A124 68e Congrès de la Société francaise de médecine interne, Saint-Malo, 12–14 décembre 2013 / La Revue de médecine interne 34S (2013) A80–A180

abdominale montrait une splénomégalie. La ponction sternaleétait normale. La biopsie ganglionnaire montrait une hyperplasiefolliculaire réactionnelle. Le bilan immunologique montrait desanticorps antinucléaires (AAN) positifs à 1/100 de type mouchetéet des anticorps anticardiolipines (ACL) positifs de type Ig M. Ledosage pondéral des immunoglobulines montrait un taux d’Ig Gà 20 g/l (valeur normal : 7–14 g/l). L’étude de l’immunité a concluà une anomalie de l’apoptose en rapport avec un déficit in vitrodu récepteur Fas et une élévation des lymphocytes T �� avec uneffondrement des CD 4 et CD 8. L’expression du Fas à la surface desLT (CD95) était faible. Le diagnostic d’ALPS était retenu. Le patienta été traité par des perfusions d’immunoglubulines polyclonalesintraveineuses associées à une corticothérapie. L’évolution étaitmarquée par une amélioration transitoire de la cytopénie. Lepatient a présenté plusieurs rechutes à type de cytopénie profondesurvenant à 5 mg/jour de prédnisone. Un traitement immuno-suppresseur par cyclosporine a été administré pendant deux ansassocié à une splénectomie. L’évolution était favorable. Le reculactuel est de 14 ans.Conclusion.– L’ALPS est une affection rare et probablement sous-estimée. À notre connaissance, il s’agit du premier cas rapportéen Tunisie. La particularité de cette observation réside dans l’âgeavancé du début de la symptomatologie, la rémission cliniqueinduite par le traitement par cyclosporine et l’évolution globalefavorable après un recul total de 14 ans. Le diagnostic positif nerepose pas exclusivement sur la mise en évidence de la mutationfas qui peut être absente dans 20 à 25 % des cas.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.214

CA092TAFRO-syndrome : forme particulièrede Maladie de Castlemanmulticentrique ? Une observationchez un sujet européenM. Gatfosse a, R. Collarino a, P. Jaquet a,J.-Y. Dallot b, C. Morin a, L. Fardet a, A.-A. Fardin c,J. Cabane a

a Médecine interne, hôpital Saint-Antoine, Paris, Franceb Service de médecine interne, centre hospitalier, Fontainebleau,Francec Anatomopathologie, hôpital Saint-Antoine, Paris, France

Introduction.– Des auteurs japonais [1–3] ont récemment décrit le« TAFRO syndrome », acronyme pour Thrombocytopenia, Anasarca,myeloFibrosis, Renal dysfunction, Organomegaly, entité associéeà un aspect histologique de maladie de Castleman multicentrique(MCM), chez des sujets séronégatifs pour les virus VIH et HHV8.Nous en rapportons une observation chez un patient européen.Patients et méthodes.– Patient de 81 ans, Francais d’origine italienne,sans antécédent notable.Observation.– M.C., est hospitalisé pour fièvre prolongée depuis2 mois, altération majeure de l’état général.Une anasarque est appa-rue avec œdèmes diffus, pleurésie bilatérale, ascite. On palpe desadénopathies axillaires, cervicales et inguinales, centimétriques.Biologiquement : hémoglobine (Hb) : 8,1 g/dl, plaquettes :26 000/mm3. CRP : 210 mg/l clairance de la créatinine 44 ml/mn ;protéinurie : 2,30 g/24H. Facteurs antinucléaires 1/640 avec antiSSA positifs. Tous prélèvements bactériologiques négatifs.Tomodensitométrie : multi adénopathies péri centimétriques tho-racoabdominales, modérément hypermétaboliques (SUVmax = 2,3)au TEP-Scanner.Biopsie de 2 adénopathies (inguinale et axillaire) : lymphadéniteavec aspect de type MCM, sans argument en faveur d’un lymphome.Biopsie ostéomédullaire : moelle hétérogène avec myelofibrose.Les sérologies de CMV, EBV, VHB, VHC, et surtout VIH et HHV8 sontnégatives, de même que la PCR pour HHV8 sur le prélèvementd’adénopathie.

Devant la dégradation de l’état général, l’aggravation de l’anasarqueet de la thrombopénie, une corticothérapie à 1 mg/kg par jour deprednisone est prescrite. L’amélioration est spectaculaire, avec, àun mois, disparition des œdèmes (perte de 20 kg) et de la pleu-résie, reprise d’activité, retour de l’Hb à 14 g/dl, des plaquettes à150 000/mm3 et de la CRP à 6 mg/l.Discussion.– Aussi décrit sous le nom de « Castleman-Kojimadisease », et rapporté très récemment par plusieurs auteursjaponais, le TAFRO-Syndrome répond aux critères suivants :thrombopénie ; anémie microcytaire ; polysérite (ascite, pleurésieexsudative) ; dysfonction rénale ; myélofibrose ; fréquentes ano-malies « auto-immunes » (présence de facteur rhumatoïde, FAN,anticorps anti thyroïde, test de Coombs positif.) ; parfois hypergam-maglobulinémie polyclonale.Il s’accompagne de lymphadénopathies péricentimétriques fixantfaiblement en TEP-Scanner, d’histologie compatible avec une Mala-die de Castleman Multicentrique. Les sérologies de VIH et deHHV8 sont toujours négatives.Des taux élevés d’Interleukine 6 et de Vascular Endothelial GrowthFactor ont été relevés.La physiopathologie exacte demeure inconnue.Le traitement n’est pas codifié. La corticothérapie parait efficace,au moins en première intention. Quelques patients ont été traitésavec succès par tocilizumab.Conclusion.– Nous rapportons une observation d’un patient euro-péen répondant aux critères du TAFRO Syndrome, constellationsymptomatique jusqu’à présent décrite au Japon. S’agit-il d’uneentité spécifique ou d’une forme particulière de Maladie de Castle-man Multicentrique non liée au VIH ni au HHV8 ?Références[1] Kawabata H, et al. J Clin Exp Hematop 2013;53:57–61.[2] Masaki Y, et al. J Clin Exp Hematop 2013;53:79–85.[3] Kawabata H, et al. Intern Med 2013;52:1503–7.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.215

CA093Maladie de Still, anasarque,microangiopathie thrombotique etdysautonomie : une présentationatypique d’une maladie de CastlemanmulticentriqueM. Jouvray a, L. Terriou a, V. Meignin b,B. Bouchindhomme c, M. Jourdain d, M. Lambert a,G. Lefevre a, E. Hachulla a, P.-Y. Hatron a,L. Galicier e, D. Launay a

a Médecine interne, hôpital Claude-Huriez, Lille, Franceb Anatomie et cytologie pathologique, hôpital Saint-Louis, Paris,Francec Anatomie et cytologie pathologique, centre Oscar-Lambret, Lille,Franced Réanimation polyvalente, hôpital Roger-Salengro, Lille, Francee Médecine interne, hôpital Saint-Louis, Paris., France

Introduction.– La maladie de Castleman (MC) est un syndromelymphoprolifératif rare caractérisé par une hyperplasie angiofol-liculaire polyclonale. Dans sa forme multicentrique (MCM), elle esttoujours symptomatique associant signes généraux, adénopathies(ADP), hépato-splénomégalie et anomalies biologiques (anémie,inflammation, hypergammaglobulinémie). Très polymorphe, ellepeut parfois mimer une maladie de Still de l’adulte (MSA). Elleest exceptionnellement associée chez un même patient à uneanasarque, une microangiopathie thrombotique (MAT) et une dys-autonomie.Patients et méthodes.– Description d’une observation clinique.Cas clinique.– Nous rapportons l’observation d’une femme de32 ans, présentant une hyperthermie à 38 ◦C, une oligo-anurie avecanasarque, une MAT, une anémie normocytaire, une thrombo-

68e Congrès de la Société francaise de médecine interne, Saint-Malo, 12–14 décembre 2013 / La Revue de médecine interne 34S (2013) A80–A180 A125

pénie à 16G/L, une polynucléose neutrophile à 19G/L, une CRPà 127 mg/l, une cholestase anictérique > 20 N et une hyperferriti-némie à 1364 �g/l avec une ferritine glycosylée à 22 %. Le bilaninfectieux et immunologique est négatif. Après avoir éliminé lescauses infectieuses et néoplasiques, le traitement comprend desbolus de corticoïdes et des immunoglobulines polyvalentes devantune suspicion de MSA, complétés par des séances de plasmaphérèsepour la MAT, permettant une amélioration clinicobiologique.Deux mois plus tard, la patiente présente une poussée d’asciteavec réapparition du syndrome inflammatoire, de la polynucléoseneutrophile, de la ferritinémie et de la cholestase. Les examensd’imagerie retrouvent des ADP intra-abdominales non biopsiableset une splénomégalie, sans fixation suspecte au PET-Scan. Letableau régresse sous antibiothérapie mais il persiste une choles-tase anictérique chronique.L’évolution de la symptomatologie se fait par poussées, marquéespar de la fièvre, une polyADP et un syndrome dysautonomique(flush, hypotension orthostatique, sueurs). Une corticothérapie aulong cours est mise en place et ajustée à chaque poussée mais avecune corticodépendance à 10 mg/j de prednisone.Quatre ans après le début des premiers symptômes, une biopsieexérèse ganglionnaire est réalisée devant la majoration de la tailledes ADP cervicales et l’augmentation du nombre de poussées. Ellepermet le diagnostic de MC de type mixte. La recherche d’HHV8 etdu VIH s’avère négative et il n’est pas retrouvé de proliférationtumorale lymphomateuse associée. L’introduction de tocilizumabassociée à la corticothérapie a permis la disparition des poussées,notamment des phénomènes dysautonomiques, une diminution dela cholestase et une fonte des adénopathies ainsi qu’une diminutionprogressive de la corticothérapie.Discussion.– Notre patiente remplit les critères de classification dela MSA de Yamaguchi et présente une hyperferritinémie impor-tante. Cependant, l’évolution atypique, l’importance de l’anasarqueet la présence du syndrome dysautonomique doit faire remettreen cause le diagnostic. La MCM peut mimer une MSA. L’examenanatomopathologique est indispensable au diagnostic. Redresser lediagnostic est d’autant plus important que la MCM peut être asso-ciée à une infection par le VIH et/ou HHV8 nécessitant une prise encharge spécifique.La présence de MAT, d’anasarque et de dysautonomie a déjà été rap-portée au cours de ces deux pathologies mais jamais associée chezun seul et même patient, d’où l’originalité de notre observation.Conclusion.– Nous rapportons un cas de MCM mimant une MSA etse manifestant en outre par une anasarque, une dysautonomie etune MAT, des manifestations rares et jamais rapportées associéeschez un même patient. Le diagnostic initial était une MSA, remisen cause devant ces atypies. Enfin, il est décrit récemment dansla littérature le syndrome TAFRO (Thrombocytopénia, Anasarca,MyeloFibrosis, Renal dysfunction, Organomegaly) variant de MCMchez des patients japonais, pouvant correspondre partiellement àla description de notre patiente.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.216

CA094Nécrose médullaire étendue : unecomplication rare mais grave dessyndromes drépanocytaires majeursT. Richecoeur a, C. Rousseau a, X. Nicolas a,H. Granier a, X. Protin a, C. Vaillant b, L. Pougnet b

a Service de médecine interne, HIA Clermont-Tonnerre, Brest, Franceb Service de biologie médicale, HIA Clermont-Tonnerre, Brest, France

Introduction.– La drépanocytose est une hémoglobinopathie innéecaractérisée par une anémie chronique hémolytique. Une aggrava-tion de l’anémie doit faire discuter plusieurs étiologies, dont uneméconnue : la nécrose médullaire étendue.

Patients et méthodes.– Nous rapportons le cas d’une patiente de24 ans, drépanocytaire, ayant présenté une nécrose médullaireétendue dans les suites d’une crise drépanocytaire.Observation.– Une femme congolaise 24 ans, drépanocytaire homo-zygote SS, est hospitalisée pour crise vaso-occlusive survenantquelques jours après une exsanguino-transfusion. Sous traite-ment optimal, la patiente présente une acutisation de l’anémieà 3,9 g/dL (taux à l’entrée 8,8 g/dL) en contexte arégénéra-tif (40 000 réticulocyte/mm3) et d’hémolyse majeure (taux LDH4300 UI/L).Le bilan retrouve une thrombopénie associée (80G/L), l’enquêtemicrobiologique comprenant une recherche de paludisme et unesérologie parvoB19 est négative, La fonction rénale est conservée,il n’y a pas d’argument biologique pour un déficit en G6PD ouune allo-immunisation précoce post-transfusionnelle. Le myélo-gramme retrouve un aspect de nécrose médullaire étendue, avecune scintigraphie retrouvant des localisations multiples : claviculerachis, fémur. . .L’évolution est rapidement favorable sous traitement avec transfu-sion de 5 CGR phénotypés et compatibilisés.Discussion.– La nécrose médullaire étendue est un événement cli-nique rare mais grave définie par une nécrose de plus de 50 % dutissu myéloïde et du stroma de la moelle érythropoïétique. Il faitparfois le mode de révélation du syndrome drépanocytaire [1].Elle se rencontre au cours de pathologies néoplasiques (lymphome,leucémie aiguë, métastase médullaire de carcinome) mais passeulement (choc septique, CIVD, SAPL, drépanocytose) [2].La clinique, évocatrice chez le patient non drépanocytaire,comprend essentiellement des douleurs osseuses en contextefébrile, impossible à distinguer d’une crise vaso-occlusive.Le diagnostic est fait sur myélogramme qui retrouve une moelled’aspect laqué séro-sanglant ou clair, déroutant mais évocateur. Onnote une disparition des éléments myéloïdes (carryolyse, caryor-rexie, picnose) remplacés par des fantômes cellulaires sur fond desubstance amorphe éosinophile.Un bilan d’extension est classiquement réalisé par imagerie fonc-tionnelle : scintigraphie, IRM ou TEP scanner.Le traitement est symptomatique par transfusions itératives enayant à l’esprit le risque d’allo-immunisation et donc d’accutisationde l’anémie. La récupération peut être complète ou partielle (pos-sibilité théorique d’évolution vers la fibrose) en 6 mois.En aigu, le risque est corrélé à l’atteinte des lignées hématologiques,et à un risque d’embolie graisseuse à l’origine de la mortalité [2].La physiopathologie est discutée mais une ischémie secondaire àdes micro-trombi intra-médullaire est en cause (cellule tumoraleen contexte néoplasique).Conclusion.– La nécrose médullaire est une complication rare etgrave des syndromes drépanocytaires majeurs, qu’il faut savoirévoquer et reconnaître.Le risque d’aggravation brutale de l’anémie justifie une surveillancerapprochée du taux d’hémoglobine chez les patients en crise vaso-occlusive en phase douloureuse. Une chute supérieure à 2 pointsdu taux d’hémoglobine de base justifie un bilan complémentaireavant de l’imputer à la crise vaso-occlusive.Références[1] Hocqueloux L, et al. Presse Med 2002/31/400.[2] Godeau G, et al. Rev Med Interne 1994;15:25–9.Pour en savoir plusSimon F, et al Med Trop 2004;64:179–82.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.217

CA095Efficacité du rituximab surl’allo-immunisation tardive posttransfusionnelle chez le patientdrépanocytaire : 4 cas