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Stimulation hors FIVen pratique

Dr Ahmed SKHIRI Bizerte le 21/05/2015

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Pas de conflit d’intérêt

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Objectifs de la présentation

• Les médicaments disponibles• Différents protocoles• Monitorage• Cas particuliers: OPK, TEC

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Le Bilan de fertilité

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Bilan de fertilité

• Pour monsieur: Spermogramme• Pour madame:• Echographie pelvienne• HSG• Bilan hormonal (FSH, LH, Estradiolémie)• Dosage d’AMH• Prolactinémie, Bilan thyroïdien

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Pas de stimulation sans

• Spermogramme• HSG

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Induction de l’ovulation

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But du traitement

Stimulation mono ou pauci-folliculaire:• Rapports programmés• IAC• TEC

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Risques de la stimulation

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Risques de la stimulation

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Les médicaments disponibles

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Les médicaments disponiblesPrétraitement

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Les médicaments disponiblesCitrate de Clomiphène (Clomifène)

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Les médicaments disponiblesGonadotrophines

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Les médicaments disponiblesDéclenchement de l’ovulation

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Les médicaments disponiblesEn phase pré-ovulatoire

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Les médicaments disponiblesSupplémentation de la phase lutéale

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Acide folique

Les médicaments disponibles

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Gonadotrophines

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R

Step Up conventionnel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

5 à 7 j5 à 7 j

5 à 7 j

75 UI 150 UI225 UI

Ahmed SKHIRI
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7 j7 j

14 j

R

Step-Up chronic low dose

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 amp/j 1,5 amp 2 amp

1 amp = 75 UI FSH

Ahmed SKHIRI
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R

Step Down

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

5 j5 j

5 j2 amp 1,5 amp 1 amp/j

1 amp = 75 UI FSH

Ahmed SKHIRI
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R

Séquentiel (Step Up/Step down)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

7 j5 à 7 j

5 à 7 j

1 amp/j 1,5 amp 2 amp1,5 amp

Ahmed SKHIRI
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Sur le plan pratique

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R

Monitorage écho +/- E2

FSH 75 UI (1 amp) Ovitrelle 250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Rapport programmé ou IAC

Follicule >= 15 mm Œstradiol 250 - 300

Ahmed SKHIRI
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Ovitrelle 250

R

Monitorage écho +/- E2

FSH 75 UI (1 amp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Rapport programmé ou IAC

Follicule >= 15 mm Œstradiol 250 - 300

Ahmed SKHIRI
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Traitements associés

• Déclenchement de l’ovulation: oui• Progestérone en phase lutéale: 400

à 600 mg/j• Estrogène: discutable

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5 essais contrôlés randomisés1 271 patientes951 IUI groupe progestérone935 groupe de contrôle

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La progestérone améliore le taux de naissances vivantes en cas de

stimulation par les gonadotrophines

Aucun bénéfice de ce traitement après CC

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Insémination Intra-Utérine

(IIU ou IAC)

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Avant l’IAC

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Technique de l’IAC

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Après l’IAC

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Indications de l’IAC• Problèmes d'éjaculation (rétrograde)• Anomalies du col de l'utérus• Glaires hostiles• Échecs répétés de stimulation simple de

l'ovulation• Mauvaise répondeuse en FIV

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• 1012 patientes (2011 tentatives)• 1385 IIU et 626 FIV• Séparées selon l’AMH (≤12 ou > 12 pmol/L)• l’AMH abaissée pénalise les taux de grossesse (18,4% vs 32,9 %, p

< 0,0001) • Inversement, l’AMH n’influence pas le succès en IIU (14,2 % vs

14,5 %, NS)• Le taux de grossesse après FIV convertie en IIU (13,5 %) ne semble

pas être inferieur à l’IIU d’emblée (13,5 % vs 14,5 %, NS)

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• 1012 patientes (2011 tentatives)• 1385 IIU et 626 FIV• Séparées selon l’AMH (≤12 ou > 12 pmol/L)

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Conclusion: Si l’AMH ≤ 12 pmol/L, l’IIU peut être une alternative en cas d’échec de la FIV

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Citrate de Clomifène

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Intérêt Citrate de Clomifène en 2015

• Indication classique: OPK• Indication très discutable: stimulation

ovarienne en cas d’ovulation normale

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7 études (1159 femmes)

Pas d’efficacité du CC vs l'absence de traitement ou le placebo: Naissances vivantes OR: 0,79 (0,45 à 1,38)

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OPK

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Critères de Rotterdam (Consensus ESHRE/ASRM 2003)

Deux critères parmi les 3 : • Oligo et/ou anovulation chronique • Hyperandrogénie clinique - biologique • Aspect échographique d’ovaires micro-

polykystiques (≥ 12 follicules de 2-9 mm et/ou volume ovarien augmenté >10 ml)

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OPK

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OPK« La femme à barbe »

de José de Ribera1631

Fondation Casa Ducal de Lerna, Tolède

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OPK

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OPK

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OPK

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R

Monitorage écho

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Rapports programmés

Follicule >= 15 mm Endomètre >= 8 mm

Serpafar

• Dose maximale 150 mg par jour• Inutile de dépasser 6 cycles

Ahmed SKHIRI
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Traitements associés

• Estrogène pour améliorer l’endomètre: pas systématique

• Déclenchement de l’ovulation: discutable

• Progestérone en phase lutéale: pas systématique

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Sur le plan pratique

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Ovitrelle 250

R

Monitorage écho

FSH 75 UI (1 amp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Rapport programmé ou IAC

Follicule >= 15 mm Endomètre >= 8 mm

Serpafar

Ahmed SKHIRI
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Résistance au CC

• Forage• Metformine: ?• Gonadotrophines• FIV

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Forage ovarien

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Forage ovarien

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8 essais, 1034 femmes34% de naissances après forage, 40 % après les autres traitements

12 essais sur la grossesse multiple, 1129 femmesMoins de grossesses multiples après forage vs gonadotrophines

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La Metformine

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TEC

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Comment préparer l’endomètre au TEC

• Cycle naturel• Traitement hormonal• Stimulation par FSH• Blocage / pilule contraceptive

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Protocole Eugin

• Pilule contraceptive (optionnel)• Agoniste retard (optionnel)• Estrogène• Progestérone

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Avantages

• Pas de monitorage échographique ni prise de sang

• Programmation 6 à 10 semaines après les règles

• Gestion facile pour le médecin et le laboratoire (éviter les weekends)

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R

Oromone 6 mg/j pd 12 j à 4 sem

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Cyclogest 400 * 2/jou

Utrogestan 200 * 3/j

Continuer le traitement pendant 3 mois si grossesse

j2 j3 j5(blasto)

TEC en fonction du jour de congélation

Ahmed SKHIRI
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Décapeptyl (3 mg): J - 4 arrêt de la pilule

Règles

Pilule J2 pd 14 à 21 j

Règles

Oromone 6mg/j j2 pd12 j à 6 sem

Cyclogest 400 * 2/jou

Utrogestan 200 * 3/j

TEC en fonction du jour de congélation

j2 j3 j5(blasto)

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Cas Cliniques

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Cas Clinique N: 1

• Mme F. C. 33 ans, Mr 35 ans• Infertilité primaire de 30 mois• Cohabitation régulière• Mr sans ATCDS, Tabac: 0• Mme: ATCDs fam Diabète, cycle

régulier, Poids 96, T: 1m68

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Quel est le bilan à demander?

Mme: • Echo: Ut taille N, Ovaires 3-5 fol/ov• Bilan hormonal: FSH: 9; LH: 4; PRL: 13• TSH: 2• GP 75: 3,35 • HSG: NlMr: Spm: Nb: 37M/ml, Mob: a+b:61%Typiques: 15%, Vit: 59%

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CAT ?

• ttt du diabète• Gonadotrophines+ IAC

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R

Monitorage écho

Fostimon 75 UI (1 amp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

IAC

Follicule 17 mm Endomètre 9mm, triple

Supplémentation: Fémibion, Cyclogest 400Test de grossesse: positif

Ovitrelle 250

Ahmed SKHIRI
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Cas Clinique N: 2

• Mme I. K .29 ans, Mr 30 ans• Infertilité primaire de 18 mois• Cohabitation régulière• Mr sans ATCDS, Tabac: 20 c/j• Mme: sans ATCDs, cycle irrégulier, notion

d’OPK• TTT: 3 cycles de Serpafar, Estrogène,

Progestérone (pas de stimulation)

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Quel est le bilan à demander?

Mme: Echo: Utérus Nl, OPKBilan hormonal:• FSH: 5,8; LH: 8; E2: 30• PRL: 35

HSG: NlMr: Spm: Nb: 78M/ml, Mob: a: 3%, b:36%Typiques: 18%, Vit: 66%

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CAT ?

Mr: Gestarelle S pd 3 moisMme: • Dostinex: 1 cp/sem pd 4 sem• Induction Ovulation

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Induction Ovulation après échec de CC

• Gonadotrophines• Forage

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R

Monitorage écho Pas de stimulation

Gonal F 75 UI (1 amp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Annulation du cycle

Cycle N:1

Ahmed SKHIRI
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R

Monitorage écho Pas de stimulation

Ménopur 75UI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Annulation du cycle

Cycle N:2

Ahmed SKHIRI
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CAT ?

• Step-Up chronic low dose• Forage ovarien

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Hystéro diag – Cœlio : forage ovarien

Hystéroscopie :Cavité utérine de taille et de structure normaleEndomètre eutrophique, pétéchial, hémorragique (inflammation chronique) Cœlioscopie :Aspect rouge, légèrement inflammatoire du pelvisOvaires d’aspect blanc nacré (OPK)Epreuve au bleu de Méthylène : passage précoce de deux cotésForage ovarien bilatéral à la monopolaire (5 à 6 par ovaire)

ATB: Doxycycline 200 pd 20 j (couple)

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Six mois plus tard …

Les Montres molles; Salvador Dali; Museum of Modern Art; NY

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R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Serpafar

Ménopur 75 UI (1 amp)

Follicule: 12 mm Endomètre: 5 mm

Follicule: 18 mm Endomètre: 9mm triple

Ovitrelle 250

Rapport programmé

Ttt associé: Fémibion, Cyclogest 400 pendant 15jTest de G: positif

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Cas Clinique N: 3

• Mme N. B. 25 ans, Mr 26 ans• Infertilité primaire de 24 mois• Cohabitation régulière• Mr sans ATCDS, Tabac: 10-20 c/j• Mme: sans ATCDs, cycle long 35-40j,

notion d’OPK• TTT: 3 cycles de Serpafar

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Quel est le bilan à demander?

Mme: • Echo: Utérus fibrome s séreux fundique 2 cm, OPK• Bilan hormonal:• FSH: 6,1; LH: 6,7; E2: 53; AMH: 5 ng/ml• PRL: 13

• HSG: NlMr: Spm: Nb: 220M/ml, Mob: a+b: 35%, Nl: 6%, Vit:35%

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CAT ?

• Induction Ovulation• FSH• CC + FSH

• Rapport programmé ou IAC

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R

Monitorage écho Pas de stimulation

Gonal F 75 UI (1 amp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Annulation du cycle

Cycle N:1

Ahmed SKHIRI
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R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Serpafar

Ménopur 75 UI (1 amp)

5 Follicules 10 mm Endomètre: 3 mm

3 Follicules 14 mm Endomètre: 6 mm

Ovitrelle 250

IAC

ttt associé: Fémibion, Utrogestan 600 pendant 15jEcho: grossesse gémellaire

2 Follicules 16 mm Endomètre: 10 mmCycle N:2

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Cas Clinique N: 4

• Mme O. R. 34 ans, Mr 35 ans• OPK + +• Cycles : 4 fois par ans• Forage ovarien• FIV en 2012: grossesse + congélation de

6 embryons à j 3• Motif : TEC

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CAT ?

• Cycle naturel: pas de cycle • Traitement hormonal (+/- pilule

contraceptive / Déca 3mg)• Stimulation par FSH: Step Up low

dose

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R

Oromone 6 mg/j pd 12 j

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Traitement hormonal

Endomètre 5 mm hyperéchogène

Annulation du cycle

Ahmed SKHIRI
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CAT ?

Stimulation par FSH: Step Up low dose

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R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Ménopur 75 UI

Endomètre: 5 mm tripleOvaires pas de stim

Endomètre: 7 mm, tripleFollicule de 14 mm à dte

Ovitrelle 250

TEC +3

Step-Up low dose

ttt associé: Fémibion, Test de grossesse: positif

Utrogestan 600 pendant 15j

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Conclusion

• Pas de traitement standard• Pas de traitement à l’aveugle sans

bilan d’infertilité• Monitorage de l’ovulation

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MERCI


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