ACTUALITÉS 2016 en
PATHOLOGIE ORL
Dr Alexandre COUTTERadiothérapie – CHU Sud Amiens
CRONOR – 05/11/2016
Head & Neck Radiotherapy
Smoking
HPV
IMRT
Morbidity & Toxicity
Chemotherapy
Fractionation
Hypoxia
Rehabilitation
EGFR
Anemia
Dose
Target VolumesTEP & MRI
Induction CT
Dose painting
Réirradiation
Biotherapy
Larynx Préservation
Immunotherapy
SBRT
RT-CT
MACH-NC Metanalyse Mise à jour (+2574 patients) 19246 patients / 100 études R Bénéfice en survie limité à la CT concomitante (p < 0.0001)
HR 0.83 [0.79; 0.87] Correspondant à un bénéfice absolu à 5 ans de 6.5 % L’addititon de l’induction n’a pas de traduction en survie
globale HR 0.97 [0.91; 1.03]
Blanchard, ESMO 2016, 950O
INDUCTION (1) GORTEC 2007-02RT-CT
HNSCC localement évolué inopTPF RT-Erbitux
Geoffrois, ASCO 2016, OS 6000
179
181
INDUCTION (2)
Va pour l’induction, et après ? Phase III, 519 TPF, 105 non randomisés… RT-CT (CDDP 100mg/m² x3) vs RT-CETUX (x8) 42% n’ont pas reçu 3 cycles de CDDP Résultats équivalents ? Attente résultats à long terme
Hitt, ASCO 2016, OS 6001
Caractéristiques TPF, n=519 (%) Cis+RT, n=205 (%)
Cet+RT, n=202 (%)
Age: Médian (extrêmes) années 57 (29–73) 56 (40–73) 58 (29–71)
ECOG: 0/1 26/74 24/76 30/70
Siège: Oropharynx / HPVHypopharynx LarynxCavité orale
432317 17
44 / 1821 1917
43 / 18211917
T : T1–3/T4 35/65 35/65 42/58
N : N0-1/N2/N3 24/63/12 22/63/14 23/64/12
RT-CETUXIMAB (1) GORTEC 2007-01
« petits » N (au contraire du 2007-02) Essai positif au prix d’une majoration des toxicités (22 vs 42% d’hospi) Alternative au CDDP ? Efficacité CETUX dans cette population
majoritairement HPV- ?Bourhis, ASCO 2016, OS 6003
RT-CETUXIMAB (2)
RT-CDDP vs RT-CETUXIMAB rétrospectif n=186 oropharynx, 2006-2014 CETUXIMAB : sujets + âgés, CDDP : T + élevé
RT-CDDP vs RT-CETUXIMAB phase II n=70 toutes localisations, 2011-2014 CDDP>CETUX en terme de compliance et tox (obj principaux) Efficacité idem
Bhattasali, ASTRO 2016, A 187Magrini, JCO, 2016
ATTENTE RTOG-1016 ORO HPV+
RT-CETUXIMAB (3)
KRASv ET RTOG-0522 RT-CT vs RT-CT-CETUX : essai négatif 940 patients 413 analysés pour KRASv
La présence du KRASv semble influencer la réponse au CETUXIMAB Association magique KRASv/p16+/CETUXIMAB ?
Weidhaas, ASTRO 2016
CAVITE ORALE
Standard = chir +/- RT +/- CT 47% langue mobile, 91% stade IV, 60% N2b-N3 n = 140, 21 récidives LR dont 10 chirurgies de sauvetage 6,4% de décès toxiques et 19% d’ORN Préservation d’organe avec taux de contrôle superposables aux séries
chirurgicales Alternative sous réserve d’un schéma de RT-CT plus « traditionnel » ?
Melotek, ASTRO 2016, A 190
RT POSTOPERATOIRE
Protocoles adjuvants cavités orales n=900, 0% R1, 54% RC+, 90% T3-4, 48% N2-3 Pas de différence en contrôle LR sauf T3-4 R+ (en faveur RT-CT)
Oropharynx HPV+ post-op : 60 = 66 Gy ? Rétro 1998-2013 100% RT-CT Bras équilibrés
Laskar, ASCO 2016, OS 6004Chin, Head and Neck, 2016
Population globale
University of California, dose reduction ORO HPV+ Phase II, n=45
CBDCA-Taxol x2 54 Gy + Taxol hebdo (répondeurs)60 Gy + Taxol hebdo (non répondeurs)
Suivi médian = 22 mois 2yPFS = 91% Pas de nécessité de recourir à une alimentation entérale à 3 mois
University of North Carolina, dose reduction ORO HPV+ Phase II, n=43 IMRT 60 Gy + CDDP hebdo 30 mg/m² Objectif principal = pCR (Bx + curage modifié) = 86% Suivi médian = 21.3 mois Faibles toxicités, alimentation entérale = 39% (médiane = 15 semaines)
HPV
Chen, ASTRO 2016Chera, ESTRO 2016, OC 0453
DELINEATION (1)
Base de données du DAHANCA, n = 942 traités de 2005 à 2012 RCMI (77%) accélérée (6f/semaine) + Nimorazole (75%) + cisplatine hebdo
40mg/m² (39%, stades III-IV dits « fit ») Règles de délinéation :
– CTV haut risque (66-68Gy)= GTV (T+/-N) + 10mm– CTV risque intermédiaire (60Gy) = CTV haut risque + 2mm + niveau(x) ganglionnaire(s) envahi(s)– CTV bas risque (50Gy) = CTV risque intermédiaire + 2mm + niveau(x) ganglionnaire(s) à risque d’envahissement > 10% : niveau I pour les
cancers de la cavité orale, niveaux II-III pour toutes les localisations, niveau IV pour les localisations hypopharyngées (ou en cas d’atteinte du niveau III des localisations laryngées ou oropharyngées), niveau VI en cas d’atteinte sous-glottique, rétropharyngée pour les envahissements de la paroi pharyngée postérieure. Irradiation cervicale prophylactique bilatérale à l’exception des tumeurs oropharyngées ou de la cavité orale bien latéralisées.
376 récidives 2 récidives Rph (pour 1 patient, l’espace Rph n’a pas été couvert)
7 récidives Ib (pour 1 patient, la zone Ib n’a pas été couverte)
LIMITATION DES VOLUMES ????
Kjems, IJROBP 2016
DELINEATION (2)
GTV delineation of laryngopharyngeal carcinoma on PET is more accurate than on CT and MRI 37 larynx/hypo CT-IRM-TEP en position + contention chir Surestimation du GTV en CT > IRM > TEP Couverture médiane du GTV : 93% (CT), 90% (IRM), 87% (TEP) Les marges pour couvrir > 95% du GTV nécessiteraient 5.6 (CT), 8.7 (IRM)
et 6.2 mm(TEP) Relance du débat sur la marge (5-10mm) Relance du débat sur l’imagerie de fusion
Ligtenberg, ESTRO 2016, PV 0515
DEFLATION THERAPEUTIQUEDIMINUTION DE LA DOSE
PROPHYLACTIQUE
Phase III 50 vs 40 Gy, n=200
Suivi médian = 34 mois Moins de toxicité bras 40 Gy Contrôle maladie idem
DIMINUTION DU VOLUMEPROPHYLACTIQUE
Phase II réduction de volumes vs volumes standards, n=100
Suivi médian = 12 mois Toxicité idem Contrôle maladie idem Bras volume réduit : 1 récidive
régionale dans le volume qui aurait été contouré en standard
Nevens, Radioth Oncol, 2016Schatteman, ESTRO 2016, OC 0452
TECHNIQUE
Essai COSTAR : RT adjuvante parotidienne et épargne cochléaire
n=110 : randomisation 54 3D vs 56 IMRT 60 Gy (R0) et 65 Gy (R1) Critère principal = perte auditive > 10 dB Dmoy 3D = 56,2 Gy Dmoy IMRT = 35,7 Gy
Pas de différence contourage ? contraintes ?
Nutting, ASCO 2016, OS 6006
FACTEURS PRONOSTIQUES Compression médullaire > … > VADS > … > prostate LR ?
On ne fait bien que ce que l’on fait souvent ?
Murphy, JCO 2016Bossi, ASCO 2016, PD 6022
TOXICITES
PLEXUS BRACHIAL Dmoy < 68,7 Gy et Dmax < 72,96 Gy n=68, suivi médian court (2 ans) !!!!! Difficultés de contourage Pas de compromis ?
MUCITES Phase III, n=270, doxepin vs DLA vs placebo, RT +/- CT (80%) Placebo < doxepin & DLA Pas de toxicité vs LLT ?
Thomas, Rad Oncol, 2015Miller, ASTRO 2016
REIRRADIATION & PROTONS Réirradiation IMRT
n=412 Dose med = 60 Gy, CT = 76% Récidive = 74%, intervalle 2 RT = 2.4 ans
Réirradiation IMRT vs SBRT n=217 vs 197 Groupes non équilibrés Tox aigues > en IMRT, tox tardive idem IMRT > SBRT pour volumes > 25cc et rT3-4
Réirradiation Protons n=60 16% G3 tox tardive et 2% nut entérale 1yOS=84% Caudell, ASTRO 2016
Vargo, ASTRO 2016Phan, IJROBP, 2016
CAVUM & GEMZARPhase III récidivants ou méta
Phase II localement avancé n=112 Suivi médian = 67 mois Contrôle locorgional à 5 ans > 90%
Zhang, ASCO 2016, OS 6007 & Lancet, 2016Wu, ASTRO 2016
CONCLUSION
La lente agonie de l’induction (GORTEC 2007-02) « Combo » RT-CT-CETUX en alternative au standard RT-CDDP
(GORTEC 2007-01) Le variant KRAS pour sélectionner les patients RT-CETUX ? La déflation thérapeutique :
• Encore HPV !• Volumes prophylactiques • Doses prophylactiques
Et pour prévenir la mucite : doxepin, DLA ? La réirradiation doit être moderne mais résistera-t-elle à l’arrivée
bruyante de l’immunothérapie ?