Docteur Hugues MelliezCHTourcoingXVIème Journée Régionale de Pathologie Infectieuse20 octobre 2009

Scanner avant ponction lombaire

Pratique fréquente Tendance à retarder l’antibiothérapie

(p=0,09)1: 3,8 heures après l’admission si scanner avant PL 2,9 heures après l’admission en l’absence de

scanner

(recommandations : antibiothérapie au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l’heure)

1. Hasbun et al. Computed Tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. New Engl J Med 2001; 345;24:1727-33.

Urgence de l’antibiothérapie

Analyse rétrospective multivariée 1

119 adultes présentant une méningite bactérienne

Délai supérieur à 6 heures après présentation aux urgences Risque de décès multiplié par 8,4 (95%IC:

1,7-40,9)

1. Proulx et al. Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from acute bacterial meningitis. QJM 2005;98:291-298.

Pourquoi demander un scanner avant une PL?

Risque théorique d’engagement cérébral par déséquilibre de pression

Engagements cérébraux au cours d’une méningite bactérienne (indépendamment de la PL)* : Incidence = 5% Mortalité = 56%

Engagements cérébraux après PL pour méningite bactérienne : Controverse Publications :

Cas cliniques isolés (enfants et adultes) Séries (enfants)

*Joffe. Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial meningitis: a review. J Intens Care Med. 2007;22:194-207

Etude rétrospective 445 enfants présentant une méningite bactérienne Moyenne d’âge: 2 ans 21 épisodes d’engagement chez 19 enfants

12 épisodes dans les 12 H: OR=32,6 (95%CI:8,5-117,3)

8 épisodes dans les 3 H après PL: Avant la PL:

3 enfants: pas de réponse à la douleur 2 enfants: signes de localisation neurologiques 1 enfant: posture de décérébration

14 scanners faits au moment de l’engagement 5 scanners normaux

Rennick et al. Cerebral herniation during bacterial meningitis in children. Br Med J. 1993;328:21-28.

Risque cependant minime même en présence d’une lésion intra-crânienne exerçant un effet de masse : Analyse rétrospective de 94 patients

présentant un ou des abcès cérébraux1

55 ont eu une PL (non indiquée) Effet de masse constaté chez 65% des patients 1 décès lié à un engagement 6 heures après la PL

(relation de cause à effet ?)

1. Tattevin et al. Bacterial Brain Abscesses: A Retrospective Study of 94 Patients Admitted to an Intensive Care Unit (1980 to 1999). Am J Med.2003;115:143-6.

Quels sont les facteurs devant faire redouter la possibilité d’un engagement? Signes d’engagement eux-mêmes

(contre-indiquent la PL indépendamment du scanner) :

Mydriase unilatérale Hoquet Enroulement Instabilité hémodynamique Troubles du rythme ventilatoire

Quels facteurs prédictifs ? 2 études

Première étude : Analyse de 75 cas de méningites à

pneumocoques* Tous ont eu un scanner Recherche d’une corrélation entre :

Certaines caractéristiques cliniques : Signes focaux Crises convulsives<24H Glasgow<=12

Et certaines anomalies au scanner: Œdème cérébral (17 patients) Hydrocéphalie (8 patients) Infarctus (4 patients)

*Kastenbauer et al. Cranial CT before lumbar puncture in suspected meningitis. N Engl J Med. 2002;346:1248-1249.

Deuxième étude : Etude prospective1

301 adultes suspects de méningite : 235 ont eu un scanner avant la PL (décision laissée

aux médecins urgentistes) 56 patients : anomalies scannographiques 11 patients : effet de masse :

7 ont eu une PL sans engagement secondaire 4 n’ont pas eu de PL: 2 ont engagé

1. Hasbun et al. Computed Tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. New Engl J Med 2001; 345;24:1727-33.

Eléments prédictifs d’anomalies au scanner (1)

Terrain : Âge>60 ans Immunodépression

ATCD : maladies système nerveux central

Anamnèse : convulsion dans la semaine précédant

l’hospitalisation

Eléments prédictifs d’anomalies au scanner (2)

Signes cliniques à l’admission : Troubles de conscience Incapacité à répondre à 2 questions de

suite Exécuter 2 ordres simples de suite Paralysie d’un nerf oculomoteur Anomalies du champ visuel Paralysie faciale Parésie d’un membre Aphasie

Absence de ces éléments (terrain, ATCD, anamnèse, signes cliniques à l’admission) chez 96 patients Scanner normal chez 93 patients

Soit une valeur prédictive négative=97% 96 patients : soit seulement 41% de l’ensemble des

patients

=> tous ces critères ne semblent pas pertinents

ils ne doivent pas tous faire réaliser un scanner avant PL (risque important de scanners inutiles)

Limites de ces études : Recherche d’une corrélation entre des

éléments cliniques et des anomalies au scanner

Puis extrapolation au risque d’engagement Reflet imparfait de « la situation réelle » des

patients suspects de méningite bactérienne : Première étude très ciblée:

méningites bactériennes confirmées (pneumocoque) Deuxième pas assez ciblée:

suspicion de méningite (au final: 5 patients/301 avec méningite bactérienne confirmée)

Certains facteurs prédictifs d’engagement se dégagent quand même (consensus 2008):

1. Signes de localisation neurologiques2. Crises convulsives

Récentes ou en cours Focales (enfants et adultes) ou généralisées

(adultes)

3. Troubles de la vigilance: Pas de données épidémiologiques solides La plupart des patients ayant eu un

engagement après PL : troubles de conscience significatifs

=> proposition de fixer le seuil à 11 (Glasgow)(pour ne pas inclure les confusions mentales)

Conclusion

Scanner avant PL : pratique trop fréquente Tend à retarder l’antibiothérapie Impact potentiel sur la mortalité Risque d’engagement après PL minime même en

cas d’effet de masse Indications du scanner avant PL limitées à : (consensus

2008) Signes de localisation Glasgow<=11 Crise épileptique récente

Dans ce cas antibiothérapie probabiliste débutée : Après hémocultures Avant scanner