Quand et comment biopsier un ganglion superficiel?
C de Bazelaire, P Bourrier, O Mathieu, C Farges, C Sicard,E de Kerviler, J Frija
Radiologie, Hôpital Saint-Louis, Paris
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Introduction
� Les techniques de biopsie sous échographie permettent aujourd’hui de prélever des ganglions de quelques millimètres.
� Les performances et les limites de l’échographie ganglionnaires ont étéréévaluées pour affiner les indications de biopsie.
Matériel et méthode
� 100 patients ont été inclus prospectivement de Janvier à Août 2007.
� 100 ganglions ont été examinés et biopsiés en échographie.
� 97 résultats histologiques (3 échecs).
� Evaluation des critères échographiques pour l’analyse des ganglions.
Plan
� Analyse échographique� Aspect technique� Trois mesures� Contours� Echostructure� Visualisation du hile� Vascularisation
� Analyse statistique� Méthodes statistiques
� Résultats� Histologie� Taille� Morphologie� Littérature
� Technique de biopsie� Matériel� Geste� Abords difficiles
� Conclusion� Résumé et conclusion
Taille : 3 mesures du ganglion� Grand axe (G)� Petit axe (P)� Cortex (C)
G P
C
� Deux rapports� Petit / Grand Axe� Cortex / Petit Axe
Contours
� On distingue des contours� Réguliers� Irréguliers
Contours irréguliers (LNH)Contours réguliers (LNH)
Echogénicité
� Elle est comparée au muscle � 3 classes
Hyperéchogène (Hyperplasie folliculaire)
Isoéchogène avec un nodule (LLC) Hypoéchogène (LNH T)
Hétérogénéhité
� Elle est classée en deux catégories
Hétérogène (Maladie de Hodgkin)Homogène (Hyperplasie folliculaire)
Nodules corticaux
� Ils donnent un aspect hétérogène
Nodule (Hyperplasie folliculaire)
Visualisation du hile
� Il peut être net ou non individualisable
Hile visible (Hyperplasie folliculaire)Hile peu visible (LNH)
Vascularisation
� Elle évalue la vascularisation corticale et hilaire
Perfusion Hilaire (Inflammation)
Perfusion diffuse (Inflammation)
Analyse statistique
� Relecture consensuelle rétrospective par deux radiologues de toutes les images sauvegardées sur le PACS.
� Pour chaque critère les vrais positifs, vrais négatifs, faux positifs et faux négatifs ont été déterminés à l’aide des résultats de l’échographie et de l’histologie.
� Les sensibilités (Se), spécificités (Sp), valeurs prédictives positives (VPP) et valeurs prédictives négatives (VPN) ont été calculées.
� La valeur diagnostique des critères échographiques a été évaluée à l’aide d’un t-test (comparaison des dimensions) et d’un test de Chi-2 (comparaison des rapports de taille et des critères morphologiques).
Histologie
� 100 biopsies ganglionnaires� 3 échecs
� Non liés à la taille : 10x10, 15x10 et 30x5 mm
45
10123111
1527
111
241018Total
24TuberculoseAdénocarcinomeEpidermoïdeSarcomeSéminomeMélanome
MDHLNHLLCMyélomeCastelman
HyperplasieInfectionCancerHémopathie
Normal (N=24)Pathologique (N=73)
Analyse des mesures
0,0000189%80%35%98%Cortex / Petit Axe ≥ 50%
0,0153100%76%8%100%Petit / Grand Axe ≥ 33%
0,001383%77%22%98%Cortex ≥ 5 mm
0,01867%77%17%97%Petit axe ≥ 10 mm
χ² (p)VPN ♣VPP ♦Sp ♥Se ♠
♠ Sensibilité, ♥ Spécificité, ♦ Valeur prédictive positive, ♣ Valeur prédictive négative, χ²(p) probabilité du Chi-2
� L’objectif est d’obtenir les meilleures Se♠ et VPN♣ pour limiter au maximum les « faux négatifs ».
� Les deux meilleurs critères sont les rapports Petit / Grand axe ≥ 33% et Cortex / Petit Axe ≥ 50%.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Analyse des mesures
Pt A
xe ≥
5mm
Cor
tex ≥4m
mPt
Axe
/Gd
Axe ≥33
%C
orte
x/Pt
Axe
≥50
%Rés
ulta
ts h
isto
logi
ques
0
5
10
15
20
25
30
35
Gra
nd A
xe
Petit
Axe
p=0,06
p=1.10-5
p=0,018p=0,0013
p=0,0153p=1.10-5
Tai
lle m
oyen
ne (
mm
)
� Les mesures de grands axes ne permettent pas de distinguer les ganglions normaux et pathologiques de façon significatives.
Analyse morphologique
0,4415%74%14%76%Vascularisation
0,0000153%89%71%79%Visualisation du hile
0,0000153%89%70%80%Hétérogénéité
0,0008340%89%74%66%Hypoéchogénicité
0,003837%89%79%55%Contours
0,4330%78%70%40%Nodules corticaux
χ² (p)VPN ♣VPP ♦Sp ♥Se ♠
♠ Sensibilité, ♥ Spécificité, ♦ Valeur prédictive positive, ♣ Valeur prédictive négative, χ²(p) probabilité du Chi-2
� Aucun critère morphologique ne permet une caractérisation exhaustive des ganglions pathologiques.
� Les critères morphologiques jouent sur les spécificités et les VPP.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Ganglions normaux Ganglions pathologiques
Analyse morphologiqueN
odul
es c
ortic
aux
Con
tour
s irr
égul
iers
Vasc
ular
isat
ion
Visu
alis
atio
n du
hile
Hyp
oéch
ogèn
e
Hét
érog
ène
Rés
ulta
ts h
isto
logi
ques
p=0.43p=0.0038 p=83.10-5
p=1.10-5
P=0,56
p=1.10-5
� Les nodules corticaux et la vascularisation corticale ne permettent pas de distinguer les ganglions normaux et pathologiques de façon significatives.
Littérature
� Deux études récentes� 2005 : ADPs axillaires chez 83
femmes suivies pour un cancer du sein1.
� 2007 : ADPs cervicales chez 19 patients suivis pour un cancer de la thyroïde2.
1. Esen G. Eur Radiol (2005) 15: 1215–1223 2. Leboulleux S J Clin Endocrinol Metab. 2007 Sep;92(9):3590-4
Littérature
1. Esen G. Eur Radiol (2005) 15: 1215–1223 2. Leboulleux S J Clin Endocrinol Metab. 2007 Sep;92(9):3590-4
SpSeSpSeSpSe
36%72%82%86%97%51%Vascularisation Périphérique
79%55%--97%51%Bords Irréguliers
70%80%100%46%--Hétérogène
71%79%29%100%76%24%Hile non visible
46%78%--59%59%Petit/Grand Axe
17%97%96%61%--Pt Axe
Bazelaire CLeboulleux S2Esen G.1
� La comparaison des études montre que les critères morphologiques jouent plutôt sur la spécificité alors que la taille agit sur la sensibilité.
Procédure générale
� Hémostase� N’est plus nécessaire pour
des ganglions superficiels.
� Rassurer les patients� Examen sous anesthésie
locale (Xylocaïne).
� Installation confortable� Immobilité requise pendant
15 à 30 minutes.
18 G
: 1
,2 m
m
16 G
: 1
,7 m
m
14 G
: 2
,1 m
m
Pistolets
� Pistolets automatiques pour :� Ganglions avec débattement libre.� Ganglions durs (Hodgkin).
� Pistolets semi-automatiques pour :� Environnement vasculaire.� Débattement limité par un organe.
� Calibre : 14 G� Réserver les 16 et 18 G aux
ganglions de petites tailles, difficiles à transfixier (mobilité).
Microbiopsie échoguidée
� Repérage et choix de la voie d’abord� Débord : éliminer la présence de structures en arrière
de l’ADP qui pourraient être lésées au moment du tir.� Choix du trajet en repérant les vaisseaux.
Choix du trajet et détection des vaisseaux, plèvre…
Ganglion susclaviculaire gauche à biopsier (suspicion de MDH)
Microbiopsie échoguidée
� Anesthésie locale� Aiguille sous cutanée pour la peau� Aiguille IM pour les tissus sous cutané jusqu’au ganglion
Anesthésie de la peauAnesthésie du trajet sous
contrôle échographique
Microbiopsie échoguidée
� Anesthésie locale� Aiguille sous cutanée pour la peau� Aiguille IM pour les tissus sous cutané jusqu’au ganglion
Anesthésie du trajet et de l’ADP si sensibilité à la ponction
Anesthésie du trajet sous contrôle échographique
Microbiopsie échoguidée
� Mise en place de l’introducteur
Trajet horizontalMise en place de l’introducteur
sous contrôle échographique
Microbiopsie échoguidée
� Prélèvements en 3 temps� Pénétrer le ganglion� Centrer la fenêtre de prélèvement� Réaliser le prélèvement
Ponction de l’ADP et positionnement précis de la fenêtre de prélèvementPrélèvement (Hodgkin)
Mise en place du pistolet àbiopsie dans l’introducteur sous
contrôle échographique
Microbiopsie échoguidée
� Conditionnement du prélèvement
� Fixation dans l’AFA• Etude morphologique
� Congélation• Immunohistochimie : hémopathie, Cancer
du sein, Mélanomes, Infections…
� Tube sec + Sérum physiologique• Microbiologie et Parasitologie
� Étalement sur lame• Empreinte pour lecture directe (Leucémie)
Abords difficiles
Ganglion mammaire interne.Repérage vaisseaux et plèvre
� Deux astuces
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Poumon
Ste
rnumGanglion
� Choix du trajet• Ponctionner à distance (5 à 10 cm) pour
éviter un débattement de l’aiguille vers la profondeur.
� Utiliser un pistolet semi-automatique• Ponction progressive du ganglion en
positionnant la fenêtre « utile » de prélèvement dans l’ADP.
• Réduire le débattement si nécessaire en enfonçant moins le pistolet dans l’introducteur.
� Un aspect hyper vascularisé du ganglion n’augmente pas le risque d’hématome.
• Les artères « nobles » doivent être évitées!
Abords difficiles
Introducteur avec un trajet horizontal de 10 cm
� Deux astuces
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Artéfacts nonvasculaires
� Choix du trajet• Ponctionner à distance (5 à 10 cm) pour
éviter un débattement de l’aiguille vers la profondeur.
� Utiliser un pistolet semi-automatique• Ponction progressive du ganglion en
positionnant la fenêtre « utile » de prélèvement dans l’ADP.
• Réduire le débattement si nécessaire en enfonçant moins le pistolet dans l’introducteur.
� Un aspect hyper vascularisé du ganglion n’augmente pas le risque d’hématome.
• Les artères « nobles » doivent être évitées!
Abords difficiles
Ponction de l’ADP progressive en s’arrêtant au sternum
� Deux astuces
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� Choix du trajet• Ponctionner à distance (5 à 10 cm) pour
éviter un débattement de l’aiguille vers la profondeur.
� Utiliser un pistolet semi-automatique• Ponction progressive du ganglion en
positionnant la fenêtre « utile » de prélèvement dans l’ADP.
• Réduire le débattement si nécessaire en enfonçant moins le pistolet dans l’introducteur.
� Un aspect hyper vascularisé du ganglion n’augmente pas le risque d’hématome.
• Les artères « nobles » doivent être évitées!
Abords difficiles
Prélèvement sur une distance contrôlée (Tuberculose)
� Quelques remarques
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� Choix du trajet• Ponctionner à distance (5 à 10 cm) pour
éviter un débattement de l’aiguille vers la profondeur.
� Utiliser un pistolet semi-automatique• Ponction progressive du ganglion en
positionnant la fenêtre « utile » de prélèvement dans l’ADP.
• Réduire le débattement si nécessaire en enfonçant moins le pistolet dans l’introducteur.
� Un aspect hyper vascularisé du ganglion n’augmente pas le risque d’hématome.
• Les artères « nobles » doivent être évitées!
Optimiser l’échographie
� Sonde superficielle haute fréquence� 7 à 14 Mhz
� Imagerie� 2D classique
• Permet le balayage et les mesures.� Harmonique tissulaire
• Améliore l’analyse de l’échostructure et la recherche de nodules et de nécrose.
� Technique du compound• Améliore l’analyse des contours et de images intra
ganglionnaires.� Doppler Energie ± Codage directionnel
• PRF basses pour détecter des flux lents (3 à 10 cm/s).
Imagerie d’harmonique tissulaire
� Améliore l’analyse de l’échostructure et la détection de nodules internes
Doppler énergie avec codage directionnel
� Réglage des PRF basses pour détecter des flux lents (3 à 10 cm/s)
Conclusion
� Un examen échographique peut guider les indications de biopsie ganglionnaire
� Les critères échographiques à retenir :� Les rapports de taille pour dépister les
ganglions suspects• Un rapport Petit axe/Grand axe ≥ 33%• Un rapport Cortex/Petit axe ≥ 55%
� Les critères morphologiques pour améliorer la spécificité
• L’hypoéchogénicité, l’hétérogénéité, les contours irréguliers et la disparition du hile