PRADO Insuffisance cardiaque
Assurance Maladie de la Seine Saint-Denis
Équipe médicale en
établissement
Hospitalisation
Conseiller
Assurance
Maladie
Médecin
Traitant
Autres PS libéraux
Prestataires aide à la vie
Plateforme
Télé-suivi
Retour au domicile
Pa
rco
urs
pa
tie
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Objectif du service : fluidifier le parcours hôpital - ville
Le Conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à domicile et n’intervient pas dans les décisions médicales
PRADO, le service d’accompagnement à domicile après hospitalisation
PRADO Insuffisance cardiaque
Assurance Maladie de la Seine Saint-Denis
Le service PRADO, priorité de l’Assurance Maladie
Objectifs globaux du service PRADO
Maternité
Chirurgie
Pathologies
chroniques
Le service PRADO est confirmé dans les priorités de la CNAMTS pour répondre aux enjeux du virage ambulatoire
de la Stratégie Nationale de Santé
Accompagner les mères et leur enfant en accompagnant la réduction de la durée de séjour
Proposer une prise en charge en ville quand l’équipe médicale estime que l’état du patient ne nécessite pas un séjour en SSR
Insuffisance cardiaque, BPCO, PAERPA : Eviter des ré-hospitalisations et des décès
Plaies chroniques : Diminuer les durées de cicatrisation et les récidives
Permettre au patient de
retourner au domicile dès que l’hospitalisation n’est
plus nécessaire
(=raccourcir les séjours qui peuvent l’être, répondre à la demande des patients)
Accompagner l’évolution des techniques médicales
qui favorisent le développement des
pratiques en ambulatoire et des hospitalisations plus
courtes
Eviter des organisations
d’aval trop coûteuses si elles ne sont pas
nécessaires
Adapter les circuits de prise en charge aux besoins du
patient
Eviter des ré-hospitalisations liées à une insuffisance de
suivi post-hospitalisation
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A domicile
Le CAM est un interlocuteur administratif du patient ainsi qu’un relais vers d’autres acteurs si besoin
Durant l’hospitalisation
Le service s’adresse aux patients éligibles qui le souhaitent dès que l'hospitalisation n'est plus jugée nécessaire par l’équipe médicale
L’équipe médicale décide de l’éligibilité au service, demande son accord au patient pour la visite du CAM et détermine sa date de sortie
S’il n’en connaît pas, le patient choisit un ou des PS libéraux à l’aide de la liste de l’ensemble des PS de la circonscription et des circonscriptions limitrophes (issue de l’annuaire santé du site ameli) présentée par le CAM
Le CAM présente l’offre au patient éligible dans sa chambre
Le patient est libre d’accepter ou de refuser l’offre (sans incidence sur ses remboursements)
Le CAM vérifie que la 1ère visite de PS a bien eu lieu en appelant le patient le lendemain de la visite
Le patient signe le bulletin d’adhésion pour valider son inscription
Tout au long du service
Pour toute question d’ordre médical, le patient est orienté vers son médecin traitant et/ou les PS qui le suivent
Le PRADO intervient en complémentarité des dispositifs existants
Liste des éléments fondamentaux du service PRADO
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Assurance Maladie de la Seine Saint-Denis
Eléments clés du service PRADO IC
Objectif Anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile
et fluidifier le parcours hôpital - ville
Cible
Un service réservé aux patients :
Hospitalisés pour décompensation cardiaque
Jugés éligibles au service par l’équipe médicale dans la grille d’éligibilité
Affiliés au régime général (hors SLM)
Contenu
Un accompagnement personnalisé pour faciliter le retour à domicile
Une prise en charge par un IDE spécialement formé, un cardiologue et un médecin
généraliste
Un service d’éducation et d’incitation à l’auto-surveillance
Une aide à la vie temporaire, pour certains patients, pris en charge sous conditions par
l’AM
Rôle du conseiller
Facilitateur entre les professionnels de santé en ville et à l’hôpital pour organiser une
prise en charge efficace du patient à son retour à domicile
Interlocuteur privilégié du patient pour les questions d’ordre administratif et non
médical
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Assurance Maladie de la Seine Saint-Denis
GUIDE DU PARCOURS DE SOINS
Insuffisance cardiaque publié en juin 2014
Détermine le suivi minimal après une hospitalisation
pour décompensation :
consultation par le médecin traitant dans la
semaine après la sortie d’hospitalisation
consultation de contrôle par le cardiologue : 1
semaine à 2 mois après la sortie
Préconise une coordination des professionnels, une
implication du patient dans sa prise en charge et une
optimisation des traitements pharmacologiques et
non pharmacologiques par les médecins
Haute Autorité de Santé (HAS)
Validation du parcours élaboré par la CNAMTS
Validation du contenu scientifique des outils
Élaboration du e-learning pour la formation des
IDE
Aide à la sélection des établissements
expérimentateurs
Information des chefs de service des CHU des
sites expérimentateurs et de ceux de l’extension
Elle a été associée dans le cadre de l’élaboration du
service et participe à son évaluation
Société Française de Cardiologie (SFC)
Le service de l’Assurance Maladie s’appuie sur des recommandations
de la HAS et de la SFC
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Assurance Maladie de la Seine Saint-Denis
Les 6 étapes de l’offre PRADO
Pendant l’hospitalisation
De retour à domicile
Sortie d’hospitalisation
Éligibilité du patient au service par l’équipe médicale, demande de l’accord du patient
pour visite du CAM et détermination de la date de sortie
Prise en charge par les professionnels de santé(IDE, MT, cardiologue)
et les prestataires d’aide à la vie
Information par le CAM et adhésion du patient
Prise des rendez-vous par le CAM
avec les PS choisis par le patient
Remise au patient du carnet de suivi par l’équipe médicale
Initiation de la démarche d’aide à la vie si nécessaire
1
2
3
6
5
4
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Pendant l’hospitalisation : Prise des RDV par le CAM
Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : Organiser le premier rendez vous du patient avec les
professionnels de santé libéraux à sa sortie d’hôpital
Contacte le médecin traitant pour organiser le 1er rendez-vous dans les 7 jours après la sortie d’hôpital et l‘informe de l’adhésion de son patient
Contacte l’IDE sélectionné par le patient (disponibilité, organisation du premier rendez-vous
et formation si nécessaire)
Contacte le cardiologue de ville pour organiser un rendez-vous 1 mois après la sortie, lorsqu’il n’y a pas de rendez-vous fixé avec le spécialiste hospitalier
Remet le carnet de suivi à l’équipe médicale après avoir renseigné la date des 1ers RDV et les coordonnées (CAM, PS …)
Signale au Médecin Conseil (MC) le 1er patient inclus de chaque MT
Visite ou contact téléphonique avec le médecin traitant au 1er patient inclus
Envoie ou remet les documents qui lui sont destinés
CAM
MC
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Le carnet de suivi a deux objectifs :
Pour le patient : l’ informe sur sa maladie, son suivi, son traitement et l’aide à l’auto-surveillance
Pour les PS : facilite le suivi du patient, la coordination et la communication entre les PS Il est remis par l’équipe médicale au patient à la sortie d’hospitalisation
Rendez-vous
Numéros
d’urgence
Coordonnées
des professionnels
de santé et des
services sociaux
Rendez-vous
planifiés des
professionnels de
santé et des
prestataires d’aide
à la vie (si
nécessaire)
Le carnet de suivi : outil pour aider le patient à se prendre en charge
Support d’éducation
Insuffisance
cardiaque
Signes d’alerte
Alimentation
hyposodée
Traitements
Activité physique
adaptée
Auto-surveillance
Auto-surveillance
du poids
Détection des
signes d’alerte
Surveillance PS
Surveillance IDE
Surveillance
médecins /liaison
IDE/ adaptation
thérapeutique
Bilan IDE et
médecin des deux
premiers mois de
suivi
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Le carnet de suivi : rendez-vous avec les PSL
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Le carnet de suivi : support éducationnel
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Le carnet de suivi : auto-surveillance
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Le carnet de suivi : surveillance PS
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De retour à domicile : la prise en charge autour du patient
CAM
Médecin traitant Cardiologue
IDE
Prestataire aide à la vie
Objectif pour le patient : Être pris en charge par les professionnels de santé libéraux qu’il a sélectionnés
Patient
Réalise les séances hebdomadaires de surveillance
et d’éducation à l’aide du carnet de suivi
Coordonne le suivi de son
patient en lien avec le cardiologue et l’IDE
Réalise une consultation précoce dans les 7 jours et une consultation longue 2 mois après la sortie d’hospitalisation
Assure la livraison des repas et/ou l’aide ménagère auprès du patient, en
coordination avec les services sociaux de l’AM ou CARSAT
Assure une consultation 1 mois après la sortie d’hospitalisation et le suivi en coordination avec le médecin traitant
contacte le patient par téléphone
Au 8ème jour : s’assure que le 1er rendez-vous avec le médecin traitant et l’IDE ont bien eu lieu
Au 2ème mois : s’assure que le rendez-vous avec le cardiologue a bien eu lieu et décision du MT de
poursuite des visites IDE lors de la consultation longue
Au 6ème mois : réalise un bilan de satisfaction avec le participant