27ème Congrès de la Société Royale Marocaine de

Gynécologie-Obstétrique

Casablanca 26-28 mars 2009

Pr Dominique LUTON

Prostaglandines et hémorragies

du Post Partum: risques et

bénéfices

Université

Paris VII

FACTEURS DE RISQUES HPP

• Age maternel : RR avec l’âge

• Mortalité à 0.8/100 000 à 20 ans

• Mortalité à 10/100 000 à 40 ans

• Origine ethnique, statut marital, niveau socio-économique

• Absence de suivi prénatal, Antécédent HDD

• Grossesse multiple, Pré éclampsie, Utérus cicatriciel

• Placenta praevia, Rupture utérine, HRP

• Césarienne (discutable)

Subtil D et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004

GESTION DU RISQUE HPP

• Supplémentation systématique en fer

• Prise en charge adaptée des patientes ayant des troubles de coagulation (Willebrand, thrombopénie, HELLP…)

• Patiente sous aspirine, HBPM…

• Placenta praevia, accreta…

• Discussion des dossiers à problèmes en ante natale

Verspyck E et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004

Prévention clinique et pharmacologique de l’HPP au moment de l’accouchement

Il est recommandé de réaliser systématiquement :— une surveillance régulière en SdN pendant 2 heures après acct (accord professionnel)— cette surveillance porte sur l’importance des pertes sanguines, la qualité du globe utérin, lafréquence cardiaque et la mesure de la pression artérielle. Ces données seront consignéesdans le dossier de la patiente (accord professionnel)— une prise en charge active de la délivrance qui doit comporter au minimum des gestescliniques : au moment du décollement placentaire, traction contrôlée du cordon associée àune contrepression suspubienne à l’aide de la main abdominale— un massage de l’utérus sera effectué après l’expulsion du placenta si l’utérus esthypotonique (grade A)— un examen du placenta afin de vérifier s’il est complet. La rétention de cotylédons ou demembranes indique une révision utérine (accord professionnel)— une injection prophylactique d’ocytocine (grade B) ; cette administration peut être faitesoit au moment du dégagement de l’épaule antérieure de l’enfant (délivrance dirigée) soitaprès l’expulsion du placenta (grade B). Elle consiste en l’injection par voie intraveineusedirecte lente (ou intramusculaire) de 5 à 10 UI d’ocytocine— une délivrance artificielle lorsque le placenta n’est pas expulsé dans un délai de 30 minutes(grade C).

RPC Hémorragies du post-partum immédiat (2004)

Prévention clinique et pharmacologique de l’HPP au moment de l’accouchement

• Précocité du diagnostic : élément essentiel du pronostic de toute HPP

• Quantification peut être facilitée par la mise en place d’un sac de recueil placésous la patiente dès la fin de l’expulsion foetale (grade C). Son efficacité àréduire le risque ou la gravité des HPP reste cependant à établir

• Dans le cas de la césarienne, les pertes sanguines sont plus importantes quedans un accouchement par voie basse et l’estimation de ces pertes estparticulièrement difficile. Il est recommandé de réaliser une délivrance dirigéeplutôt que d’effectuer une délivrance manuelle immédiate (grade B)

• Le misoprostol n’est pas recommandé en prophylaxie de l’HPP ; en effet, il estmoins efficace que l’ocytocine dans cette indication et ses effets secondairessont plus nombreux (grade A).

RPC Hémorragies du post-partum immédiat (2004)

Les prostaglandines

Les prostaglandines E et F ont un effet stimulant sur le

myomètre de la femme gestante

Elles entraînent également des modifications de la structure

du col permettant la « préparation » de celui-ci

PGF2 Dinoprost prostine F2* ampoule 5mg

PGE2 Dinoprostone prepidil* gel 0.5mg

prostine E2* gel 1 et 2mg

Les analogues des prostaglandines

Sulprostone Nalador 500* Schering voie IV ampoule 0.5mg

Gemeprost Cervageme Roger Bellon voie V ovule 1mg

Misoprostol Cytotec Searle per os ,V cp 200 g

Plus grande spécificité sur l ’utérus et moins d ’effet

secondaires

Effets secondaires

Nalador

Fièvre 18%

Douleurs abdominales

18%

Trbles gastro-intestinaux 5%

Hypertension artérielle 0.5%

Allergie 0.5%

18%

• Contre-indications aux prostaglandines :

– pour Cytotec® : allergie

– pour Nalador® : asthme (?), antécédents de thrombose, tabagisme important, insuffisance hépatique ou rénale. HTA

Action

-Préventive

-Curative

-Préventive

Cytotec: efficacité « moyenne » mais pas de risque important

-Curative

En cas d’Hémorragie du post-partum résistante aux premières mesures

Les prostaglandines (PG) : puissants utérotoniques, synthétisées par la cyclo-oxygénase à partir de l’acide arachidonique

Les utérotoniques sont les PGE2 et PGF2.

Le sulprostone, analogue de synthèse de la PGE2 = traitement de référence de l’atonie utérine résistante àl’ocytocine

Administré précocement dans les 30 premières minutes

Une première ampoule (500 μg) en 1 heure à la seringue électriqueest débutée, tout en poursuivant le massage utérin. Effet au bout dequelques minutes d’administration.

Relais est pris par une ampoule en 4 à 6 heures à la seringueélectrique parfois suivie d’une ampoule en 12 heures.

L’arrêt du sulprostone, dont la demi-vie est de 8 à 12 minutes,doit avoir lieu en salle de travail, ou en unité de soins intensifs, afind’effectuer un relais par de l’ocytocine et vérifier l’absence de récidivede l’atonie.

-PGE2 vasodilatatrice-Fievre-Réaction hémodynamique paradoxale:

-HTA, vasoconstriction-Infarctus-arrêt circulatoire-OAP

ECG-Troponine

Attention en cas de préeclampsie….

Nalador : Très puissant mais risque avéré

Conclusion

-En pratique-- pas d ’indication en première intention, sauf dans certaines situations particulières (zones démédicalisées)

-- en deuxième ligne pour l’HPP mais avec des effets secondaires avérés