Pathologie digestive du nourrissonde la naissance à 1 an
Dr Isabelle ARMELIN 20/10/2005
Z… Dounia
• 1ère grossesse, MAP à 31 sa• Née à 36 sa, PN 3 kg• Allaitement maternel, rejets ++ précoces• Sevrage à 3 semaines, aggravation des rejets• Motilium, Gaviscon, Gallia AR• A 1 mois poids 3,370 kg• Echo: pas de SHP, mais MCT• À 6 semaines: 3,920 kg, rejets persistent, selles vertes
et molles CAT?
• Ne rien changer• Surveiller le poids• Pas de signes de RGO compliqué (pas
d’accès de pâleur, amorce pondérale, pas d’hémorragie digestive ni de douleurs lors des bib.)
• Selles vertes: caroube
P… Axel
• 2ème grossesse, né à 40 sa, PN 2,8 kg• Sein exclusif, rejets précoces, dès la mater.• Motilium, Gaviscon, rejets idem• Poids 1 mois 3,8 kg (+ 1 kg), à 2 mois 4,750 kg (+
950 g)• Cs à 2 mois et demi:diminutions des prises
alimentaires, pleurs pdt les tétées• Poids 4,850 kg (+ 100 g en 10 j), pâleur modérée
• Echo oesophagienne (demandée par MT): MCT, épaississement bas oesophage, RGO
• Mis sous IPP 1 mg/kg
• Cs de contrôle à j12: poids 5,4 kg, reprise des tétées, rejets majorés, mais confort global net, teint rosé
• Poursuite traitement 4 à 6 semaines
Prise en charge actuelle du RGO du nourrisson
• Recommandations: NASPGN 2001
• Reflux non compliqué: prokinétiques (Motilium 30 % efficacité, réserves pour Prépulsid), Gaviscon, laits épaissis
• Suspicion d’oesophagite: pour ou contre la fibroscopie avant tt antisécrétoire
Le POUR
• La fibro permet l’étude MACRO et MICRO de la muqueuse oesophagienne
• Buts: confirme Dg, évalue sévérité oesophagite, recherche MCT
• Élimine autres Dg (APLV: infiltrat riche en éosinophiles )
• Si normale: réévaluer situation (coliques)
Le CONTRE
• Chez adulte: conférence de consensus:en présence de symptômes typiques, tt médical par IPP
• Probabilité de trouver des lésions autres qu’une oesophagite est faible c/o nourrisson
• Attitude thérap. rarement modifiée par données endoscopiques
• Inconfort indéniable ( sédation)• Risques: bactériémie, transmission agent infectieux..• Délai de réalisation (situation svt vécue par parents
comme une urgence)
En PRATIQUE
• Pas de consensus, tant en France qu’à l’étranger• Traitement par Prépulsid quasi impossible• AMM pour 2 produits: Cimétidine et Oméprazole• Effets secondaires ds les deux cas, plus fréquents pr
Tagamet, et efficacité moindre, échappement• IPP +++ 1 mg/kg en 1 prise• Attention aux prescriptions abusives (explosion des
effets secondaires, comme pr Prépulsid)• Evaluation stricte de effet bénéfique, sinon FIBRO ou
autre Dg
Indications de la Ph-métrie des 24 h, avant 1 an
• Rares en pratique• À réserver aux situations atypiques, par exemple
toux permanente du nourrisson, avec dépendance de la kinésithérapie respiratoire
• En cas d’index de reflux acide élevé, on peut proposer un tt par IPP
• Utilité en cas de malaise sévère du nourrisson
H Yosra
- 1ère grossesse, née à terme, PN 4 kg– allaitement maternel 3 mois, puis sevrée
– à partir de 4 mois, encombrement respiratoire quasi continu, multiples séances de kinésithérapie respiratoire
– régurgitations +++ malgré tt classique du RGO
– test sueur normal, bilan allergo négatif
– Ph-métrie à 9 mois
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M…calisto
– 2ème grossesse, PN 3,6 kg, allaitement artificiel
– à 6 semaines : hospit. pr bronchiolite(VRS négatif) – à 10 semaines : nouvelle hospit. pr bronchiolite (VRS +)
– dans les suites, dépendance de la kiné++ , tt ventoline , bécotide, TOGD = reflux, mis ss Motilium/Gaviscon/lait AR (rejets fréquents)
– 3ème bronchiolite à 3 mois, bilan pulmonaire normal
– Ph-métrie à 4 mois et demi
STRIDOR et RGO
• O… Emmanuel 4ème enfant, PN 2,660 kg à 38 sa, sein et Préguigoz, puis Nutrilon AR car rejets++, Motilium et Gaviscon
• Stridor noté à la naissance• Cs à 3 mois: poids 5,2 kg, stridor persistant, bébé
souriant, pas de dyspnée• RP normale, TOGD: MCT avec gros reflux, pas
d’empreinte oesophagienne• Cs ORL pr endoscopie laryngée
STRIDOR
• Stridor laryngé congénital essentiel ou LARYNGOMALACIE
• Se manifeste dès les premiers jours de vie, bruit inspiratoire anormal, qui augmente avec les pleurs et l’agitation, diminue lors du sommeil
• Le plus souvent, disparition des symptômes après 18 mois, mais 10% formes sévères
Evaluer sa TOLERANCE++
• Respiratoire: pâleur, agitation, cyanose, dyspnée
• Alimentation et croissance: durée du biberon, fausses-routes, stagnation pondérale
• Recherche de facteurs aggravants: RGO
Diagnostic: fibroscopie naso-pharyngo-laryngée
• Couplée pour certaines équipes (Paris)à fibroscopie oesophagienne
• Pour ces équipes, le traitement comporte une prise en charge du RGO par IPP à 2 mg/kg
G… Fanny
• 3ème grossesse, à terme, PN 2,730 kg• Sein exclusif, pas de compléments à la maternité• A 3 mois: premier bib (gallia) 90 ml, ras• Le lendemain, 10 ml: éruption péri-buccale• J3, 10 ml: éruption de la face et pâleur: par tél, le
15 conseille l’arrêt du lait• Un mois plus tard, conseils pharmacie, bib lait HA
proposé, mais refusé… CAT?
Fanny suite
• Forte suspicion d’APLV• Rasts deux mois plus tard négatifs• Poursuite allaitement maternel• Si nécessité de sevrage, utiliser un
hydrolysat de protéines. Diversification sans lait
• Prévoir avant réintroduction des PLV, un TPO en milieu hospitalier, après 1 an
M… Kelly
• 2ème grossesse, à terme, PN 3,240 kg• Allaitement artificiel (Milumel), tétées
lentes et difficiles d’emblée• 1 mois: 3,6 kg, qqes rejets: lait « confort »,
Motilium• Hospit à 1 mois: pas d’examen, début de tt
par Mopral
• Vue à j10 après le début du tt anti-acide: poids 3,6 kg, discret BA, pas d ’amélioration des prises de bib, et rejets++
• Suspicion d’APLV
• Hydrolysat de protéines
• Effet très favorable: plus de rejets, + 150 g en 5 jours
ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE
• Identification des allergènes : relativement simple chez le nourrisson: lait de vache , lait de soja
• Penser à la possibilité d’APLV chez enfant au sein (épitopes allergisants retouvés ds le LM)
• 2 types de réactions: IgE médiées ou non
Les réactions IgE médiées
• Réactions rapides, faible quantité d’allergène suffit
• SC: urticaire, vomisssements , pâleur, malaise
• Dg: PRICK tests ou Dosage IgE spécifiques (RAST), qui donne une valeur chiffrée (corrélation avec risque de réaction allergique, intérêt avant réintroduction)
Les Réactions NON IgE médiées
• Déclenchement plus lent, 24 h ou plus après ingestion, quantité d’allergène plus importante
• Signes: cris, irritabilité, refus alimentaire, vomissements, diarrhée, parfois sanglante, mauvaise croissance pondérale
• Dg: PATCH test (commercialisé Diallertest)• Posé 48 h, lecture h72
• Remarque: pour l’allergie au lait, plus l’enfant est petit, plus les manifestations sont de type retardé
• Certains (Dupont) utilisent le patch test en 1ère intention
REGIME D’EVICTION
• Repose sur différents hydrolysats (hydrolyse poussée, peptides de pm<1200 daltons)
• Pas sur laits HA, ni sur lait de soja(30% d’allergie croisée)
• Plusieurs catégories: h. de caséine(Nutramigen, Pregestimil, Galliagène progress), h. de protéines du lactosérum(Peptijunoir, Alfaré), h. de soja- collagène de porc(Pregomine)
• Jusqu’à 1 an, réintroduction hospitalière• Efficacité + rapide si IgE médié
Cas particuliers
• APLV et allaitement au sein
• APLV et constipation
• APLV et RGO rebelle
• Allergie aux Hydrolysats (NEOCATE: formule à base d’acides aminés)
DIVERSIFICATION • Date de la diversification: pas avant début 5ème mois,
idéal 6 mois• Inadaptation physiologique avant• Réflexe de protrusion: existe jusqu’à 3 mois, 4-6 mois
possibilité d’avaler aliments solides, premiers mvts masticatoires vers 7-9 mois
• Besoins hydriques élévés • Apports sodés sont x10 après diversification (immaturité
rénale)• Sécrétion amylase pancréatique insuffisante avant 6 mois
(maldigestion glucides complexes: fermentation colique)
ERREURS à EVITER
• Utilisation trop brève laits 2ème âge: risques carence AGE, vit D, FER et Ca
• Ensuite lait CROISSANCE (lip 30g/l) ou LV ENTIER(35g) (Lait femme 40g, lait 1/2 16 g/l)
• Attention apports protéiques (besoins 10 g/j toujours dépassés): risque obésité
• Excès apports sodés : risque HTA adulte
Risque ALLERGIQUE et diversification
• Intro d’aliments autre que lait avant 4 mois: x par 3 risque de manif allergiques
• Justifie âge actuel de début à 5 mois, mais chez enfant à risque, débuter à 6 mois.
• Décaler chez enfants « à risque » à 1 an l’intro de œuf, poisson, kiwi et à 3 ans l’arachide
• Introduction du gluten 7 mois
Diarrhée aigue virale: prise en charge ambulatoire
• Rehydratation orale• Proscrire SRO artisanal (eau pure, soupe de carotte,
eau de riz, coca)• SRO vendu en pharmacie, débuter par petites
quantités, 5 ml, ttes les 1 à 2 minutes, soit 150 à 300 ml en 1 heure.Puis espacer les prises et augmenter la quantité
• Sur 24 h: parfois 200 à 300 ml/kg• Vomissements (liés à la cétose) ne st pas une CI• Durée 4 à 6 h minimum
REALIMENTATION précoce
• Allaitement maternel: pas d’interruption (alterner SRO et mise au sein)
• En cas d’allaitement artificiel: reprise du lait habituel, à reconstitution normale d’emblée, après 4 à 6 h de SRO, si âge supérieur à 6 mois
• Intolérance au lactose rare (5 à 10%)
• Réserver les laits sans lactose à la réapparition d’une diarrhée profuse ds les heures suivant la reprise du lait
• Nourrissons de moins de 6 mois: hydrolysat de protéines (avant 3-4 mois pr d’autres), pendant 4 à 6 semaines
• Médicaments?? Imodium à proscrire, Levures et Smecta ?? TIORFAN 3 à 5 jours
• Avenir: vaccin rotavirus
MARION
• Née à terme, PN 3,4 kg, 1er méco h12, sein• Cs à 7 semaines: motif: 1 selle par jour• Examen: 4,920 kg, ventre souple,
modérément ballonné, transit 1 selle par jour, jaune d’or et grumeleuse, a déjà reçu 2 suppos glycérine, la mère mange plus de légumes (coliques chez Marion)
• Cat??
• Pas d’examen• Quelques remarques: il s’agit d’une constipation, puisqu’au
sein, le nombre de selles est de 2/jour minimum• Mais pas d’éléments inquiétants, car: absence de retard
d’élimination du méconium, bon EG, absence de débâcle diarrhéique, aspect selles nl
• Faire ex procto et TR: antéposition? Sténose anale? Débâcle de selles après TR?
• TT: massages abdominaux, déclenchement selles si selles espacées de 4 jours et gêne (typiquement, ds constip au sein, selles se raréfient au fil des semaines, cause mal connue, absorption totale du LM) et surtout cs à distance ++ (poids)
AGENDA de la Constipation
• Un jour: nné en occclusion: Hirschprung
• Trois jours: retard d’élimination du méconium: Mucoviscidose
• Cinq jours: tendance à la constipation: Antéposition anale
• Deux mois: enfant sain au Sein (nl: 8 selles par jour à 1 selle par mois!!)
LOUISE cs à 10 mois et demi diarrhée et prise pondérale faible• 1ère gross. PN 3,350 à terme, a. artificiel• ATCD: ras, peu malade en crèche, peti appêtit, DPM
parfait, tonique ++• 9ème mois: selles différentes, 5 par jour (avant 2),
erythème fessier, poussées dentaires. Gluten à cette date.• Ex normal, 7,4 kg, 72 cm, PC 44 cm,ventre plat, teint
« carotte », un peu pâle, souriante ++• Courbe cf Poids 3 mois M, 6 mois 25è pc, 10 mois 3è pc
CAT ???
• Enquête alimentaire (240 ml lemiel, olac depuis 2 sem, 200 g de purée et 20g prot+compote, 1 suisse+1 compote, purée+laitage), boit peu
• PB 14 cm ---> PB/PC 0,31• Biologie Hb 11,3, VGM 80, ferritine 39, GB 8900,
FL nle, créat nle, BES nl, ECBU, copro, parasito selles, IgA anti gliadine<5, IgG antigliadine<5, AAE<10
• Que dire aux parents??
• Pas de dénutrition et pourtant BMI faible• Reprise lait 2ème âge, deux par jour• Surveillance courbe• Smecta • À revoir à 18 mois, savoir refaire AC gluten
si courbe insuffisante et signes digestifs évocateurs
B… Roxane
• 2ème enfant, PN 3 kg• Difficultés alimentaires précoces, prise
pondérale lente les premiers mois (10e)• 11 mois: gastro, selles restent diarrhéiques
ensuite• 12 mois: 8 kg, 75 cm, 14 mois 8 kg• 15 mois: poussées dentaires, appétit moyen,
7,7 kg, un peu ballonnée
• NFS: Hb 12,1 g/l, VGM 84, ferritine 5• RA 20, TGO 55, TGP 59, protides 70 g/l• IgA 1,19 g/l (0,27-1,05)• TSH 3,39• IgG Antigliadine 168, IgA Antigliadine >200,
Anticorps anti-Endomysium 1280• BJ: atrophie villositaire totale, LIE augmentés• Dg: maladie coeliaque, régime sans gluten• 2 mois plus tard 8,140 kg, transit nl• Après 1 an de RSG: AC tous négatifs
L… Ellen• 3ème enfant, PN 3,350 kg, Sein 3 mois, ras
bébé, diversifiée à 5 mois, lait de vache à 1 an
• Brutalement vers 17 mois, vomissements fréquents, non systématiques, souvent des bib de lait, selles normales (1/j), asthénie, perte de poids 500 g(11,5 kg), un peu ballonnée
• ASP: stase stercorale, quelques niveaux HA du grêle, Echo cardia normale CAT??
• NFS Hb 13,1, VGM 78, GB 12000, FL Nle• TGO 41, TGP 35, amylase et lipase normales• Créat 26 micromoles, albumine 39 g/l, ferritine 19• IgE totales 2 ku/l, spécif PLV négatives• Anticorps anti-gliadine positifs (>150 IgG, >150
IgA), anticorps anti-endomysium 2560(nle <20), anticorps anti-transglutaminase >400(nle<50)
• BJ: AV d°IV, RSG, plus de vomissements, 12,250 kg à 1 mois de régime
A… Célian
• 2ème enfant, PN 4,290 kg, allaitement artificiel, courbe poids +2ds, 9,8 kg à 9 mois
• Diversifié à 8 mois, très vite (qqes jours), vomissts ++ et diarrhée (1 selle molle/j), asthénie et pâleur, pleurs ++, changement complet de comportement
• Bilan fait par son MT: NFS, VS, CRP, créat, glycémie normal, TGO 51, TGP 37, ferritine 6, IgE lait de vache négatives
• Cs à 10 mois 8,950 kg (-850 g)
• Albuminémie 25 g/l, protides 43 g/l• IgG 2,45, IgA 1,27, IgM 0,30• TP 49%, TCA 35 ( Témoin 29), plaquettes 377 000• Anticorps anti-gliadine: IgG >150, IgA>150• Anticorps anti-endomysium 320 (<20)• Anticorps anti-transglutaminase >400 (<50)• Refus BJ par la famille• Cousin (15ans maladie coeliaque)• RSG efficace, 2 mois + tard 10,280 kg (+ 1,3 kg)• A 2 ans: 13,2 kg, AC tous négatifs, albumine 46 g/l,
a mangé une « Pâte » et a vomi 2 h après!!
MALADIE COELIAQUE• Expression symptômatique d’une intolérance au gluten,
1/1000 en europe• Formes asymptômatiques (muettes) et formes latentes
(statut génétique et immunologique de prédisposition): 1/250
• Association avec allèles HLA: 90% des patients sont porteurs de DR3 ou DR7, les 10% restants portent DR4
• Noter que ces allèles st retrouvés ds d’autres pathologies dysimmunes
• Associations fréquentes: Diabète ID, Thyroidites auto-immunes, Hépatites auto-immunes, et pathologie génétique: Trisomie 21
PROCEDURE DE DIAGNOSTIC
• Symptômes cliniques évocateurs: sd de malabsorption avec diarrhée, BA, retard pondéral, anorexie, tr. du comportement, vomissements 1/3 des cas
• Moins typiques: constipation, DAR, retard statural, anémie ferriprive.. Ou stérilité c/o adulte, ostéoporose..
• ---> tests sérologiques: AC anti-gliadine (IgG, IgA), AC anti-endomysium, anti-transglutaminase
• BIOPSIE JEJUNALE: atrophie villositaire totale ou sub-totale, hyperplasie des cryptes, et augmentation des lymphocytes inter-épithéliaux
• MISE AU REGIME SANS GLUTEN (blé, seigle, orge, avoine)
• En qqes semaines: rémission des signes, reprise pondérale, négativation des AC
• Pas de biopsie de contrôle, sauf si évolution atypique. Surv. sur AC
• Durée du régime controversée: à vie? Jusqu’à la fin de la croissance??
G… Iris• 3ème , à terme, PN 3,280 kg, sein exclusif
• Poids à 1 mois: 4,2 kg, pas de rejets, transit 6 selles/jr, émission « explosive »
• Cs à 2 mois et demi: depuis une semaine, selles glaireuses et un peu sanglantes (filet)
• Examen: 4,950 kg, abdomen souple, siège irrité (selles acides), reste ras; pas de notion de diminution des prises alimentaires, calme, non algique
• Examens de selles: copro, viro• Nfs: pas d’anémie, pas d’éosinophilie• IgE totales et spécifiques lait de vache négatives• ASP et écho abdominale: souffrance dig??
Épaisseur paroi colique?? Tt est normal• TT Smecta, limiter apport en lait chez la maman,
hydrolysat si compléments nécessaires• Cs15è j: 5,480 kg, plus de sang• Reprise lait chez maman• Évolution normale• 9 mois récidive récente, sang et fièvre :
salmonellose
M… Duncan• 1er enfant, à terme, PN 2,880 kg, sein• J15: souffle systolique: dg cardiopathie
congénitale (atrésie pulmonaire)+ microdélétion 22q11
• Prise de poids nle : 4,4 kg à 2 mois• Apparition des rectorragies à 6 semaines,
Rotavirus isolé• A 2 mois: persistance et modif des selles
(+liquides et + fréquentes), toujours sanglantes, douleurs abdominales
• Examen: ventre sensible, un peu ballonné, pâleur• Selles pendant l’examen: très anormales, sang +++
• NFS: Hb 12,7, GB 13000, éosinophilie (3000 éosino), Plaq 195 000
• TP 95%, TCA 35, Fg 1,3
• Copro nle, viro selles négative, parasito négative
• Séro CMV, EBV négaatives
• IgE tot 2 ui/ml, IgE spécif PLV négatives
• Rectoscopie: rectite hémorragique, klebsiee-lla sur biopsies (mis ss BACTRIM)
• Poursuite sein et pregestimil en complément
• Echographie abdominale: épaississement colique modéré (colon gauche)
• ANCA, ASCA négatifs• Tests cutanés lait de vache, soja, pregestimil
négatifs• Tt colofoam lavements et pentasa: effet nul• Mis sous NEOCATE• Disparition des rectorragies en 48 h• Evolution péjorative, dc post chirurgie cardiaque
à 4 mois
RECTORRAGIES du nourrisson• Colite infectieuse (copro : campylobacter, mais aussi
viro : CMV, cult des biopsies) • Fissure anale: inspection• Colite au lait de vache (éosino sur biopsies rectales)• Hyperplasie lymphoide (aspect typique) • Dg repose sur RECTOSCOPIE: geste simple et
rapide, sans anesthésie• ( Oesophagite et sang rouge dégluti??)• Contexte différent: IIA, MECKEL