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Clinique Gnrale
Pharmacologie des
Anesthsiques Locaux
Dr Laurent Delaunay Annecy
Remerciements : Drs X Mazoit, H Beloeil, E Bose
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Historique 1564 : Ambroise Pardcrit une anesthsie loco-rgionale par compression nerveuse
1853 : Wood et Pravaz inventent la seringue en verre et l aiguille hypodermique
1860 : Niemann, purifie un alcalode de la coca : la cocane
1884 : Halstead et Hall dcrivent des blocs nerveux la cocane
1904 : Einhorn synthtisent la procane
1911 : description des blocs axillaire et sus-claviculaire par Hirschel et Kulenkampff
1912 : Perthes invente le premier stimulateur nerveux
1943 : Lofgren et Lundqvist synthtisent la lignocane
1956 : Ekstam et Egner synthtisent la mpridine
1957 : Ekstam synthtise la bupivacane
1970 : Winnie dcrit le bloc interscalnique et voque le concept de gaine privasculair
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Proprits physico chimiques des
anesthsiques locaux
Bloquent de faon rversible la conduction nerveus
Ce sont des bases faibles analogues de la cocane
Structure molculaire caractrise par :
- Un noyau aromatique : ple lipophile - Une extrmitamine : ple hydrophile
- Une chane intermdiaire comprenant
soit une :
fonction ester (mtabolisme plasmatique) fonction amide (mtabolisme hpatique)
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Proprits physico-chimiques des
anesthsiques locaux Equilibre lipophilie-hydrophilie => hydrophobie
La modification du noyau aromatique permet de modifier
lhydrophobie
Laugmentation de lhydrophobie augmente la puissance
et la dure daction
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Proprits physico-chimiques des
anesthsiques locaux
Concentration en ion H+, effet du pH Equilibre entre la forme ionise et la forme
basique
Dpend du pKa de la molcule
Le pKa varie entre 7,6 et 8,9
Au pH physiologique, 60 85 % est sous la
forme ionise => hydrosoluble et active
La forme basique est liposoluble et
diffusible
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Proprits physico-chimiques des
anesthsiques locaux
Chiralit
Certains AL ont un carbone asymtrique :
bupivacane, mpivacane
On distingue les nantiomres ou isomresoptiques R et S
Activitet toxicitdiffrentes selon les
nantiomres
Ropivacane, levobupivacane sont desnantiomres S pur
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Proprits physico-chimiques des
anesthsiques locaux
Formes galniques
Commercialises sous forme de sel dont le pH est
acide (hydrosolubilit)
Actuellement, il ny a plus de conservateur dans les
solutions non-adrnalines
Emla : mlange quimolculaire de prilocane et
lidocane
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Pharmacocintique
des anesthsiques locaux
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Pharmacocintique des
anesthsiques locaux
Liaison aux composants du sang Liaison aux protines sriques
Alpha-1-glycoprotine acide (AGA)
Liaison lalbumine
Fixation aux hmaties
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Pharmacocintique des
anesthsiques locaux
Liaison aux composants du sang Liaison aux protines sriques
Alpha-1-glycoprotine acide (AGA) (1g/l)- La plus importante pour les AL
- Grande affinitmais faible capacit
- Augmente en cas de syndrome inflammatoire et/ou dagression et/ou de
cancer
- Lacidose diminue son affinitpour les AL
- Augmente progressivement pendant les premires annes de vie, elle est
rapidement sature chez le nouveau n=> attention !!
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Pharmacocintique des
anesthsiques locaux
Liaison aux composants du sang Liaison aux protines sriques
Liaison lalbumine (40g/l)
-
Cest la protine la plus abondante- Fixation non spcifique des AL mais grande capacit
- Intervient quand la capacitde lAGA est dpasse
- Une diminution de lalbumine => augmentation de lAGA sauf si
syndrome nphrotique
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Pharmacocintique des
anesthsiques locaux
Liaison aux composants du sang Fixation aux hmaties
Rle modr15 % de fixation des AL
Intervient dans les situations extrmes Concentration sanguine leve en AL au deldes Ctoxiques => fixation
de lAL
Anmie => peut majorer la forme libre
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Pharmacocintique des
anesthsiques locaux
Liaison aux composants du sang Consquences cliniques
Rappelons que seule la forme libre est active et de fait
responsable de la toxicit
Lacidose augmente la forme libre
Le syndrome inflammatoire diminue la forme libre mais
ralentit llimination => la Clibre est peu modifie
Par contre, dans cette situation la Ctotale peut tre trs
leve avec une forme libre non modifie => interprtationdes dosages difficile: prvalence de la clinique !
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Pharmacocintique des
anesthsiques locaux
Concentration au site daction et rsorption La rsorption dpend : de la vascularisation, de la dose et du
profil pharmacologique
- Les concentrations sont plus leves :
bloc Intercostal > pridural > bloc PB > voie SC
- Par exemple : 400 mg de lidocane
Bloc intercostal : 7g/ml Bloc axillaire : 3 g/ml
- Corrlation linaire dose et pic plasmatique
- Intrt des vasoconstricteurs
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Pharmacocintique des
anesthsiques locaux
Concentration au site daction et rsorption En primdullaire : le volume et la production du LCR/poids
sont plus importants chez lenfant et moindre chez la femme
enceinte
=> rachi plus courte chez le nourrisson
=> Diminuer les doses chez la femme enceinte
Par voie pridurale les AL agissent :
Passage dans le LCR (5 10%)
Lorsque les racines traversent lespace
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Pharmacocintique des
anesthsiques locaux
Concentration au site daction et rsorption
Topique et application locales : Rsorption en thorie rapide et importante au niveau des muqueuses
=> En pratique risque limitmais
EMLA rsorption lente et limit=> utilisable chez le N-Net le
nourrisson (surface limite). Attention chez le prmatur.
Voie SC : rsorption variable dpend de la vascularisation => attentionau cuir chevelu => solution adrnaline
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Pharmacocintique des
anesthsiques locaux
Distribution : Distribution plutt importante des AL
Vd 1,5 2 l/kg
Relatif effet tampon
Clairance des AL par les organes est complexe
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Pharmacocintique des
anesthsiques locaux Elimination et mtabolisme
Pour les esters :
Elimination par les pseudocholinestrases plasmatiques
Mtabolites inactifs dont lacide para amino benzoique qui est allergisant
Attention au dficit en pseudocholinestrases
Pour les amides
Elimination hpatique par le cytochrome P450
Systme immature la naissance, surtout pour la ropivacane (clairance maximum
lge de 8 ans)
Lidocaine forte extraction hpatique => dpend du DC
Bupivacane/ropi/LevoBupi => dpend de la fonction hpatique
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Pharmacodynamie
des anesthsiques locaux
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Anatomie des nerfs priphriques
Membrane des axones : laxolemme entour
dune gaine de cellule de Schwann
Les cellules de Schwann peuvent entourer
laxone de couches plus ou moins nombreuses
de myline
La gaine de myline augmente la conduction
nerveuse (nuds de Ranvier ose concentrent
les canaux Na+)
Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
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Anatomie des nerfs priphriques
Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
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La gaine de myline
Incomplte la naissance: Dbute au cours du 3me trimestre (3344 semaines)
Rapide de 6 mois 3 ans (phrnique, vague, nerfpriphrique)
Plus lente jusqu'l'adolescence (fonctions suprieures)
Influence l'effet des AL
Solutions peu concentres chez l'enfant
Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
Benzon et col, Br J Anaesth; 19;!1: "#$%!&'
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Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
Physiologie de la conduction nerveuse Au repos, la membrane est polarise avec une ddp de -90mV
Les canaux sodiques et potassiques sont ferms
Stimulation locale : mcanique, lectrique => dpolarisation
de la membrane
La ddp se rduit -35mV: ouverture brutale et
brve des canaux sodiques => + 35 mV.
Puis phase rfractaire
Ouverture simultandes canaux potassiquesde cintique plus lente => repolarisation
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Canal sodique- une sous-unitalpha
glycosile avec 4 doma
(D1-D4) et chacun 6
segments
-fixation des AL en D4
et inactivation en D3-S
dpolarisation
repolarisation
Afflux de K+
Repolarisation de
l axone
Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
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Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
Effets des AL sur les canaux sodiques Les canaux sodiques sont des volumineuses glycoprotines
Les toxines (venins de scorpion, poisson fugu) bloquent la partie
externe du canal
Il existe plus dune dizaine de variantes de canaux Na
Il existe une neuromodulation de ces canaux qui intervient dans les
phnomnes dhyperalgsie et de chronicisation de la douleur
Les anesthsiques locaux bloquent le pore central par voiecytoplasmique pour les amides et en modifiant la configuration du
canal pour les esters.
AL
(a)
(a)
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Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
Effets des AL sur les canaux sodiques Les canaux sodiques sont concentrs au niveau des nuds de
Ranvier
Disperss le long de laxone dans les fibres amyliniques
AL
(a)
(a)
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Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
Effets des AL sur les canaux sodiques Quand la frquence de linflux augmente, le blocage par les AL
augmentent galement
Au bloc tonique, sajoute un bloc dit phasique .
Voltage clamp sur un axone de calma
Mesure du courant Na entrant
200 M de lidocane
Stimulation 10 Hz de laxone
=> apparition du bloc phasique
Explique la toxicitcardiaque des AL
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Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
Effets des AL sur les canaux sodiques Enregistrement nerf cutanaffrent de rat
Compression de la patte
Contrle : stabilisation 50 imp/s
Lidocane (nerf sciatique) Dose infra clinique
Inhibition de la conduction
Jusqu90% malgrlaugmentation de la
pression sur la patte
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Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
Effets des AL sur les canaux sodiques Les produits les plus hydrophobes sont plus puissants
Cest le principal facteur qui gouverne la latence daction, la
puissance et la dure daction Le pKa :
Formes non ionises: le bloc est rapidement maximal (bloc tonique)
Formes ionises: bloc phasique prpondrant
Poids molculaire
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. Bloc des canaux Na+rapides
Ragsdale et col. Science 1994
. Mais aussi des canaux K+
des concentrations environ 2-3fois suprieures
Courtney BBA 1988, Castle JPET 1990
. Et des canaux Ca++des concentrations 2-6 fois
suprieures
Coyle & Sperelakis, JPET 1987
Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
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Effets des AL la conduction nerveuse Les nerfs : fibres de taille et de fonctions
Enveloppes => isolant +++
Conduction dcrmentielle Extinction progressive du signal nerveux
Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
10 stimulations 50HzExosition AL
h d i d
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Bloc diffrentiel Degrde mylinisation de la fibre
Dpend du nombre de nud de Ranvier bloqus
Vont de 6 30 nuds/cm
Linflux pouvant sauter 2 ou 3 nuds : Fibres Adelta : 20-30 nuds/cm
Fibres Alpha : 6 nuds/cm
Permet de dissocier blocs moteur et sensitif
Mylinisation progressive avec lge => attention
chez lenfant
Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
Ph d i d
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Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
Rsumdu mcanisme daction des AL
1) Traverse de la membrane axonale (pKa hydrophobie)
2) LAL bloque le changement conformationnel du CS
3) Pendant linstallation et la leve du bloc :- Blocage tonique
- Blocage inhibition par une stimulation rptitive des
fibres => bloc phasique
4) Importance du degrde mylinisation de la fibre
Ph d i d
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Tachyphylaxie Phnomnes pharmacocintiques ?
Rgulation pharmacodynamique de la transmission de ladouleur ?
Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
Ph d i d
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Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
Action sur les processus cellulaires Action anti inflammatoire
Propritintrinsque
Modulation de la rponse anti inflammatoire
La bupivacaine inhibe la production de cytokines
Ils diminuent linflammation locale et systmique
Un bloc nerveux prolongpermet dattnuer la sensibilisation du
systme nerveux aprs une agression
Ils diminuent le transport axonal du TNF-*entili ME et col' Anesth Anal+' 1999;9:9"9%$
Deruddre S, Combettes E et al, BBI 2010
Ph d i d
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Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
Action sur les processus cellulaires Action sur la protine G: communication intra et extra
cellulaire
Pourrait expliquer leffet anti-inflammatoire et anti-
thrombotique
Rcepteurs NMDA Rle dans lhyperalgsie
Les AL inhibent les rcepteurs NMDA
Mitochondries Les AL altrent le mtabolisme mitochondrial
Pourraient expliquer la toxicitmusculaire
Hanenekamp BJA 2006
Ph d i d
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Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
Action sur le systme nerveux central Anti-pileptique basse concentration (canaux Na)
Pro-convulsivant fortes doses (7 10 g/ml)
Dpresseur du SNC (15 20 g/ml)
Ph d i d
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Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
Action sur le systme cardiovasculaire Effet sur la contractilit
Diminution forte concentration
Rle secondaire dans la toxicitdes AL
Effet sur la conduction La lidocane : bloc des canaux Na => anti arythmique de classe IB
La conduction nodale dpend des canaux Ca++
Bupivacanela conduction intraventriculaire
Rle +++ du bloc phasique => toxicitaugmente
quand la FC augmente
Lon+ueur -one: . /0rioe R0ractaire Eecti2e 3/RE4
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5 6itesse e 7onuction 3)
e La 7oussaye et col' Anesthesiolo+y 1998; "": 18%$1
Anesth0siues locau5
%De la 0rioe r0ractaire
% 2itesses e conuction < e
L
% Disersion es 2itesses
Risue e r0entr0e7et eet est ma=or0 ar la >se
eenance 3?7))4
7et eet est moinre a2ec les
0nantiom@res
140
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Mazoit JX et col. Anesthesiology 2000; 93: 784-92.
0
20
40
60
80
100
120
140
150 200 250 300 350 400
Heart Rate (bpm)
QRS
Duration
(m
Baseline
n = 7
n = 7
n = 7
RAC BUPI 5 M
LEVO BUPI 5 M
ROPI 5 M
Toxicit des
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Toxicitdes
anesthsiques locaux
Toxicitlocale lie leffet sur la mitochondrie:
mM
nerf, muscle, cartilage
apoptose
Toxicitlie leffet sur les canaux ioniques:
M
SNC, COEUR
Toxicit des
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Toxicitdes
anesthsiques locaux
Toxicitsur la fibre nerveuse
Les anesthsiques locaux ont une toxicitnerveuse
Concentration dpendant En clinique : essentiellement rapportavec la lidocane
en rachi => rle des microcathter et des fortes C
Mais existe probablement avec tous les AL
Altration du mtabolisme mitochondriale
Toxicit des
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Toxicitdes
anesthsiques locaux
Toxicitsur la fibre nerveuse
Troubles neurologiques transitoires
Rachi anesthsie la lidocane (15 25%) Irritation radiculaire transitoire
Bon pronostic
Rle de la dose : de 30% moins de 4 % en associant
de faibles doses de fentanyl et de lidocaneBen Da2i AA 8&&&
Toxicit des
25 697 ALR (1985-92) 26 convulsions Bupi 16, Chloro 8, Lido 2
Frquence pour 1000
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Toxicitdes
anesthsiques locaux
Toxicitsur le systme nerveux central
Gnralement apparat avant la cardiotoxicitsauf pour
la bupivacane (surtout chez lenfant (FC+leve)
Il faut connatre les prodromes
Brown et col A&A 1995; 81: 321-8
Bloc plexique :Frquence pour 1000
Axillaire : 1,2
Interscal. + supraclavic. : 7,8 Caudale (Chloroprocaine) : 6,9
Traitement : O2+ ephedrine + atropine
Aucune complication grave
Picotements pribuccaux
Vertiges
Bourdonnements doreilles
Agitation Inconscience, convulsions, coma
Arrt cardio-respiratoire
Toxicit des
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Toxicitdes
anesthsiques locaux
Toxicitcardiaque Bradycardie
Elargissement du QRS
Torsade de pointe, TV
Fibrillation ventriculaire Asystolie
Un seul traitement montrson efficacit:
LADRENALINE++
En attendant => ...
Toxicit des
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Toxicitdes
anesthsiques locaux
Intrt de lIntralipide
Weinberg GL 1998;88:1071-1075
http://www.youtube.com(lipidrescue)
10 cas cliniques
( Neuro + Cardio)
Toxicit des
http://www.youtube.com/http://www.youtube.com/7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
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Weinberg G et al Anesthesiology 1998;88:1071-1075
Rosenblatt MA et al. Anesthesiology 2006;105:217-8.
Litz RJ et al. Anaesthesia 2006;61:800-1.
Au total depuis 2006: 10 cas cliniques
Coeur seul ou Coeur + Neuro, n=9
Neuro seul n=1
Bupi 6, Ropi 2, Levo 1 Mepi 1
Serait moins efficace avec la lidocane (peu liposoluble) !
ans
Toxicitdes
anesthsiques locaux
Toxicit des
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Ludot H A&A 2008;106:1572-4
Toxicitdes
anesthsiques locaux
Toxicit des
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Toxicitdes
anesthsiques locaux
Toxicit des
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Mazoit JX et al' Anesthesiolo+y e2rier 8&&9 3Etue in 2itro4
Toxicitdes
anesthsiques locaux
Toxicit des
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Posologies IL serait le plus efficace ( gouttelettes plus grosses)
IL 20 % 100-150 mL en bolus
Pas de perfusion (pour la SFAR), mais surveillance+++
et dose supplmentaire uniquement si ncessaire.
Risques
Rcurrence : Lie au grand Vd crqui l'limination
Ne pas oublier Adrnaline(petites doses).
Toxicitdes
anesthsiques locaux
Toxicitdes
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Donnes rcentes :
o c t des
anesthsiques locaux
Toxicitdes
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Donnes rcentes :
anesthsiques locaux
Toxicitdes
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anesthsiques locaux
Toxicitmusculaire
Dcrite surtout avec la bupivacane
Muscles de l'il particulirement sensibles +++
Bupivacaine >> ropivacaine
Levobupivacaine ? Vraisemblablement comme la bupivacane
Intoxication calcique (RyR ?)
Lie la toxicitmitochondriale ?
Toxicitdes
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3450 cataractes
2024 rtrobulbaires
98 pribulbaires1420 topiques
Diplopie aprs bloc rtrobulbaire:0,39%
Diplopie aprs bloc pribulbaire: 1%
Paralysie du muscle infrieur droit (5), infrieur oblique (1), fibrose (3)Traitement: chirurgie
anesthsiques locaux
Toxicitdes
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anesthsiques locaux
Toxicitcartilagineuse Dcrite surtout avec la bupivacane
Plusieurs cas cliniques publis
Modles animaux : toxicitconcentration et dure dpendantes
UNIQUEMENT aprs perfusion continue
Plutt ropivacane et en injection unique
Dautres facteurs : lutilisation dimplants rsorbables, les
instrumentations thermiques utilises, lutilisation accidentelle de
la chlorhexidine ou bien la prsence dune infection sous-jacente
Toxicitdes
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anesthsiques locaux
Autres toxicits : Mthmoglobinmie : essentiellement avec la prilocane (ester), rare avec
la lidocane
Porphyrie : priori avec les amides essentiellement la lidocane. Labupivacane semble sure. Consultation sur internet des listes
rgulirement mises jour !
Allergie : essentiellement avec les esters (Ac PAB). Avec les amides :
conservateurs et sulfites
Posologie des
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g
anesthsiques locaux
Obissent aux rgles de pharmacocintique
Apport des ultrasons +++
Attention aux rinjections et prfrer la perfusion
continue
Intervalle entre 2 injections :
suprieur au 1/3-1/2 de la demie vie du produit
Lidocane : 30 min, Bupivacane/ropivacane : 45 min
Posologie des
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anesthsiques locaux
Perspectives
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Prolongation de leffet
Encapsulation : Exparelmais sous surveillance par la FDA
Amines quaternaires : les faire pntrer dans la cellule !
Tetrodotoxine : poison qui bloque le canal Na par lextrieur. Mais
puissance +++, difficile manier ! Anti dpresseurs tricycliques mais neurotoxiques chez lanimal
Capsacine + QX 314 drivde la lidocane => bloc sensitif pur
Perspectives
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Binshtok AM et al. Nature 2007;449:607-
1) Infiltration de lidocaine
2) Injection de capsacine et QX314
pour bloquer spcifiquement les fibC pendant trs longtemps.
3) Mais marche bien en infitration,
moins bien en bloc nerveux
Perspectives
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Attention de ne pas jouer les apprentis sorciers !
Doit-on bloquer de faon prolonge un nerf ?
Le transport axonal nourrit laxone
Une perfusion continue peut tre diminue, augmente
arrte
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Les adjuvants
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L adrnaline
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Effet vasoconstricteur local => prolonge la
dure d action des anesthsiques locaux
Effets hmodynamiques gnraux => dtectiond un passage vasculaire d anesthsique locaux
Effet antalgique propre
Adrnaline
Adrnaline
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Effet vasoconstricteur local => prolonge la
dure d action des anesthsiques locaux
Dpend de la nature de l AL et du site d injection
Pour les blocs priphriques, l effet est indniable
Adrnaline
Adrnaline
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Effet vasoconstricteur local => prolonge la
dure d action des anesthsiques locaux
Dpend de la nature de l AL et du site d injection
Pour les blocs priphriques l effet est indniable
Sauf pour la ropivacaine qui possde un effet
vasoconstricteur (non vasodilatateur) propre comparable
la cocane Pics plasmatiques 0.75 hr et 0.88 hr
AUC0-12h : 7.7 +/- 3.6 et 7.0 +/- 3.4 mg.l hr-1.Hic!e" Can # Anaesth 1$$0
Adrnaline
Adrnaline
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Effet vasoconstricteur local => prolonge la
dure d action des anesthsiques locaux
Dpend de la nature de l AL et du site d injection
Pour la voie sous arachnoidienne Prolonge l effet et diminue la frquence des checs de la
ttracaine.
Rsultats variables et imprvisibles pour la lidocane et la
bupivacane
Adrnaline
Adrnaline
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Effet vasoconstricteur local => prolonge la
dure d action des anesthsiques locaux
Dpend de la nature de l AL et du site d injection
Pour la voie pridurale Renforce la qualitdu bloc sensitif et du bloc moteur
L effet est plus important avec les AL de dure d action
courte
Chez l enfant (pridurale ou caudale) l effet est d autantplus important que l enfant est jeune
Adrnaline
Adrnaline
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Effet vasoconstricteur local => prolonge la
dure d action des anesthsiques locaux
Effets hmodynamiques gnraux => dtection
d un passage vasculaire d anesthsique locaux
Effet antalgique propre
Adrnaline
Adrnaline
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Effets hmodynamiques gnraux => dtection
d un passage vasculaire d anesthsique locaux
4003 cathter priduraux 194 cathters intra-
vasculaires (4,8%) Rgle des 30 :
L augmentation de la FC est de 30 batt/min
Apparat en 30 s
Elle persiste 30 s Elle s puise en 30 s %oore Anesthesiolog" 1$&1
'ene Anesthesiolog" 1$&1
Adrnaline
Ad li
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Facteurs perturbant la dose test Le traitement btabloquant : l augmentation de la
PA serait plus fiable, mais fugace/transitoire. La
tachycardie est limite voir bradycardie
L age : Il existe une diminution de la sensibilitdes -rcepteurs.
La grossesse : Grande variabilitde la FC au
cours du travail
L anesthsie gnrale (sensibilisation par latropine)
Adrnaline
Ad li
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Adrnaline
Au total la dose test :
Elle reste indique
Elle n offre pas une scuritabsolue
Elle doit sinscrire dans l
ensemble des rgles de
scurits : Injection lente
Contact verbal
Testsd aspiration
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Bicarbonates
Bicarbonates
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Bicarbonates
Les anesthsiques locaux sont des bases faibles :
Ka
R = N (base) + H+R = N+(forme ionise)
pKa = pH + log (Base)/(acide conjugu)
La forme base est la forme liposoluble qui diffuse
rapidement
La forme acide conjuguest la forme active
hydrosoluble peu diffusible
Bicarbonates
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Bicarbonates
Plus le pH se rapproche du pKa plus la
proportion de forme basique est
importante
Meilleure sera la diffusion
En thorie l installation doit se faire
plus rapidement !
Bicarbonates : tronculaires
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Bicarbonates : tronculaires
Hilgier bupi 0,5 => latence -14,2 min(BA) => dure +6,15 h
Beder bupi 0,5 => pas d effet(BSC)
Gormley lido 1,5 => pas d effet(BA)
Ririe, lido 1 => effet +, surtout moteur
(nerf median, volontaires) Campogna =>
(eg Anesth 1$&
Anesth Analg 1$
A)A $* A $10
A)A $* A $+,
(eg Anesth 1$$
Bicarbonates
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Bicarbonates
La douleur lil infiltration
d anesthsique locaux est liau pH acide
de la solution
L adjonction de bicarbonates devrait limiter
la douleur !
Bicarbonates et infiltrations
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Bicarbonates et infiltrations
24 volontaires sains
Injection intradermique de 6 solutions
Bicarbonate de sodium molaire 1 ml /10 ml
de lidocaine Evaluation EVA
Auto-comparaison
%c'a" Anesth Analg 1$&-
Bicarbonates et infiltrations
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Dtermination "in-vitro" de la quantitdebicarbonate de sodium molaire ncessaire (1 cc/10cc
de lidocane 2%)
60 patients d'hmatologie => cathter veineuxcentral
Voie sous-clavire droite ou gauche selon la
technique d' Aubaniac
EVA aprs la locale
Bicarbonates : inconvnients
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Bicarbonates : inconvnients
Dilution de l anesthsique locaux, effetmodrsi du bicarbonate de sodium
molaire est utilis(84 )
Prcipitation surtout avec la bupivacaine, la
formation de micros-cristaux pourrait
expliquer un effet prolong
Benhamou Ann Fr Anesth Ran 1993
Bicarbonates
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Bicarbonates
Si les bases fondamentales et les tudes invitro suggrent un avantage utiliser des
solutions d'anesthsiques locaux tamponnes,
en pratique clinique, les avantages de
l'alcalinisation sont encore trop incertains pour
en justifier une utilisation systmatique.
Chassard Can # Anaesth 1$$+
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Clonidine prinerveuse
Agonistes alpha-2
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Agonistes alpha 2
Pharmacodynamie :
Effets hmodynamiques : PA et FC : effet central
Effet vasopresseur priphrique
Effet sur le barorflexe
Effets sur la thermorgulation
Agonistes alpha-2
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Agonistes alpha 2
Pharmacodynamie
Effet sdatif : rcepteur alpha-2 centraux
Effet antalgiques : rcepteurs alpha-2 au niveau
de la corne postrieure de la moelle
Effet anesthsique local
Mta-analyse
20 ERC (n = 1054)
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Clonidine 30 300 g
Difrence
moyenne IC 95 %
Dlai installation (min) -22 -!" -0!
D#re $loc sensiti (min) &! 3& """
D#re $loc mote#r (min) "!" '2 "99
D#re danalgsie (min) "22 &! "9
Ppping D et coll. Anesthesiology 2009;111:40615
Dure danalgsie BAX
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Ppping D et coll. Anesthesiology 2009;111:40615
Effets indsirables
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Clonidine 30 300g *C IC 95 %
+y,otension 3""52 '55
radycardie 309 ""0 '!
.dation 22'""5 !5"
Ppping D et coll. Anesthesiology 2009;111:40615
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Dexamthasone
Dexamthasone
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loc a/illaire
3! m lido "5 %
Contr1le
(n 30)
D4 ' mg
(n 30),
Dlai installation (min) 14 5 11 4 NS
loc sensiti (min) 9' 33 2!2 & 600"
loc mote#r (min) "30 3" 3"0 '" 600"
Movafegh A et coll. Anesth Analg 2006;102:2637
Dexamthasone
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I.20 m $#,i 05 %7 clonidine &5 g
Contr1le D4 ' mg ,
loc sensiti (min) '33 "!5&6000
"
loc mote#r (min) '2& "3&! 6000"
8. 2! : 36000
"
Vieira PA et coll. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:285-8
I. Contr1le D4 ! mg D4 ' mg
Dexamthasone
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
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Tandoc M et coll. J Anesth 2011;25:704-9
I.
!0 m $#,i 05 %
Contr1le
n 2'
D4 ! mg
n 2'
D4 ' mg
n 30
loc sensiti (:) "3 ! 22 &; 25 9;
loc mote#r (:) 25 "53& "';
39 3!;
*p
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
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I.V. and perineural dexamethasone are equivalent in increasing theanalgesic duration of a single-shot interscalene block with
ropivacaine for shoulder surgery
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Desmet, M' Br J Anaesth ' 8&1
1#& atients chirur+ie e lC0aule ' +roues:
roi2acaine &'# R "#" min 3FR !#%91&4 R 3/G&'&&&14
roi2acaine &'# an e5amethasone 1& m+ 3RD4 1$ min 3FR 1&1#%1"1&4 RD
roi2acaine &'# ith i'2' e5amethasone 1& m+ 3RDi24' 18"# min 3FR 1&9#%8 RDi2,
Dexamthasone
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Dans notre exprience : Introduction de la dxamthasone
Bloc sciatique poplit(Echo + NS)
=> 2 neuropathies sciatiques
1 lvobupi, 1 ropi
Mme profil EMG
Atteinte distale
?
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Tramadol
Tramadol
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7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
99/118
I.
0! m>?g -$#,i05 %
Contr1len !0
=ramadol
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Naloxone
Naloxone
l ill i
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
101/118
Movafegh A. et coll. Anesth Analg 2009;109:167983
loc a/illaire
3! m lido "5 %
Contr1le
(n 2')
alo/one 0" g
(n 2')
,
Dlai installation(min)
"0 3 "5 3 6005
loc sensiti (min) ' & 92 "0 6005
loc mote#r (min) '9 "" ""5 "0 6005
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
102/118
Autres adjuvants
Midazolam
loc s#,raclaAB
30 m $#,i 05 %
Contr1le
(n 2')
4D 50 g>?g
(n 2'),
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
103/118
Jarbo K et coll. J Can Anesth 2005;52:822-6
Dlai installation
(min) 20 3' "2 29 6005
Bloc sensitif (h) 5,95 1,4 7 4,32 NS
Bloc moteu (h) 5,1 1,14 5,!5 3,32 NS
Magnsium
I.
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
104/118
Lee AR et coll. J Can Anesth 2012;59:21-7
I.
20 m $#,i 05 %adr
Contr1le
(n 30)
2 m 4g.! "0%
(n 2'),
Dlai installation (min)13,2
2,!1!,1 5,4 NS
Bloc sensitif (min)51"
174!3! 239 NS
Bloc moteu (min)29!
132302 145 NS
D#re analgsie
(min)
553
"55
! "''600
5
Neurotoxicit
eurones de rat
(oi.acane 2 2* h a.ec 3
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
105/118
Williams BA et coll. Reg Anesth Pain Med 2011;36:225-30
4 / urnorhine
C / clonidine6 / dexamthasone% / midazolam
Conclusions
Adjuvant idal
Raccourcit dlai installation
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
106/118
Raccourcit dlai installation
Allonge dure bloc sensitivomoteur Amliore anesthsie/analgsie
Rduit toxicit
Clonidine prometteuseDexamthasone mais IV semble efficace
Mais surtout attention de ne pas mettre tout etnimporte quoi !!!
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
107/118
Vos questions !
160
180
200
La istance entre noeus est i50e@s la remi@re semaine e 2ie chez le rat
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
108/118
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 01 02 03 04 05 06
Bupivacaine (mg)
Duration
ofblock
(mi
5 !a"s
15 !a"s
70 !a"s
Iohane D et col' Anesthesiolo+y 199; 9: 1199%8&'
Pharmacodynamie des
anesthsiques locaux
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
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Physiologie de la conduction nerveuse Le potentiel daction est dla somme dvnements
individuels
Phnomnes statistiques
Environ 20 000 canaux Na dans un nud de Ranvier
Blocs centraux
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
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Les agents alpha2-adrnergique sont responsables
d une analgsie et mime les effets de l activation
des systmes de contrle inhibiteurs descendants
noradrnergiques.
Il existe des rcepteurs alpha-2 au niveau des
cornes postrieures de la moelle
Blocs centraux
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
111/118
Voie intrathcale : Augmentation de la dure des blocs moteur et
sensitif
Pas de modification du niveau sensitif
Rduction de l incidence des douleurs au garrot
Avec 1 g/kg, l hypotension n est pas plus
importante avec la clonidine mais elle dure plus
longtemps
Blocs centraux : voie pridurale
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
112/118
Bonnet 1989Motsch 19990
Mendez 1990
Rostaing 1991
Van Essen 1991
Carabine 1992 (x2)
Huntoon 1992
Mogensen 1992
De Koch 1993
Delaunay 1993
Bernard 1995
Rockemam 1995De Koch 1997
+ -
Gordh 1988
Blocs centraux : voie pridurale
"
#m$er o ,atients
%entan&l
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
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25 patients, chirurgie abdominale
Groupe 1 : fentanyl 1 g/mkg/h
Groupe 2 : fentanyl 0,5 g/mkg/h + clonidine 0,3 g/kg/h
Dbit divispar 2 quand EVA 2 2 mesures successives Rsultats :
EVA et sdation comparables dans les 2 groupes
3 hypotensions sans gravit0
2
4
!
#1 1$10 10$45
D#ration o .a2 6 90% (min)
%entan&l '(loni)ine
;
Pharmacocintique des
anesthsiques locaux
C i i d i i
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
114/118
Concentration au site daction et rsorption
De fait, la Cest leve au site daction
La dure daction des AL dpend en partie de leur vitesse de
rsorption systmique
La rsorption dpend : de la vascularisation, de la dose et du
profil pharmacologique
Blocs centraux : voie pridurale
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
115/118
Douleurs pelviennes en fin de travail
20 parturientes, en fin de travail (>5cm)
EVA 30 mm + NS T10 75 g de clonidine
Laurent )7A( 1$$&
Dure bloc sensitif BAX
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
116/118
Ppping D et coll. Anesthesiology 2009;111:40615
Dure bloc moteur BAX
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
117/118
Ppping D et coll. Anesthesiology 2009;111:40615
Proprits physico-chimiques des
anesthsiques locaux
7/23/2019 Pharmaco Des AL 1
118/118
DCar@s A Bor+eat : le /raticien en anesthesie 8&