1. AUTORISATION DE FILMER, PHOTOGRAPHIER, EXPLOITER LIMAGE ET
DIFFUSER LIMAGE Je (nous) soussign(s) noms et prnoms des
reprsentants
lgaux....................................................
domicili(s) au adresse ................. autorise(sons)
l'association d'ducation aux mdias Frquence coles 8 rue Chaponnay
69003 Lyon filmer et photographier, sans contrepartie de quelque
nature que ce soit, mon enfant mineur nom(s)
prnom(s)................................................
scolaris(s) pour la prsente anne scolaire en classe de.. au sein de
ltablissement dans le cadre de l'atelier priscolaire Ma petite
agence de pub se droulant lieu et priode ... utiliser, sans
contrepartie de quelque nature que ce soit, limage de mon (mes)
enfant(s) susmentionn(s) des fins pdagogiques et en vue de
favoriser le dveloppement de l'ducation aux mdias. diffuser, sans
contrepartie de quelque nature que ce soit, limage de mon enfant
susmentionn(s) sur le site internet de lassociation
www.frequence-ecoles.org Cette autorisation exclut toute autre
utilisation de limage de mon (mes) enfant(s), notamment dans un but
commercial ou publicitaire. Fait .. Le.. Signatures des
reprsentants lgaux (pre et mre) prcdes de la mention lu et approuv
- bon pour accord