Revue francophone d'orthoptie 2012;5:154–155Dossier / Cas clinique
Strabisme et difficultés d'écriture
Stéphanie Blanc
Orthoptiste, Hôpital Hôtel Dieu, service d'ophtalmologie de Pr. Renard, 1, place duparvis de Notre-Dame, 75004 Paris, FranceMots clésStrabismeGeste graphiqueTroubles sensori-moteursOrganisation gestuelle
KeywordsStrabismusDrawing gestureSensorial motor disordersGestural organisation
RÉSUMÉLouis, 8 ans, présente un strabisme convergent dépisté tardivement avec une amblyopie relative etdes troubles optomoteurs. L'apprentissage de l'écriture a été laborieux, et en cette fin d'année deCE2 où les exigences s'accélèrent, l'écriture reste lente et le geste graphomoteur peu précis. Lebilan orthoptique de Louis va mettre en évidence des troubles sensori-moteurs liés au strabisme quiinduisent une mauvaise organisation du geste graphomoteur, expliquant ainsi ses difficultés.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
SUMMARYLouis, aged 8, presents with a converging strabismus of late discovery with relative amblyopiaand optomotor disorders. Learning to write has been laborious, and at the end of the secondprimary school year, during which demands accelerate, his writing remains slow and thegraphomotor gesture imprecise. Louis's orthoptic report reveals sensorial motor disordersrelated to strabismus that lead to the poor organisation of the graphomotor gesture, henceexplaining his problems.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
INTRODUCTIONL'acuité visuelle (échelle MODE) est de OD
Louis est un enfant de 8 ans qui se présenteà notre consultation pour un bilan orthoptiquedans le cadre de difficultés d'écriture. Un stra-bisme convergent ainsi qu'une amblyopierelative de l'œil gauche ont été dépistés à l'âgede 5 ans. Un suivi orthoptique et ophtalmolo-gique régulier s'en est suivi sous forme debilans réguliers. Un traitement de l'amblyopiepar occlusion a eu lieu de 5 à 7 ans.Louis ne présente pas d'antécédent médicalparticulier, il est né à terme et présente unniveau de langage satisfaisant. Suite à sesdifficultés graphiques, un bilan en psychomo-tricité a été réalisé, ne mettant en évidenceaucune anomalie en dehors d'un « manquede précision de la coordination œil/main ».La lecture est acquise mais les parents deLouis signalent qu'il se « perd facilement dansle texte ».
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OBSERVATION
Bilan sensoriel
La correction portée est de : OD + 2.00(908 +0,75) OG +2.25 (908 +0,50).
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10/10 P2 OG 9/10f P2 non améliorable.Les capacités fusionnelles et stéréoscopiquessont absentes.La vision des couleurs (test d'Ishiara) et descontrastes (test de Serret) est normale.Le champ visuel par confrontation est normal.L'examen des capacités accommodativesmontre une faiblesse de l'accommodationde l'œil gauche avec un PPA à 6 cm surl'œil droit et 9 cm sur l'œil gauche.
Bilan optomoteur
La main droite est graphique, l'oeil droit estdirecteur. L'œil droit est fixateur en vision deloin mais Louis prend volontiers son œil gau-che pour fixer en vision de près.L'examen de la motilité oculaire montre unelégère limitation de l'abduction de l'œilgauche.Le réflexe de convergence est bon.La déviation mesurée au test de l'écran estidentique avec et sans correction Et12 E't8.La motricité conjuguée montre une fixationstable amis une poursuite non lisse avecdes pertes de fixation et des saccades volon-taires asynchrones, peu endurantes avec uneattitude de tête en rotation droite qui apparaît
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.rfo.2013.01.006
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rapidement ainsi qu'une alternance anarchique d'œil fixateuren vision de près. La coordination oeil/tête devient rapidementrigide et Louis ne parvient plus à dissocier les mouvementsdes yeux de ceux de la tête. Le relais vision centrale/visionpériphérique n'est pas assuré.
Bilan fonctionnel
Par rapport à la plainte du patient, on choisira les situations-tests les plus pertinentes qui vont permettre de mettre enévidence le retentissement des troubles sensori-moteurs évo-qués ci-dessus sur le geste graphique.Au niveau de la communication, le regard soutient l'émission etla réception.Les tests d'analyse perceptive montre des erreurs dans laperception des orientations et de la position relative.La localisation visuelle est perturbée en statique (pointaged'une cible fixe) et en dynamique (Etoile de Thomas). Onobserve des difficultés en direction, des imprécisions, unecrispation de la main apparaît également rapidement.L'enchaînement des gestes fins est quasiment impossible etla rotation de la tête réapparaît rapidement.Par rapport à l'interrogatoire qui signalait que Louis se perdaitfacilement dans un texte, on propose un test de lecture ELFE(texte de CE2). On retrouve en effet quelques pertes de lignesainsi que des sauts de mots. Mais la vitesse de lecture estcorrecte pour l'âge.
CONCLUSION
Le bilan orthoptique de Louis met donc en évidence destroubles sensoriels et optomoteurs ainsi qu'une organisationperceptive et gestuelle perturbée. Par rapport aux difficultés
accommodatives, la réfraction a été re-vérifiée et la correctionde l'œil gauche a été modifiée (augmentation de la sphère de+0,75) ce qui a normalisé le PPA.Les difficultés optomotrices, avec des saccades oculairesrendues difficiles par une alternance anarchique et un réfé-rentiel « œil directeur » inexistant ainsi qu'une coordinationœil/tête rigide et des compensations posturales variables(rotation de la tête et du buste), expliquent les difficultés deLouis dans sa correspondance motrice et dans son organisa-tion gestuelle : la localisation visuelle imprécise, l'incapacitéà enchaîner des mouvements fins et les difficultés de percep-tion des orientations et de la position relative sont autantd'éléments perturbateurs dans la réalisation d'un gestegraphique.
DISCUSSION
La discussion autour du cas de Louis amène au constat quedes difficultés d'écriture chez un strabique ne sont pas forcé-ment un trouble d'apprentissage de type « dysgraphie ». Eneffet, la tentation est grande pour des parents sur-sensibilisésaux troubles « dys » de mettre en place l'artillerie lourde debilans et de prises en charge habituellement conseillés dansces cas : orthophonie, ergothérapie, graphothérapeute. . ..Chez l'enfant strabique, il faudra donc commencer pas vérifierqu'il ne présente pas, comme Louis, un trouble visuo-perceptifet optomoteur, qui vient perturber l'organisation de ce gestecomplexe et délicat qu'est l'écriture.
Déclaration d'intérêtsL'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cetarticle.
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