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Projet de recherche- Modalités utilisées pour le diagnostique de l’appendicite

Dre Marie Hebert UMF Jardins RoussillonUniversité McGill9 janvier 2013

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Appendicite Incidence : 86 par 100 000 personnes

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Revue de la littérature Échographie Tomographie

avec contraste intraveineux IRM (en développement --> prometteur)

Diagnostique clinique d’expert

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Revue de la littérature Scores

Alvarado Score de l'appendicite pédiatrique (‘‘Pediatric appendicitis score’’)

Score raffiné de l’appendicite faible risque

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Échographie - Avantages Pas d’exposition aux radiations

Moins coûteux

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Échographie - Désavantages Sensibilité entre 74 et 100% Spécificité entre 88 et 99% selon uptodate

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Sensibilité aussi basse que 34%Spécificité aussi basse que 33% dans les hôpitaux non pédiatriques

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Échographie - Désavantages

Selon une méta-analyse de 26 études sensibilité 88% spécificité 94%

Efficacité variable selon l’expertise de l’opérateur

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Échographie - désavantages Efficacité diagnostique faible chez les enfants obèses (IMC > 85%) probabilité d’un résultat non exact est de 58%

Si une appendice normale n’est pas visualisée, nous ne pouvons exclure une appendicite

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Échographie - Désavantages Douleur et anxiété lors de l’échographie

accessibilité difficile à une personne compétente à faire des échos chez les enfants 24h sur 24.

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Tomographie avec contraste IV - Avantages Sensibilité entre 95 et 100% Spécificité entre 93 et 100% Scan plus facile à interpréter de facon consistante--> bcp plus reproductible

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Tomographie - Avantages réduit le taux d’appendicite négative (selon la pathologie)

toutefois selon une autre étude -->seulement l’écho ou la combinaison écho et scan le réduise

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Tomographie - Désavantages pour dose de radiation reçu chez un enfant de 5 ans

Risque à vie d’un cancer induit par les radiations Filles --> 26.1 par 100 000 pts Garçons --> 20.4 par 100 000 pts

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Avec ou sans contraste?

Avec contraste

Sans contraste

Sensibilité 90 % 66%

Spécificité 94% 96%

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Tomographie avec contraste IV et IR/PO

L’ajout de contraste intra rectal ou oral n’améliore pas l’efficacité et augmente l’exposition au radiation

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Tomographie dirigée avec contraste IV

CT scan limité à l’abdomen inférieure (L3 au rameau pubien)

93 enfants tomo avec C IV+PO tous les appendices était localisés sous le pole du rein D inférieur

sensibilité et spécificité idem au standard

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Paramètres du CT scanner Il est important d’ajuster les paramètres (Tube current setting (milliampères), et le

pitch(table speed)) basée sur le poids et le tour de taille

afin de réduire l’exposition aux radiations

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Tomo désavantages Une appendice normale est plus difficile à visualiser chez les enfants avec peu de gras intra-abdominal

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IRM meilleure résolution pas d’exposition aux radiations durée prolongée --> nécessite sédation ou anesthésie générale

coûteux chez adulte sensibilité 97%, spécificité 95%

pas assez d’évidence

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Scores - AlvaradoScore Alvarado modifié

Douleur migratoire à la FID 1

Anorexie 1

Nausée/Vomissement 1

Sensibilité à la FID 2

Ressaut à la FID 1

Température > 37,5 C 1

Leukocytose 2

Shift des globules blancs 1

/10

Négatif (congé) 1-4

Equivoque (Admission et observation) 5-6

Positif (Cirurgie( 7-10

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Alvaro score études sur 1075 enfants < 5 --> bon pour r/o appendicite sensibilité 99%

> 7 --> chirurgie sans imagerie spécificité 76%

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Alvaro score prédit de façon exagérée le taux d’appendicite chez les enfants à risque intermédiaire et à haut risque

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Alvarado score Ne devrait pas être utiliser comme seul moyen d’orienter le plan de traitement

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Score d’appendicite pédiatrique 2 études prospectives de 849 enfants et 246 enfants

PAS < ou = 2 faible risque (<2,4%)

PAS > ou = 7 risque élevé si chirurgie d’emblé --> taux d’appendicite négative entre 4 et 22%

PAS entre 3 et 6 meilleure conduite pas claire

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Score raffiné de l’appendicite à faible risque

Absence de sensibilité maximale à la FID ou sensibilité FID sans douleur à la marche, en sautant ou toussant

Décompte absolu des neutrophiles < 6,75

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Score raffiné de l’appendicite à faible risque

Études prospectives de 2625 enfants

Sensibilité 98% Spécificité de 24% VPN 95% pour identifier les enfants sans appendicite

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Combinaisons des scores et imageries

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Aux États-Unis de 1999 à 2007 chez les enfants avec une douleur abdominale 2% ont eu on scan en 1999 16% ont eu un scan en 2007

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Depuis 2007 à 2009 l’utilisation du scan est à la baisse

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Taux d’utilisation de l’écho vs scan 2005 à 2009

Étude retrospective de 55238 enfants atteint d’appendicite

âge: < 19 ans 40 institutions différentes CT scan : 34% (median des institutions)

Echo 6% : (median des institutions)

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Il y a une grande variation entre le taux d’utilisation de scan et echo chez les enfants d’une institution à l’autre

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Hôpital pédiatrique vs référent Étude rétrospective 1999 à 2010 546 enfants qui ont subit une appendicectomie

age: 0 à 17

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L’augmentation d’utilisation de l’écho ou de l’écho combinée au scan, mais pas le scan seul est associé à un taux d’appendicectomie négative inférieur

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Selon une autre étude Taux d’appendicite négative passe de 18% (aucune imagerie) à 1% (avec scan seulement)

toutefois le taux de perforation est inchangé soit 20 à 32%

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En résumé, En raison des risques à long terme associés à l’exposition aux radiations, il est recommandé d’utiliser d’abord l’échographie, comme modalité d’imagerie lorsque cette dernière est jugée nécessaire, pour le diagnostique d’appendicite. La tomographie ne devrait être utilisée seulement si l’échographie est équivoque.

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En résumé, évidences non concluantes pour soutenir l’utilisation des scores afin de décider si un patient doit subir une chirurgie d’emblée

Alvarado --> pas adéquat PAS --> évidences insuffisantes

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Toutefois, nous pouvons voir que dans les études un très grand nombre d’enfants non pas eu d’imagerie opinion d’expert utilisation des scores

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Ici au CHAL Quel est le taux de diagnostic d’appendicite

effectué par chaque modalité en fonction de l’age?

échographie tomographie avec contraste IV tomographie et échographie échographie changée en tomographie tomographie changée en échographie taux de diagnostique clinique par le chirurgien

Quelles sont les raisons pour le changement de l’écho à la tomo?

Est ce que le score de l’appendicite pédiatrique ou le score Alvarado a été utilisé?

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Quel est le taux de perforation? Quel est le taux d’appendicectomie négative?

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Mon étude 34 enfants âgé de 6 à 18 diagnostic d’appendicite inscrit sur la feuille sommaire

1 avril 2011 au 31 mars 2012

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32/34: raisons d’imagerie --> r/o appendicite

dans seulement 2 cas la raison pour demander une imagerie était autre ro corps étranger (scan) ro adénite (echo)

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j’ai exclu le cas de corps étranger car cette une histoire particulière (avait avalé une aiguille 10 jrs plus tôt et l’aiguille avait été visualisée par imagerie à ce moment là

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Modalités d'imagerie utilisées pour le diagnostique de l'appendicite en fonction de l'âge

6 à 10 11 à14 15 à 18 tous les âges

Echo 78% (7/9) 20% (1/5) 37% (7/19) 45% (15/33)

Tomo 11% (1/9) 60% (3/5) 47% (9/19) 39% (13/33)

Echo et tomo

11% (1/9) 20% (1/5) 0% 6% (2/33)

Echo changer en tomo

0% 0% 5%(1/19) 3% (1/33)

Tomo changer en echo

0% 0% 11% (2/19) 6% (2/33)

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Modalités d'imagerie utilisées pour le diagnostique de l'appendicite en fonction de l'âge

78%

20%

37%

11%

47%

11%

20%

0%0% 0%

5%

0% 0%

11%

60%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

6 à 10 11 à14 15 à 18

Groupe d'âge

Pourc

enta

ge

EchoTomoEcho et tomoEcho changer en tomoTomo changer en echo

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Raison pour changer de modalité d’imagerie tomo changée en écho

2 cas --> aucune raison écho changée en tomo

1 cas en raison d’un shunt ventriculo-péritonéale, en raison d’un syndrome neuromusculaire congénitale

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Il y a eu aucun cas de diagnostic clinique de l’appendicite, tous ont eu une imagerie

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Aucune utilisation des scores Toutefois, plusieurs éléments qui font partis du score étaient notés au dossier

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Taux de perforation: 12% 1 cas gangrené non inclus dans le taux de perforation

Taux d’appendicite négative: 0% 1 cas d’appendicite subaigu focale à la pathologie, non inclus dans le taux

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Discussion aucun diagnostique d’expert tous on une imagerie

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Discussion excellent taux d’utilisation (78%) de l’écho chez les 5 à 10

11 à 14 haut taux de tomo: 60% seulement 5 cas

chez tous les enfants taux d’utilisation du scan (39%) au dessus de la médiane de 34%

taux d’utilisation de l’écho (45%) au dessus de la médiane (6%)

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Pourrions-nous diminuer le taux de tomo chez les 11 à 18 ans?

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Protocole d’imagerie Tous les enfants de 0-18 ans auraient une écho d’abord

si l’écho est équivoque, un scan avec contraste IV dirigigé serait alors fait

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2 études 861 enfants, (écho avec compression graduée --> +/- scan avec contraste IR) Diminution du taux de perforation (16% vs 35%)

Diminution du taux d’appendicite négative (4% vs 15%)

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2 études 631 enfants (écho --> tomo avec contraste IV) sensibilité 99% spécificité 91% Taux d’appendicite négative 8% Taux d’appendicite manquée 0,5 % Tomo évitée dans 53 % des patients

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Mais quoi faire chez les enfants obèses études 76 enfants qui ont eu une écho appendicite confirmée: 23/26 cas appendicite exclus : 42/50 cas

Échographie peut tout de même éviter l’utilisation d’un scan chez plusieurs d’entre eux

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Au CHAL Pas de protocole officiel Mais à partir de 14-15 ans tendance à favoriser le scan, excepté chez les jeunes fille mince

Paramètres du scanner ajustés automatiquement par l’appareil + petit ajustement (diminue de 15%)

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Au CHAL tomo dirigée avec contraste IV rarement utilisée au CHAL

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Limitations petit échantillonnage seulement les cas d’appendicite il serait intéressant de faire une étude semble dans les cas de douleur abdominale ou un diagnostique d’appendicite est considérée

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Conclusion Très bon taux d’écho chez les 6 à 10

Taux de perforation faible Taux d’appendicite négative nulle Pourrions-nous diminué le taux de tomo chez les 11 à 18 en instaurant un protocole d’imagerie ?

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