas de « blocage » ?

18/09/2009 31

évolutions externes à l’hôpitalNouveaux enjeux pour le CHU : • Lien avec le projet médical de territoire• Nécessité de structurer les coopérations

existantes et de les formaliser• Place variable des CHU dans le dispositif:pose la question de la part du volontariat

des E.S., versus dirigisme des ARS !=> Application intuitu personæ (du

DARS, des Pdts de CS des CHU,etc,)conditionnant l’application de la loi ?

18/09/2009 32

Conclusions- Disparition clivage sanitaire/ social mis en

place en1970 par création du SPH- Façade démocratie sanitaire, avec davantage

de pouvoirs des representants Usagers, mais surtout de 4 acteurs : directeur ARS, directeurd’hôpital, président CME, chef de pôle

- Déconcentration ou étatisation ?: HPST laisse grande liberté d’agir aux Régions mais dans un cadre de reprise en main économiqueet stratégique défini au plan national

- Application = pb hautement politique , très liéau concept d’aménagement du territoire