PIEGES AUTOUR D’UNE PIEGES AUTOUR D’UNE INSUFFISANCE INSUFFISANCE
THYREOTROPETHYREOTROPE
F.CHEBBIF.CHEBBI
CAS CLINIQUECAS CLINIQUE07/201107/2011: Mme A.C., 45 ans, État de mal Épileptique généralisé, 7 crises : Mme A.C., 45 ans, État de mal Épileptique généralisé, 7 crises
sans reprise de conscience (Urbanyl, Keppra)sans reprise de conscience (Urbanyl, Keppra)1ères explorations: Anémie 1ères explorations: Anémie ⇒ ⇒ Dg: hypothyroïdie centrale Dg: hypothyroïdie centrale
Depuis 1996Depuis 1996: : Spanioménorrhée depuis 16 ans puis Aménorrhée depuis Spanioménorrhée depuis 16 ans puis Aménorrhée depuis 2 ans 2 ans Asthénie majeure sans Céphalées ni Troubles visuelsAsthénie majeure sans Céphalées ni Troubles visuelsDouleurs abdominalesDouleurs abdominales Syndrome dépressif Syndrome dépressif Hémorragie de la délivrance compliquée (2 AVC Hémorragie de la délivrance compliquée (2 AVC ischémiques), M2: crise Épilepsie généralisée sur séquelle ischémiques), M2: crise Épilepsie généralisée sur séquelle d’infarctus: Gardénal, pas de récidived’infarctus: Gardénal, pas de récidive
CAS CLINIQUECAS CLINIQUE
11.9 pg/ml
17,2-33 ug/dl
16ng/ml<12 pg/ml
11,4 mUI/ml7 mUI/ml
2,4 ng/ml4,96 mUI/l
2,4 pmol/l
ACTH (N. 7.2-63.3)
Test Synachtène
IGF1E2FSHLH
PRL(N. 4.8-23.3)
TSH(N. 0.27-4.2)T4L(N. 12-22)
IRM: hypophyse atrophiée IRM: hypophyse atrophiée Selle turcique « vide »Selle turcique « vide »
Devant Asthénie, Douleurs abdominales,Teint Devant Asthénie, Douleurs abdominales,Teint pâle dans un contexte d’ Hypopituitarisme:pâle dans un contexte d’ Hypopituitarisme: * Dg syndrome de * Dg syndrome de SheehanSheehan 16 ans après 16 ans après l’épisode obstétrical (> l’épisode obstétrical (> 10 ans dans 50% des 10 ans dans 50% des cas)cas)* I. corticotrope probable: Hydrocortisone 10 * I. corticotrope probable: Hydrocortisone 10 mgx2/jour, LT4 75 µg/jourmgx2/jour, LT4 75 µg/jour
130 %
13 4 5
2GH
ACTH
SRA
ACTH + SDHEACYP17 CYP17
1. Réception
2. Programmation
3. Déclenchement
ACTH
+
SDHEA
CORTISOL
6-10 X
ACTH basal (7h-9h)ACTH basal (7h-9h)7.2-63.3 pg/ml pg/ml
ACTH bas voire NlØ indication: gd recouvrement nx et déficitaires
11.9 pg/ml
Cortisolémie basale Cortisolémie basale (7h-9h)(7h-9h)(6.2-19.4 µg/dl)(6.2-19.4 µg/dl)
CBG Nle (CBG Nle (stress, E2, VHC, hypoprotidémie)
Fenêtre θ
< 2.9-4 µg/dL(<80-110 nmol/L) insuffisance surrénale certaine ≥ 9-18 (13) µg/dL insuffisance surrénale exclue
Cycle nychtéméralValeurs inter non informatives d’où tests dynamiques
Test au synachtène (ACTH 1-24)Test au synachtène (ACTH 1-24)
250µg250µg IV ou IM IV ou IM
αα atrophie cortex (partiel, récent)atrophie cortex (partiel, récent)
Ind/Inh enzymatique: Ind/Inh enzymatique:
rivotril, tranxène rivotril, tranxène
Simple, Peu cher Doses supraDoses supraφφ
41% faux–41% faux– (Pic > 19,9(Pic > 19,9 µg/dL )Pas projection état critique
17,2-33 ug/dlPic> 19,9 Pic> 19,9 µg/dL (550 nmol/l)(550 nmol/l)Pic> 18,1 Pic> 18,1 µg/dL (500 nmol/l) (500 nmol/l)
Test au synachtèneTest au synachtène 1µg 1µg
+ + φφ
+ S déficits partiels+ S déficits partiels
10% faux–10% faux– (Pic > 19,9(Pic > 19,9 µg/dL )
Difficultés pratiques: dilDifficultés pratiques: dil
5-1O%
Diagnostic de l’insuffisance surrénale aiguë Diagnostic de l’insuffisance surrénale aiguë des patients en état critiquedes patients en état critique
Examen cliniqueExamen clinique
Contexte évocateurContexte évocateur
Signes hémodynamiquesSignes hémodynamiques
Hypoglycémie, hyper-éosinophilieHypoglycémie, hyper-éosinophilie
Instabilité hémodynamiqueDépendance aux catécholamines
Insuffisance surrénale
< 15 µg/dL
> 15 µg/dL
Traitement
Cortisol Cortisol plasmatiqueplasmatique
Delta < 9 µg/dL
Delta > 9 µg/dL
Insuffisance surrénale
Traitement
Test de stimulation à l’ACTH
Cortisol < 34 µg/dL
Cortisol > 34 µg/dL
Pas d’insuffisance
surrénale
Résistance aux glucocorticoïdes
Traitement17,217,2
33
EPILEPSIE =
ALTERNATIVES?ALTERNATIVES?
Test de tolérance à l’insuline Test de tolérance à l’insuline C LIBREC LIBREC SALIVAIREC SALIVAIREDHEA/SDHEADHEA/SDHEA
Cortisol LibreCortisol Libre Evite influence CBGDifficultés pratiquesDifficultés pratiquesCoûtCoût
Cortisol SalivaireCortisol Salivaire
Gold StandardGold Standard
Test valide si hypoglycémie < 40 mg/dL
CI: Epilepsie, âgés, cardiovx
Difficultés pratiques, cherDifficultés pratiques, cher
Test de tolérance à l’insulineTest de tolérance à l’insuline Pic cortisol > 18,5-19 Pic cortisol > 18,5-19 µg/dL
Evite influence CBG: reflet fraction libre fonctionelle
Non invasif sans stress, compliance
NychthémèreNychthémère
Avant brossage, Avant brossage, C.I. gingivites, C.I. gingivites, εε SjögrenSjögren
Inf bact ou candidaInf bact ou candida
Modif possible cortisol en Modif possible cortisol en cortisone par 11cortisone par 11ββHSDII ?HSDII ?
Apparition retardée vs sérum ?Apparition retardée vs sérum ?
Non disponible en routineNon disponible en routinedeux estimateurs :– La formule de Coolens– La formule de Dorin
DHEA/SDHEADHEA/SDHEA
fn âge, sexe, GCfn âge, sexe, GC
+ Délicat Dosage
- +Cycle circadien
8-10h30min½ vie
500-1000 x[ ] plasmatique
S-DHEADHEA18ng/ml 18ng/ml (N. 190-2310) (N. 190-2310)
ADRENARCHE
«ADRENOPAUSE»
Avions nous raison de suspecter l'insuffisance Avions nous raison de suspecter l'insuffisance corticotrope ?corticotrope ?
SDHEA effondré: moyen simple pour redresser DgSDHEA effondré: moyen simple pour redresser DgEn Pratique (peu de données littérature): 10 (1 µg)>500,S-DHEA En Pratique (peu de données littérature): 10 (1 µg)>500,S-DHEA 4 (1 µg)<500,S-DHEA Nl (Arafah B.M.) 4 (1 µg)<500,S-DHEA Nl (Arafah B.M.) un C > 13 (Kazlauskaite R.) et ≥ 12 (Arafah), CBG nle + SDHEA NL (selon âge et un C > 13 (Kazlauskaite R.) et ≥ 12 (Arafah), CBG nle + SDHEA NL (selon âge et sexe), est hautement prédictif d’une fonction surrénalienne nle et n’impose sexe), est hautement prédictif d’une fonction surrénalienne nle et n’impose
pas test supplémentairepas test supplémentaire
• Utiliser les normes du laboratoire pour l’âge et le sexe: Aucune valeur seuil de S-DHEA plasmatique.
• Attention à une prise plus ou moins cachée de DHEA qui peut majorer le taux de S-DHEA
Synacthène de contrôle M1 post crise convulsive anormal: Synacthène de contrôle M1 post crise convulsive anormal: 2,4-7,12,4-7,1 µg/dlµg/dl
Réponse spectaculaire à l’HydrocortisoneRéponse spectaculaire à l’Hydrocortisone