Séminaire DES du Samedi 07 février 2015
Thème: Maladies Vasculaires Intestinales Coordinateur: Olivier Corcos
Lieu : Faculté Xavier Bichat
Enseignants: Olivier Corcos
Maxime Ronot
Aurélie Plessier
Alexandre Nuzzo
Hôpital Beaujon, Paris 7
Ischémie mésentérique Anatomie, physiopathologie et caractérisation
Olivier Corcos Gastroentérologie, MICI et Assistance Nutritive, DHU Unity
Structure D’URgences Vasculaires Intestinales (SURVI), Hôpital Beaujon, Clichy
Laboratory for Vascular Translational Science INSERM UMR 1148
Maladies Vasculaires Intestinales (MVI)
Maladies vasculaires intestinales
Ischémies mésentériques aigues
Ischémies mésentériques chroniques
Ischémies mésentériques non occlusives
SGC post-ischémiques
Ischémies veineuses mésentériques
Entérites radiques
Maladies rares (sclérodermie, HPN, vascularites)
Malformations vasculaires digestives
Maladies des lymphatiques digestifs
Transplantation intestinale
URgences Vasculaires Intestinales
URVI Embolie artérielle
Thrombose Athérome
Dissection
Vascularite Bas débit
mésentérique
Thrombose veineuse
Chirurgie vasculaire/ manœuvre
endovasculaires
Autres causes (trauma, tumeurs,
compression)
Ne seront traitées que..
• L’ischémie mésentérique aigue
– Définition et caractérisation
– Aspects radiologiques
• L’ischémie veineuse mésentérique
• L’ischémie mésentérique chronique
• La colite ischémique
• Entéropathies exsudatives
Pré-test
• QCM 1. Les éléments nécessaires au diagnostic d’ischémie mésentérique occlusive aigue sont:
A. Douleur abdominale
B. Lactates élevés
C. Sténose des artères digestives
D. Signes tomodensitométriques de souffrance digestive
E. Facteurs de risques thrombo-athéro-emboliques
Pré-test
• QCM 2. Dans l’IMA la revascularisation mésentérique :
A.Est réservée aux malades non chirurgicaux
B.Permet d’éviter une résection intestinale
C.Ne doit être réalisée qu'en cas d’aggravation du malade
D.Doit être associée à un traitement médical
E.N’est pas nécessaire dans les formes précoces d’ischémie mésentérique
Pré-test
• QCM 3. Les signes tomodensitométriques de gravité de l’ischémie mésentérique sont :
A.Epaississement de la paroi intestinale
B.Absence de prise de contraste, absence d’épaississement intestinal
C.Œdème sous-muqueux
D.Prise de contraste du péritoine et liquide intra-abdominal
E.Pneumopéritoine
Anatomie des vaisseaux digestifs Physiopathologie de l’ischémie
mésentérique aigue
Connaître les artères digestives et leurs territoires de vascularisation
Tronc coeliaque
Artère hépatique
Artère gastro-duodénale Artère splénique
Artère mésentérique supérieure
Tronc coeliaque
Artère mésentérique supérieure
Artère mésentérique supérieure
Artères jéjunales et iléales
Artère iléocolique droite
Connaître les artères digestives et leurs territoires de vascularisation
Connaître les artères digestives et leurs territoires de vascularisation
Artère mésentérique
Inférieure
Connaître les veines digestives et le système porte
Tronc porte
Veine mésentérique supérieure
Veine mésentérique inférieure
Veine splénique
Vascularisation intramurale
Surface vasculaire intestinale
Microvascularisation intestinale
Microvascularisation intestinale
Histoire naturelle de la Souffrance Ischémique Gastro-Intestinale (SIGI) « intestinal ischemic injury »
Occlusion artérielle
IMA Nécrose
intestinale Défaillance
multiviscérale
Décès= 100% sans
traitement
Physiopathologie Multi-Etapes
Bas débit (avec ou sans occlusion vasculaire)
Vasospasme précoce
Débit sanguin< demande métabolique
Glycolyse anaérobie muqueuse/sous-muqueuse
Production de lactates, métabolisation hépatique
Acidose lactique régionale puis systémique
Lésions muqueuses/sous-muqueuses
Translocation
Activation de l’immunité innée et adaptative
Ischémie/reperfusion
Ischémie transmurale
Activation des voies inflammatoires systémique
Modèle à 3 coups/ entéro-lymphatique
Défaillance multiviscérale
Occlusion vasculaire/bas
débit Ischémie mésentérique aigue Nécrose
intestinale Défaillance d’organes
Décès 100% sans traitement
Régulation du tonus artériel intestinal
6
Noradrénaline
+ATP+ neuropeptide Y
régule 30% de la vasoconstriction
sympathique
vasodilatory calcitonin
gene-related peptid
+ Peptide C+ ATP+ NO
Vasoconstrictio
n
Nerfs sensori-moteurs
Rénine-
Angiotensine
Vasodilatation NO
EDHF Endotheline-
1 PGE
Perméabilité épithéliale
Vasopressine
Hormones digestives
VIP, CCK
Endothelium
Bas débit (occlusion ou
non)
Vasoconstriction splanchnique
précoce
Diminution du débit
sanguin<seuil critique
Ischémie
Vasospasme artériel primitif (IMA non occlusive) ou secondaire (IMA occlusive)
• Etats de choc • Hémorragies,
sepsis • Hypovolémies • Défaillances
cardiogéniques • Traitements
vasoconstricteurs • Cocaïne
Présente Même si occlusion
Corrélé à la mortalité • Pancréatites • Trauma • Post-op • Hémorragies • Sepsis
Conséquences intestinales de l’occlusion vasculaire
Occlusion artérielle
Demande métabolique
>apport
Lésions Muqueuse/s
ous-muqueuse
Ischémie Transmurale
Nécrose gangréneuse
Sur une surface
intestinale de...
Nécrose étendue
Ischémies segmentaires
Iléocolite droite
ischémique
Le siège de l’occlusion détermine le territoire digestif
Définition de la Souffrance Ischémique Gastro-Intestinale Intestinal Ischemic Injury
i3
Souffrance intestinale
Insuffisance vasculaire intestinale
O. Corcos, A. Nuzzo. Gastro-Intestinal Vascular Emergencies.Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27
(2013) pp. 709-725
Pronostic de l’IMA
Marchena-Gomez J et al.The Age-Adjusted Charlson Comorbidity Index as an Outcome Predictor of Patients With Acute Mesenteric Ischemia. Annals of Vascular Surgery. 2009 Jan 5;:1–7.
N=3692
Le pronostic de l’IMA dépend du traitement et de sa cause
Schoots et al. Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology . Amsterdam British Journal of Surgery 2004
Le pronostic dépend….du délai de prise en charge
Kozuch, et al. Review article: diagnosis and management of mesenteric ischaemia with an emphasis on pharmacotherapy
Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2005
IMA= 1ère cause des syndromes de grêle court
268 Syndrome de grêle court
Amiot A, Messing B, Corcos O, Panis Y, Joly F. Determinants of home parenteral nutrition dependence and survival of 268 patients with non-malignant short bowel syndrome. Clinical Nutrition. 2012
Est-ce possible de modifier l’histoire naturelle de l’IMA?
• Peut-on diagnostiquer l’IMA à un stade précoce?
• Comment la caractériser?
• L’IMA est-elle réversible?
• Peut on modifier son pronostic?
Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?
Clinique – Douleur abdominale – Iléus/syndrome occlusif – Syndrome péritonéal localisé ou généralisé – SIRS – Diarrhée – Dénutrition avec diminution des ingesta – Intolérance alimentaire – Pancréatite aigue – Cholecystite – Hémorragie digestive
Biologie
• Aucun signe biologique spécifique
• Sd inflammatoire
• Stade Tardif: – Insuffisance rénale aiguë
– Acidose lactique
– Hyperlactatémie
Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?
Lactates??
• Ne font pas partie du diagnostic de l’IMA • Permettent de préciser le stade précoce Vs tardif
• Marqueurs d’évolution favorable Vs non favorable
• Normales: • n’éliminent pas le diagnostic
• Formes précoces
• Elevées • Non spécifiques
• Formes tardives
Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?
L’Angioscanner est l’examen clé
Rapidement +++
Angioscanner avec 3 TEMPS:
– sans injection
– temps artériel
– temps portal
Coupes fines / pas d’opacification positive
MIP / MPR
Schieda Eur Radio 2013
Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?
Endoscopie
– Non recommandée dans le diagnostic positif d’ischémie intestinale sauf pour colites ischémiques
– Endoscopie haute: lésions du tronc coeliaque:
• Ulcères de stress • Gastropathie hémorragique • Maladie ulcéreuse gastroduodénale • Ulcères nécrotiques
– Iléocoloscopie: • Ulcérations profondes à bords nets • Pétéchies • Abrasion muqueuse • Atrophie villositaire
• Gauche= colite ischémique • Droite= IMA++
Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?
Chirurgie
Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?
Anatomopathologie
Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?
Autopsie
Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?
Comment faire le diagnostic d’insuffisance vasculaire intestinale?
Insuffisance vasculaire intestinale
Occlusive
Thrombose Embole Compression/torsion/dissection
Non-occlusive
Bas débit SM (vasoconstricteurs, hypovolémie, choc)
Artérielle ou veineuse?
Artérielle
Thrombotique
Embolique
Non occlusive
Veineuse
Thrombose mésentérico-porte Causes locorégionales
Causes thrombotiques
Causes hépatiques
Causes digestives
Causes hématologiques
Comment faire le diagnostic d’insuffisance vasculaire intestinale?
Occlusive ou non-occlusive (notamment sur artères pathologiques)
• Chronologie
Bas débit systémique
ou SM
Souffrance intestinale
AMI occlusive
AMI non-occlusive
Comment faire le diagnostic d’insuffisance vasculaire intestinale?
Occlusive
Comment faire le diagnostic d’insuffisance vasculaire intestinale?
Occlusive Comment faire le diagnostic d’insuffisance vasculaire intestinale?
Artériographie
Comment faire le diagnostic d’insuffisance vasculaire intestinale?
Comment reconnaitre les formes non nécrotiques?
Défaillance d’organe
Hyperlactatémie
0 critère IMA
précoce
1 critère IMA Tardive Perforation/périto
nite/nécrose
IMA Précoce ou Tardive?
Résultats SURVI: Taux de résection intestinale IMA Précoce Vs tardive
71 %
18 %
38%
Tardif
Précoce
Tous
p=0,049
Corcos O et al. . Effects of a Multimodal Management Strategy for Acute Mesenteric Ischemia on Survival and Intestinal Failure. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2013 Feb
Résultats SURVI: Longueur de résection intestinale IMA Précoce Vs tardive
94 cm
7 cm
41 cm
Tardif
Précoce
Tous
Corcos O et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2013 Feb
p=0,03
Durée de séjour en réanimation IMA précoce Vs
tardives
21 j
2,5 j
49,8 j
p=0,02
Corcos O et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2013 Feb
En résumé: comment caractériser une ischémie mésentérique?
i3
Chronique Aigue
Occlusive
artérielle
Thrombose
Vaisseau N
Vaisseau aN
Embole
Vaisseau N
Vaisseau aN
Veineuse Mixte
Vascularite, tumeur, torsion..
Non occlusiv
e
Colite ischémiqu
e
Ulcères de stress
Non-occlusiv
e
Précoce/tardive
D’après C. Hollande DES 2013
Post test
Post-test
• QCM 1. Les éléments nécessaires au diagnostic d’ischémie mésentérique occlusive aigue sont les suivants, sauf un:
A. Douleur abdominale
B. Lactates élevés
C. Sténose des artères digestives
D. Signes tomodensitométriques de souffrance digestive
E. Facteurs de risques thrombo-athéro-emboliques
Post-test
• QCM 2. Dans l’IMA la revascularisation mésentérique :
A.Est réservée aux malades non chirurgicaux
B.Permet d’éviter une résection intestinale
C.Ne doit être réalisée qu'en cas d’aggravation du malade
D.Doit être associée à un traitement médical
E.N’est pas nécessaire dans les formes précoces d’ischémie mésentérique
Post-test
• QCM 3. Les signes tomodensitométriques de gravité de l’ischémie mésentérique sont :
A.Epaississement de la paroi intestinale
B.Absence de prise de contraste, absence d’épaississement intestinal
C.Œdème sous-muqueux
D.Prise de contraste du péritoine et liquide intra-abdominal
E.Pneumopéritoine