PATHOLOGIE THYROIDIENNE PERINATALE
Grossesse et Thyroïde – Pathologie périnatale
FONCTION THYROIDIENNE ANTENATALE
NORMES (1)
Les normes et unités sont spécifiques au laboratoire (T4L surtout)
CHU Grenoble
T4L 11,5-23,0 pmol/l
T3L 2,5-5,8 pmol/l
TSH 0,27-4,2 mUI/l
Après 1 mois = Normes adultes
NORMES (2)
Dépister précocément une dysthyroidie
LES ENJEUX
- Nécessité d’un traitement thyroïdien substitutif précoce : Pronostic neurologique et intellectuel
- Pas ou peu de signes cliniques évocateurs à la naissance de l’insuffisance thyroïdienne
- Intérêt du dépistage néonatal (TSH > 15)
Risque chez le nouveau né: (variables selon importance du déficit)
- Q.I plus bas – Hyperactivité - Développement du langage ralenti - Performances scolaires moindres - Déficit visuel - Déficit de la motricité (VERMIGLIO J. Clin. Endocrinol Métab 2004, 89 6054-6060)
HYPOTHYROIDIE
- Prématurité - Retard de croissance, Age osseux - Malformations congénitales (craniosténose, retard mental)
Risques chez le foetus
- Hypotrophie et/ou prématurité
- Goitre (50 % des cas)
- Agitation, hyper excitabilité
- Stagnation pondérale, prises alimentaires +++
- Troubles digestifs
- Tachycardie ou arythmie (défaillance card rare)
- Craniosténose, avance d’AO (forme sévères)
Risques chez le
nouveau né
HYPERTHYROIDIE
Βêta - Bloquant
MERE PLACENTA FOETUS
+ +
+ + +
+ + +
T4
T3
TSH
Iode
ATS
AC anti TPO
TRAK
+ +
+ +
+
L’UNITE FOETO-PLACENTAIRE
4 cas cliniques
Mathis
Convoqué en urgence en cs. Mère Thyroïdite de Hashimoto 1er mois de grossesse Ac anti-TPO 280 UI/ml et anti-TG 51 mUI/ml Hypothyroïdie Levothyrox 100 puis 150µg/j Equilibre parfait au 3ème mois de grossesse (seulement)
Mathis, 12j Buvard 257 µU/ml
Mathis
Né à terme, eutrophe
• P=PN + 7g/j, T=TN
• Ictère
• Reste normal
Bilan radiologique :
Echo. thyroïdienne : thyroïde en place de taille normale Rx genoux de face : Absence de point d’ossification tibial sup.
Bilan thyroïdien : TSH: 470mUI/l T4L : 6,9 pmol/l T3L: 2,3 pmol/l TG: 58 ng/ml
Ac anti-TPO: 895 U/l Ac anti-TG: < 20 U/l
Mère
TSH: 2,04 mUI/l T4L : 24 pmol/l Ac anti-TPO: 680 U/l Ac anti-TG: < 20 U/l Ac anti-recTSH: 350 U/l
Ac anti-recTSH: 277 U/l
Activité bloquante des AC
Quel traitement ?
• L Thyroxine 8-15 μg/kg/jour débuté immédiatement.
Evolution…
L-Thyroxine
/kg/j 6 7.3 7.9 7.7 6.7 6.2
TPO
TRAK
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0.5 2 3 5 8 12 Age (sem.)
T4L (pmol/l)
TSH (mUI/l)
0 L-Thyroxine
/kg/j 6 7.3 7.9 7.7 6.7 6.2 0
TPO
TRAK
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0.5 2 3 5 8 12 Age (sem.)
T4L (pmol/l)
TSH (mUI/l)
6 L-Thyroxine
/kg/j
T4L (pmol/l)
TSH (mUI/l)
TPO
TRAK
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0.5 2 3 5 8 12 Age (sem.)
16
6 7.3 7.9 7.7 6.7 6.2
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
0
0 0
TSH 3.2 mU/l
T4L 17 pmol/l
• 2 à 5 % d’hypothyroïdies néonatales secondaires au passage transplacentaire d’Ac bloquant le récepteur de la TSH (= TRAK b)
• Atteinte du nouveau-né « transitoire »
• Traitement substitutif jusqu’à négativation des TRAK b (4 à 6 mois)
Loriane
Mère
PV+ à Staphylocoque aureus Traitement par ovule de Bétadine/j 8j à 35SA Douche Bétadine vaginal/j dernière semaine de grossesse Césarienne programmée
Loriane, 9j née à terme, eutrophe
Buvard 47 µU/ml
Loriane
P=PN + 13g/j, T=TN +1cm Ictère Reste normal
Ex. complémentaires
Echo. Thyroïdienne: thyroïde en place de taille normale Radio genoux: normale (points d’ossifications présents)
TSH: 91 mUI/l T4L : 11 pmol/l
Iodurie 2365 nmol/l (790-2500) Iodémie 693 nmol/l (315-630)
TT substitutif débuté immédiatement L Thyroxine 8 μg/kg/j
Evolution…
0.5 2 3 5 8 Age (sem.)
L-Thyroxine
/kg/j 6 7.3 7.9 7.7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Iodurie
Iodémie
0
500
1000
1500
2000
2500
T4 (pmol/l)
TSH (mUI/l)
12
TSH: 4.2 mUI/l 0 10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Iodurie
Iodémie
0
500
1000
1500
2000
2500
T4 (pmol/l)
TSH (mUI/l)
0.5 2 3 5 8 Age (sem.)
L-Thyroxine
/kg/j 6 7.3 7.9 7.7 0
• Hypothyroïdie néonatale « transitoire »
• Bon pronostic sur surcharge iodée tardive dans la grossesse
• Traitement substitutif jusqu’à normalisation iodémie et iodurie (3 à 4 mois)
Simon
2ème écho 20 SA + 5 j goitre fœtal de 18 mm CAT?
Mère: -« Problèmes thyroïdiens » chez deux sœurs du père (dont 1 thyroïdectomie) et d’une hypothyroïdie chez la mère -Pas de goitre palpé Père: -Pas d’ATCD particulier -Pas de goitre palpé
Biologie maternelle: -TSH 1,6 µU/ml, T4L 13 pmol/l, T3L 3,97 pmol/l -Anticorps anti récepteurs de TSH négatifs -Iodémie normale à 457 nmol/l
Biologie maternelle: -TSH 1,6 µU/ml, T4L 13 pmol/l, T3L 3,97 pmol/l -Anticorps anti récepteurs de TSH négatifs -Iodémie normale à 457 nmol/l
Goitre sans Anticorps maternel = Trouble de l’hormonosynthèse
Surveillance échographique / 15 j Ponction de liquide amniotique (22SA) TSH à 0,6 µU/ml T4L à 0,9 pmol/l T3L à 0,5 pmol/l Stable jusqu’à 35SA… puis: Augmentation du liquide amniotique Augmentation du volume du goitre à 28x19x9mm. Oesophage discrètement comprimé Décision: injection intra-amniotique de L-Thyroxine Stabilité au cours des deux semaines suivantes.
Hypothyroidie
Accouchement provoqué à 37 SA+2j par voie basse au CHU APGAR 10/10. PN 2650g, TN 49,5cm et PC de naissance 49,5cm. Il n’y a pas eu de complication néonatale immédiate. Goitre cervical mesurant approximativement 2.5cm x 1.5cm
Biologie:
Biologie:
Pic néonatal de TSH
physiologique
Hypothyroïdie
Décision de traitement par LThyroxine jusqu’à l’âge de 2-3 ans Arrêt du traitement 3 semaines à 3 ans: TSH 13.8 mUI/L T4L 11.8 pmol.l La génétique sera faite en fonction de données d’une Éventuelle scintigraphie Evolution à 3 ans ½ excellente sous LThyroxine
Alexis
• Mère Maladie de Basedow sévère découverte en début de grossesse
• Traitement par ATS (PTU)
• Euthyroïdie sous traitement
• TRAK + à 9.5UI/l à 34 SA
• Quelle prise en charge pour l’enfant à la naissance ?
• Alexis
• Né à 37 SA, eutrophique • Pas de goitre, examen clinique RAS • FC 110/min • Bilan bio à J3 :
TSH 1.15 UI/l T4L 42 pmol/l TRAK 8 UI/l
• Echographie thyroïdienne : thyroïde homogène, augmentée de volume, pas de signes compressifs
• Traitement
• Traitement
Néomercazole 1 mg/kg/jour en 3 prises
L Thyroxine à partir du 10ème jour de tt
(T4 ↓ = 11 pmol/l) à ~8 μg/kg/j
• Evolution
Négativation des TRAK à 8 semaines Arrêt progressif Néomercazole puis L Thyroxine Normalisation du statut thyroïdien
• Traitement
Néomercazole 1 mg/kg/jour en 3 prises
L Thyroxine à partir du 10ème jour de tt
(T4 ↓ = 11 pmol/l) à ~8 μg/kg/j
En pratique Si maladie de Basedow connue chez la mère
• Dosages sang du cordon : T4L, T3L, TSH, TRAK
Si T4L > 35 pmol/l: Néomercazole (0.5 à 1 mg/kg/j en 3 prises)
Si euthyroïdie et TRAK + → 2ème prélèvement à J5-7 ou avant si signes hyperthyroidie
• Si tt par ATS, suivi hebdomadaire de T4L car ↓ rapide Rajout L Thyroxine (5 à 10 μg/kg/j) dès T4L < 15 pmol/l
• Suivi/15 j des TRAK (↓ de ½ tous les 21j environ) + bilan thyroïdien
• Arrêt Néomercazole puis L Thyroxine quand TRAK – (entre 2 et 4 mois)
• Si tachycardie > 140/min: + Propanolol (2 mg/kg/j en 3 prises)