POUR LA NUTRITION ENTÉRALE PRÉCOCE AU COURS DES PANCRÉATITES AIGÜES

Reynaud MarieMiquet Mattéo

DESC réa med le 6/12/05

Introduction

La PA compliquée est une agression sévère responsable d’un état hypercatabolique justifiant un support nutritionnel

1 .Précocement : SIRS, SDMV et décès

2 .Tardivement : évolution locale : infection de nécrose

Sepsis : 40 à 80% des décès

Sévérité de la maladie

Rôle du tube digestif

1.Barrière physique : intégrité muqueuse :– hauteur des villosités

2.Barrière immunologique : – secrétion IgA par la muqueuse intestinale (80%)– Gut associated lymphoid tissue : GALT (65%)

Brandtzaeg, Gastroenterology 1989

Conséquences du jeûne

- Atrophie des villosités

- Microcirculation perturbée

- Déséquilibre de flore endogène

- Péristaltisme diminué : pullulation bactérienne

Translocation bactérienne Endotoxinémie

Infection de nécrose: germes digestifs

But de la NE

1. Satisfaire demande énergétique augmentée

2. Maintenir la trophicité du TD • Immunité locale• Fonction barrière

précocement car aggravation du SRIS dans premières heures de maladie

3. Réduction des complications sans aggravation de la pancréatite

Quel site ?

Site gastrique traditionnellement non recommandé :

- Stase gastrique - Stimule la sécrétion

d’enzymes pancréatiques

Quel site ?

• Jéjunum au delà de angle de Treitz +++

recommandation grade A CCM 2004

Diminution des inconvénients habituels de la nutrition entérale : vomissementsApports nutritionnels plus importants

• Pas d’augmentation des enzymesBodoki , Ann J Surg 1991

Wu, Gastroenterology 1999

Czako, Pancreas 1999

Abord du site jéjunal

. Jéjunostomie percutanée endoscopique :86% de succès Shike, Gastrointest endosc

1996

. Sonde nasojéjunale :- sonde autopropulsée de Bengmark

passe le pylore en 1 heure Bengmark, S Clin Nutr 1998

- sonde lestée

. Jéjunostomie chirurgicale : si chirurgie prévue

Sonde de Bengmark

Abord du site jéjunal

Choix de la technique d’abord jéjunal : fonction contexte local

• Position demi assise • Débit continu• Choix produit nutritif :

- Semi-élémentaires - lipides chaînes moyenne moins de sécrétion pancréatique vs chaîne longue, diminution hypertriglycéridémie - pas d’apport lipidique si PA sur hypertriglycéridémie

- Immunonutrition : non évaluéPas de produit équivalent en NP

• En dehors de l’état de choc

Modalités de la NE

Intérêt de NE

• Démontré en réanimation :– Nutrition entérale précoce (<48H)– Diminution des infections

• Trauma Moore, J Trauma 1986

Kudsk, Ann Surg 1992

• Post chirurgie réglée Moore, Ann Surg 1992

• Brûlés

Réduction significative des infections et de la durée de séjour hospitalier

Lewis BMJ 2001

complications infectieusesMarik CCM 2001

Chir. abdo. : 7 études (n=388)

Trauma : 2 études (n=81)

TC : 2 études (n=114)

Brûlés : 1 étude (n=20)

Total : 12 études (n=603)

0 0.5 1 1.5 2

RR (IC 95 %)

NE précoce <36 h NE retardée > 36 h

Seule la nutrition entérale précoce a démontré une

efficacité en terme de prévention des

complications infectieuses

Tolérance

• Pas d’exacerbation de PA à l’initiation de la NE Nahad Pancreas 1999

• Pas de différence en terme de sécrétion dans drains en post chirurgie pancréatique

Bodoky ann surg 1991

• Objectif calorique atteint facilementMc Clave JPEN 1997

Tolérance

• de durée de séjour en réa.• Reprise de l’alimentation orale +

rapide• Pas d’augmentation de durée de

normalisation des amylases Mc Clave JPEN 1997

Bénéfices

• Une méta-analyse : 263 patients Marik, BMJ 2004

• Six essais randomisés

Diminution significative des complications infectieuses

Diminution significative des complications infectieuses et des interventions chirurgicales Tendance à diminution autres complications : SDRA , MOF , fistule…Tendance vers diminution de mortalité

NE versus NPT

• Diminution phagocytose par macrophages

• Diminution production antioxydants• Augmentation risque infectieux• Hyperglycémie

Kalfarentzos, Br J Surg 1997

NE versus NPT

• Hyperglycémies plus fréquentes surmortalité Van den Berghe, NEJM 2001

. Infections sur cathéters augmentées

Sax, Am J Surg 1987

Conclusion

1er Dogme : il faut mettre au repos le tube digestif

FAUX : car le site jéjunal ne stimule pas le pancréas

2ème Dogme : il n’y pas d’urgence à nourrir les pancréatiques

FAUX : seule l’alimentation entérale précoce à démontré une diminution des complications infectieuses

3ème Dogme : l’alimentation parentérale est plus facile

OUI en apparence, mais morbidité propre et on dispose en NE de produits plus adaptés

pharmaconutrition

• À explorer : essai Propatria

Résultats

• Diminution intensité de réponse inflammatoire Windsor Gut 1998

• Amélioration des scores de gravité

Mc Clave JPEN 1998 • Diminution des complications septiques et du

risque individuel de complications infectieuses 28 vs 50% p=0,03 Kalfarentzos B J surg 1997

• Objectifs caloriques respectés

• Perméabilité intestinale au cours de PA– Évaluée par excrétion urinaire

marqueur non absorbé normalement par tube digestif

– Corrélation •Sévérité de pancréatite•Endotoxinémie•MOF

Endotoxinémie corrélée avec:

sevérité de pancréatite

survenue MOF

décès

Instauration fréquente d’un jeun précoce qui peut durer plusieurs semaines

• Etat nutritionnel– Comparable patients icu et patients atteints

sepsis sévère– Etat hypermetabolique

• Augmentation dépense énergétique de repos 1,2 N à 1,5 Dickerson CCM 1991

– Etat hypercatabolique• Protéolyse avec balance azotée

constamment négative• Lipolyse• Insulinorésistance • Diminution capacité d’oxydation du glucose

=>immunosuppression

NE précoce : 3 essais

• NE débutée dans les 48H• Site jéjunal• PA sévères dans deux essais,

modérées et sévères pour un

physiopathologie

Quels patients nourrir ?• PA sévère• PA modérée : PA œdémateuse à priori non sauf …

– Reprise alimentation avant fin première semaine– Chez 21% des patients risque réapparition

douleur H48 de reprise alimentaire • FDR : lipasémie>3N , , stade D Balthazar et

durée épisode douloureux initial Lévy Gut 1997

• Poussée aiguë sur pancréatite chronique : dénutrition chronique