MIGRAINE - CÉPHALÉES
MIGRAINE – EPIDÉMIOLOGIE
« OMS : À L’ÉCHELLE SOCIÉTALE PARMI LES VINGT MALADIES
LES PLUS INVALIDANTES »
MIGRAINE EN FRANCE : PRÉVALENCE
• Population adulte
• Études Grim 2 * et Framig 3 **
• Prévalences calculées :• migraine stricte : 7,9 % à 11,2 %
• migraine probable : 9,1 % à 10,1 %
• total migraine : 17 % à 20,3 %
• Population enfantine
• Pas d’étude française
• Prévalence estimée ***3 à 10 % de la population enfantine
* Neurology 2002; 59: 232-237 ** Cephalalgia 2005; 25: 1146-1158 *** ANAES 2002
MIGRAINE EN FRANCE : PRÉVALENCE- distribution selon le sexe et l’âge -
(migraine stricte)
* Neurology 2002; 59: 232-237
0
5
10
15
20
< 25
25-34
35-49
50-64
> 64
classes d'âge (années)
prév
alen
ce a
just
ée (%
)
hommes
femmes
MIGRAINE EN FRANCE : RETENTISSEMENT – IMPACT FONCTIONNEL -
0
10
20
30
40
50
60
70
grade I grade II grade III grade IV
65.1%
17.1%11.7%
6.1%
n = 2245 migraineux
MIDAS : échelle de productivité en jours perdus sur le trimestre
Grade I : < 6 j. / Grade II : 6-10 j. / Grade III : 11-20 j. / Grade IV : > 20 j.
Cephalalgia 2005; 25: 1146-1158
Cephalalgia 2004; 25: 165-178
MIGRAINE ET COMORDITES PSYCHIATRIQUE
POPULATION GENERALE
• Migraine versus autres céphalées
• migraine vs céphalée de tension
• migraine épisodique vs migraine chronique
• implication de l’abus médicamenteux
• CCQ versus lombalgies chroniques
• spécificité du phénotype céphalalgique ?
MIGRAINE & COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES
POPULATION CLINIQUE
Cephalalgia 2004; 25: 165-178
MIGRAINE & COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES
Cephalalgia 2004; 25: 165-178
Migraine CM psy.
Migraine CM psy.
Migraine CM psy.facteur X
MIGRAINE EN FRANCE : RETENTISSEMENT - CCQ ET ABUS MÉDICAMENTEUX -
• Céphalée Chronique Quotidienne ( étude Grim 2 *)• > 15 jours de céphalées / mois depuis > 3 mois
• population générale adulte• prévalence 3%
• 2/3 sémiologie migraineuse
• consommation médicamenteuse X 16
• Abus médicamenteux (étude Framig 3 **)• > 10 jours / mois (15 pour antalgiques non opioïdes et AINS)
• population générale adulte• prévalence 0,8 %
• tous les médicaments mais prédominance des traitements non spécifiques
* Pain 2005 2002; 59: 232-237 ** Neurology 2005 (special AAN 2005)
MIGRAINE EN FRANCE : RETENTISSEMENT – SOCIÉTAL : COÛTS DIRECTS -
Céph. non mig.
Mig. Probable
Mig. Stricte
CCQ
1900 m €
124 m €
409 m €
635 m €
Pharmacoeconomics 2004; 26: 1305-1318
MIGRAINE EN FRANCE : RETENTISSEMENT – SOCIÉTAL : COÛTS INDIRECTS -
• Population jeune et professionnellement active
• Absentéisme et perte de productivité
• Pas d’étude française
• Extrapolation de modèles étrangers• Évaluation : coûts de friction // 1,4 – 4 j. / an / migraineux
• Estimation : 15 à 20 millions de jours de travail perdus /an
ANAES 2002
MIGRAINE - DIAGNOSTIC
MIGRAINE EN FRANCE : DIAGNOSTIC- DONNÉES EN SOINS PRIMAIRES -
Cephalagia 2005; 25: 184-190
patients salle d’attenten=696
céphalalgiquesn=289 (41.5%)
migraineuxn=176 (25.3%)
migraineuxn=176
diagnostiquésn=71 (40.3%)
MIGRAINE SANS AURA (ICHD-II)
A. > 5 crises
B. 4-72 heures sans traitement
C. Au moins 2 des 4 caractéristiques :– unilatéralité
– pulsatilité
– intensité modérée à sévère
– aggravation par activité physique
D. Au moins 1 des 2 signes associés :– nausées et/ou vomissements
– photophobie et phonophobie
E. Pas d’autre cause
• Migraine stricte (ICHD-II 1.1) les 5 critères A-B-C-D-E
• Migraine probable (ICHD-II 1.6.1) 3 des 4 critères A-B-C-D et le critère E
Cephalalgia 2004; 24 (suppl.1): 1-160
MIGRAINE SANS AURA – DIAGNOSTIC +
• Trépied de sécurité : critères ICHD- recul temporel - examen clinique normal
• Neuro-imagerie cérébrale (TDM – IRM)• pas d’indication
• mais attention à toute céphalée inhabituelle chez un migraineux connu
• EEG• pas d’indication
• Autres examens• Rx sinus – Rx rachix cervical – examen ophtamologique – bilan
orthoptique – échographie abdominale
• pas d’indication
ANAES 2002 www.has.fr
AURA MIGRAINEUSE TYPIQUE (ICHD-II 1.2)
A. > 2 crises
B. Au moins 1 des 3 symptômes :A. symptômes visuels (+ ou -) transitoires
B. symptômes sensitifs (+ ou -) transitoires
C. troubles phasiques (+ ou -) transitoires
C. Au moins 2 des 3 caractéristiques :A. topographie homonyme ou unilatérale
B. apparition progressive > 5 minutes
C. durée entre 5 et 60 minutes pour chaque symptôme
D. Pas d’autre cause
• Avec une céphalée migraineuse (1.2.1), avec une céphalée non migraineuse (1.2.2), isolée (1.2.3)
Cephalalgia 2004; 24 (suppl.1): 1-160
AURA MIGRAINEUSE – DIAGNOSTIC
diagnostic d’un trouble neurologique transitoire
apparition durée
AIT brutale longue
Épilepsie partielle progressive courte
Aura migraineuse progressive longue
Rev Prat 2008; 58: 608-615
MIGRAINE - EVALUATION
MIGRAINE EN FRANCE : PRISE EN CHARGE- DONNÉES EN SOINS PRIMAIRES -
Cephalagia 2005; 25: 184-190
patients salle d’attenten=696
céphalalgiquesn=289 (41.5%)
migraineuxn=176 (25.3%)
migraineuxn=176
diagnostiquésn=71 (40.3%)
pris en chargen=50 (28.4%)
MIGRAINE - EVALUATION
• Partie intégrante des RPC
• Systématique
• Reposant sur trois axes :• handicap
• comorbidité psychiatrique
• consommation médicamenteuse
ANAES 2002 www.has.fr
MIGRAINE - HANDICAP
• Evaluation de la qualité de vie
• Evaluation dans les 3 domaines de la vie :• professionnelle
• domestique
• relationnelle
• Evaluation reposant :• données de l’agenda (fréquence des crises)
• recherche de conduite d’évitement
• Evaluation facilitée par des échelles :• HIT-6, MIDAS
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MIGRAINE
COMORBIDITÉ PSYCHIATRIQUE
• Evaluation sur deux dimensions essentielles :• anxiété
• dépression
• Evaluation essentielle :• facteur de risque de l’abus médicamenteux (anxiété)
• élément d’altération de la qualité de vie (dépression)
• possible prise en charge spécifique (anxiété-dépression)
• Evaluation reposant :• interrogatoire (en parler ++)
• parfois facilité par des échelles (HAD)
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MIGRAINE
CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE
• Abus médicamenteux chez le migraineux • prévalence 1%
• CCQ favorisée
• risque iatrogène
• Prévention essentielle, en particulier si : • médicaments psycho-actifs (opioïdes, caféine)
• comorbidité anxieuse
• association migraine –céphalée de tension
• Seuil mensuel de 8 jours de prise médicamenteuse• importance de l’agenda ++
• Importance de la régularité des prises médicamenteuses
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MIGRAINE
CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE
ANAES 2002 www.has.fr
J1 J30
J1 J30
MIGRAINE - PHYSIOPATHOLOGIE
CRISE
SYMPTÔME
SYNDROME
X CRISES
MALADIE
PREDISPOSITION
PHYSIOPATHOLOGIE
BASE GÉNÉTIQUE DE LA MIGRAINE
* Cell1996; 87: 543-552 ** Nat Genet 2003; 33: 192-196*** Lancet 2005; 366: 371-377
MIGRAINE (MHF) = CANALOPATHIE
DÉPRESSION CORTICALE ENVAHISSANTE / AURA
SYSTÈME TRIGÉMINO-VASCULAIRE / DOULEUR
Avant sumatriptan Après sumatriptan
Headache 2007; 47: 1418-1426
GÉNÉRATEURS SOUS-CORTICAUX
MIGRAINE - TRAITEMENT
MIGRAINE - TRAITEMENT
• Restauration d’une bonne qualité de vie
• Adapté à chaque patient
• Reposant sur trois axes :• éviction des facteurs déclenchants
• traitement de crise
• traitement prophylactique
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MIGRAINE – FACTEURS DÉCLENCHANTS
• Nombreux mais :• propres à chaque migraineux
• d’effet parfois inconstant chez un même sujet
• devant parfois être associés
• Ayant pour dénominateur commun un changement d’état :• variations émotionnelles (négatives ou positives)
• variations physiques (surmenage ou relâchement)
• variation du volume du sommeil (dette ou excès)
• variation de l’estradiolémie (période menstruelle)
• Variations environnementales (climat, stimuli sensoriels)
• Eviction a privilégier si possible
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MIGRAINE – TRAITEMENT DE CRISE
• Etes-vous soulagé significativement 2 heures après la prise de ce médicament ?
• Ce traitement est-il bien toléré ?
• Utilisez-vous une seule prise de ce médicament ?
• La prise de médicament vous permet-elle une reprise normale rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles ?
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MIGRAINE – TRAITEMENT DE CRISE
• Réponse OUI aux 4 questions • pas de modification du traitement
• Au moins une réponse NON aux 4 questions • co-prescription d’un AINS et d’un triptan
• initiation par l’AINS
• triptan en secours (AINS inefficace à 2h)
• utilisation du triptan d’emblée pour les crises ultérieures si AINS inefficace et/ou mal toléré
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MIGRAINE – AINS
• 5 DCI validées en termes d’EBM• naproxène
• ibuprofène
• kétoprofène
• diflofenac
• aspirine ( métoclopramide)
• 3 DCI avec AMM « crise de migraine »• ibuprofène
• kétoprofène
• aspirine + métoclopramide
• Toxicité digestive (prises répétées) ++
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MIGRAINE – TRIPTANS
• 7 DCI validées en termes d’EBM et ayant AMM• almotriptan
• élétriptan
• frovatriptan
• naratriptan
• rizatriptan
• sumatriptan
• zolmitriptan
• Comparaison inter-triptans• existence de différences mais minimes
• importance du facteur individuel
• pas d’effet classe
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MIGRAINE – TRIPTANS
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MIGRAINE – TRIPTANS
• Contre-idications• maladie coronarienne, artérite membres inférieurs, accident
vasculaire cérébral ischémique, HTA non contrôlée
• allergie aux sulfamides (sauf pour rizatriptan et zomitriptan)
• Effets indésirbales• « syndrome triptan »
• effets secondaires centraux ++
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MIGRAINE – TRIPTANS
• Utilisation d’emblée (avant la co-prescription)• si migraine handicapante
• arguments médico-économiques
• Prise précoce du triptan• crise d’intensité légère
• optimisation de son efficacité
• prudence chez patients à risque d’abus
• En cas d’aura migraineuse• pas de triptan (inefficace)
• AINS et triptan au moment de la céphalée
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MIGRAINE – TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
• Indications :• handicap familial, social ou professionnel induit par la fréquence
et l’intensité des crises
• quelque soit le handicap, seuil mensuel de 8 jours de prises médicamenteuses atteint (risque abus médicamenteux)
• Contrat thérapeutique :• 50 % d’amélioration (pas de traitement curateur)
• tenue d’un agenda ++
• prudence chez patients à risque d’abus
ANAES 2002 www.has.fr
MIGRAINE – TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
• Quelle molécule choisir ?• pas de supériorité de l’une sur l’autre en termes d’EBM
• choix fonction de :
• effets indésirables (somnolence et prise de poids)
• contre-indications
• comorbidités
• En soins primaires en première intention• oxétorone
• propranolol ou metoprolol
• amitriptyline (faible posologie)
ANAES 2002 www.has.fr
MIGRAINE – TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
• Dihydroergotamine• une spécificité française ?
• pas de supériorité supérieure au placebo démontrée
• co-prescription interdite avec les triptans
• Traitements avec AMM de seconde intendtion• topiramate
• indoramine, flunarizine, pizotifène
• méthysergide
ANAES 2002 www.has.fr
MIGRAINE – TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
• Monothérapie
• Evaluation thérapeutique après 3 mois
• Durée du traitement de 6 à 12 mois
• Possible association à un approche non pharmacologique • Relaxation, biofeedback, TCC validées
• Si comorbidité anxieuse
ANAES 2002 www.has.fr
MIGRAINE –SITUATIONS PARTICULIÈRES
MIGRAINE – SITUATIONS PARTICULIÈRES
• Migraine de l’enfant
• Migraine cataméniale
• Migraine et CO estroprogestative
• Migraine et grossesse
MIGRAINE – ENFANT
• Particularités cliniques :• crises plus courtes (<4h)
• crises plus volontiers bilatérales
• troubles digestifs souvent au premier plan
• pâleur inaugurale fréquente
• Traitement de crise• sommeil
• Ibuprofène à privilégier
• sumatriptan pernasal 10 mg si > 12 ans (AMM)
• Traitement prophylactique• approche non pharmacologique à privilégier
• raitement non pharmacologique non validé (spécialiste)
ANAES 2002 www.has.fr
MIGRAINE CATAMÉNIALE
• Crises survenant exclusivement en période menstruelle• 2e j précédant au 3e j faisant suite à l’apparition des règles
• cycle naturel ou cycle artificiel sous CO
• Crises plus sévères• durée plus longue
• anticipation négative
• Possible prévention (hors AMM)• estradiol percutané (débuté 2 j avant le début des règles)
• CO en continu ou purement progestative
• prévention séquentielle par triptans en cours de validation
Revue du Praticien 2008; 58: 629
MIGRAINE - CO ESTROPROGESTATIVE
• Aggravation du risque neuro-vasculaire• femmes < 35 ans souffrant de migraine avec aura
• avec d’autres FdR comme un tabagisme actif
• pas d’impact des triptans
• Aggravation de la migraine ?• données épidémiologiques contradictoires
• pas de contre-indication de la CO
• adaptation individuelle
Revue du Praticien 2008; 58: 629
MIGRAINE - GROSSESSE
• Période d’accalmie évolutive
• Si traitement nécessaire• triptans contre-indiqués, AINS possibles avant 6e mois
• métoprololol à privilégier si nécessite de prophylaxie
Revue du Praticien 2008; 58: 629