Sujet d’urgenceJournal club 22 mai 2013Ophélie Arlet

Cas Clinique• Homme de 35 ans retrouvé inconscient par sa

soeur avec une lettre d’adieu et toutes ses boites de médicaments vides

• À l’arrivée: Glasgow 4. TA 140/90, FC 135, T 38.6 R, sat 95% glycémie 5.7. Pupille en mydriase fixe, péristaltisme diminué

• Histoire: • A été vu pour la dernière fois il y a 24h, on ne

connait pas l’heure d’ingestion• Les Rx retrouvés: amitriptyline 75mg, remeron

15mg, ativan 1mg• La prescription date d’il y a 3 jours donc on

assume qu il y avait environ 27 co de chaqu’un…

Prise en charge

• O2• Intubation• Anectine vs rocu?

• ECG• Levine• Sonde• Labo: bilan de base, acetaminophen, ASA sérique,

éthanolémie, gaz, CK• Charbon de bois activé?• Bic?

Intox tricyclique

Épidémiologie• En 2008 environ 11 000 cas d’intox aux

tricycliques aux États Unis • Intox qui est létal, bien plus que les ISRS• Index thérapeutique très étroit• Bien que depuis 1980 les ISRS ont remplacé les

tricycliques pour la dépression ils sont souvent prescrit pour d’autres conditions tel que la douleur chronique, la fibromyalgie, les dlrs neuropathiques, les migraines…

• Au moins la moitié des intox aux tricycliques sont des polyintox

Tricycliques impliqués dans les intox• Amitriptyline 55%• Nortriptyline 9%• Doxepin 8%• Imipramine 5%• Desipramine 1%

Facteurs qui influencent le degré de toxicité

• Pire chez les pts naïfs aux tricycliques• Pire si il y a co-ingestionde Rx anticholinergique tel que les

antihistamines et les antipsychotiques• Pire avec médicaments qui inhibent le cytochrome P-450

(tricycliques métabolisés par le foi)• 1/3 de la population sont des métabolisateurs lent et

atteignent des taux plasmatiques élevés plus rapidement. • Pire chez les patients qui souffrent d’une pathologie cardiaque

ou d’épilepsie

Pharmacocynétique• Lipophilique• Prend 2-6 heures avant d’atteindre concentration max• Absorption GI peut être prolongée à cause de l’effet

antimuscarinique ou si il y a co-ingestion de Rx anticholinergique

• La concentration tissulaire est 10-100 fois plus élevée que la concentration plasmatique donc pas de place à la dialyse

• La demi vie est de 24h mais peut augmenter ad 72h si il y a co-ingestion

Toxicité• Dose thérapeutique entre 1-5mg/kg/jr• Ingestion de >10mg/kg peut poser un danger pour la vie du pt• Décès souvent associé à >1g

Pathophysiologie1. Effet antihistaminique• Contribue à la sédation et au coma

2. Effets antimuscarinique • Centrale: Agitation, délirium, confusion, amnésie, hallucination, ataxie,

‘slurred speech’, coma, convulsions• Périphérique: dilatation des pupilles, vision embrouillée, tachycardie,

hyperthermie, hypertension, diminution des sécrétions oral et bronchique, peau sèche, ileus, rétention urinaire, augmentation du tonus musculaire, tremblement

Les symptômes antimuscarinique sont responsables du toxidrome mais rarement de la létalitéDonc pas de place pour la physotigmine!

3. Inhibiteur des récepteurs alpha adrénergique• Surtout alpha 1: peut causer hypotension orthostatique,

constriction des pupilles, sédation• Pts en intox peuvent donc avoir myosis, mydriase ou normal

• Tachycardie réflexe à l’hypotension

4. Inhibition de la recapture d’amine:• Bloc la recapture de la norépinephrine et de la sérotonine

• Norépinephrine: dysrythmie cardiaque • Sérotonine: myoclonus, hypereflexie, syndrome sérotoninergique

surtout si co-inestion avec ISRS sinon très rare

5. Inhibition des cannaux sodique• Effet le plus dangereu des tricycliques!• Cause de cardiotoxicité• Diminue la contractilité myocardique• Prolonge la dépolarisation des cellules myocardique

• Allongement de l’interval PR et du QRS• Bloc • Déviation axiale droite dans les derniers 40msec du QRS onde R

positive en aVR et onde S en I• Bradycardie (si brady = intox très sévère)• Un aspect de Brugada• Vue dans 15% des patients avec intox importante

• Antagoniste des cannaux potassique:• Bloc les cannaux de potassium myocardique: prolongation du QT

Résumé des Symptomes• Toxicité cardiaque: Tachycardie, bloc, élongation du PR, du

QRS, du QT, S en I et en AVL et R en AVR, apparence de Brugada

• Altération de l’état de conscience et convulsions• symptômes muscarinique qui servent à reconnaitre le

toxidrome (bouche sèche, mydriase, rétention urinaire, tachycardie) mais rarement ce qui tue le patient

• Hypo ou hypertension

• Complications secondaire: pneumonie d’aspiration, encéphalopathie anoxique, rhabdomyolyse, OAP

Diagnostique• Clinique• Drogue de rue urinaire• ECG (tachychardie sinusale, déviation axiale droite,

prolongation du PR, du QRS et QT, changement non spécifique du ST et de l’onde T, aspect de Brugada)• Des complications fatale sont plus susceptibles d’arriver si QRS

>100ms ou si déviation axiale >120 degré (onde R en AVR et S en I)

• Anomalie à l’ECG se produisent dans les premieres 6h et se résolvent entre 36 et 48h

Traitement• Intuber si altération de l’état de conscience• Après stabilisation appeler cenre Anti-poison!

• Levine• Sonde urinaire (à risque de rétention)• Décontamination: charbon de bois activé recommandé jusqu’à

2h post ingestion (1g/kg)

Traitement• Alcalinisation des urines avec des bicarbonates• Si QRS>100ms, Déviation droite de >120 degré ou brugada• Hypotension qui ne répond pas à l’administration de liquide

• Mécanisme d’action: • un Ph alcalin diminue l’affinité des tricycliques aux récepteurs sodique et donc

diminue l’inhibition des cannaux sodique ce qui améliore la fonction cardiaque• Le bicarbonate de sodium augmente la concentration de sodium. Certains ‘case

report’ démontre qu’il pourrait être bénéfique d’administrer du Na hypertonique

• Dose: • Donner bolus de 1-2mEq/kg (2-3 ampoules) puis débuter une perfusion

(150mEq ds /1L à 250cc/hr)• Diminuer la perf lorsque les changements à l’ECG sont résolus, diminuer de

25% chaque heure sur 4h. Si QRS recommence à s’élargir redonner bolus de bic• Viser pH entre 7.50-7.55• Mettre du potassium ds le soluté sinon risque d’hypokaliémie avec

l’alkalination des urines

Traitement• Convulsions:• En générale se produisent dans les 3 premières heures suivant

l’ingestion• Donner des benzo, si réfractaire aux benzo il faut donner

barbiturates (15mg/kg]. Si on donne benzo + barbiturates risque d’hypotension et Il faut intuber le patient

• Phenytoin inefficace pour convulsions aux tricycliques• Les bic sont inefficaces

Traitement• Hypotension:• Cristalloïdes• Si ne répond pas donner bic• Si ne répond toujours pas donner levophed (compétitionne

directement avec les tricycliques pour récepteur alpha)• Si ne répond toujours pas on peut essayer le glucagon (cas

rapportés qui suggèrent qu’il pourrait y avoir bénéfice)

• Ne pas donner d’antiarythmique de classe Ia, Ic, B-bloqueurs, BCC and classe III

• Il pourrait y avoir un avantage à une infusion de 20% d’emulsion de lipide

Suivi• Pts qui restent asx après 6h d observation n’ont pas besoin

d’admission pour raison médical, mais consult en psy serait une bonne idée…

• Pts hospit devraient être gardés pendant 24h après résolution des symptomes (ECG normal, état de conscience normal et résolution des sx antimuscarinique)

Conclusion• Intoxication aux tricycliques est plus rare depuis l’avenue des ISRS

mais elle demeure présente et à garder en tête car peut être létal• Le blocage des récepteurs sodique au niveau cardiaque est

responsable de la mortalité. Donc demander des ECG sériés• Sx: dysrythmie cardiaque, hypotension, altération de l’état de

conscience, sx anti-muscarinique• Traitement: • support, • Charbon de bois activé si <2h• alcaliniser les urines si changement à l’ECG ou hypotension qui ne

répond pas au volume• Benzo pour les convulsions• Pas de place pour la dialyse ni pour la physostigmine

• Ne pas oublier d’appeler le centre anti-poison!

QUESTIONS

Bibliographie• Tintinalli Emergency Medicine• UpToDate