Les urgences chirurgicales en ORL
Dyspnée laryngée• Diagnostic : visuel et auditif !
– Bradypnée, inspiratoire– Cornage et tirage
• Etiologies :– Tumeurs malignes ou bénignes– Neurologiques ou fonctionnelles– Infectieuses : épiglottite, grippe, syphylis…– Inflammatoires : Œdème de Quincke ++– Traumatiques, lésionnelles (TS), CE
Dyspnée laryngée• La trachéotomie :
– Sous AG ou sous AL– Billot, hyper-extension– Coordination ARE-Chirurgiens +++
Dyspnée laryngée• Les canules :
– A ballonnet : Protection des poumons par shunt du larynx• Post-opératoire +++• Fausses-routes
– Sans ballonnet• Non parlante• Parlante (fenêtrée)
CE intra-bronchiques• Garçons, 2 ans +++• Sd de pénétration : Accès de toux,
suffocation puis accalmie. Apyrexie.• Diagnostic : Interrogatoire +++, clinique,
radiographie pulmonaire.• Traitement : Extraction sous AG par
bronchoscopie rigide
CE intra-bronchiques• Endoscopie :
– Disposition par rapport à l’enfant :• Anesthésistes à gauche, • ORL à la tête,• infirmière à droite
– Equipement de l’enfant :• Couverture chauffante• Saturomètre• Monitoring cardiaque• Voie veineuse périphérique
CE intra-bronchiques• Matériel :
– Vidéo avec enregistrement– Laryngoscopes ouverts– Bronchoscopes rigides– Optiques rigides
(30°- 0° / 4 ou 2,7 mm )– Aspirations
(rigide et souple)– Pinces
CE intra-bronchiques• Ventilation :
– Ventilation spontanée +++ chaque fois que possible
– Ventilation avec ballon sur bronchoscope– Jet ventilation : NON +++
CE intra-bronchiques• Déroulement :
– Oxygénation au masque ; sat O2– Flash IV d’un corticoïde– Anesthésie de contact du larynx
CE intra-bronchiques• Déroulement :
– Protection dentaire– Exposition du larynx par laryngoscope à
lame droite– Passage a-traumatique du bronchoscope
CE intra-bronchiques• Extraction :
– Pince panier +/- porte optique– Inspection des 2 arbres bronchiques– Révision bronchique après extraction +++
CE intra-bronchiques
Pharynx-oesophage• Accident le plus souvent banal• Problèmes si:
– Immobilisation– Perforation
Blocage du CE• Symptômes
– Douleur– Dysphagie– Hypersialorhée
• Favorisé par les anomalies oesophagiennes
Interrogatoire• Nature du corps étranger (dangerosité
potentielle si pointu ou coupant ou PILE)• ATCD oesophagiens• Localisation de la douleur
Radiologie• Parties molles du cou face et profil
– Corps étranger opaque– Signe de Minigérode : espace clair
prévertébral• Thorax si suspicion de médiastinite
– pneumomédiastin
Endoscopie si• > 6cm (risque blocage duodénal)• Risque de perforation digestive
– Os– Aiguille– PILE = EXTRACTION EN URGENCE
sans aucun délai : risque de nécrose– Comprimé AINS : risque de nécrose,
extraction dans les 12h.
L’extraction sous AG• Décubitus dorsal, billot sous les épaules• Intubation orotrachéale• Endoscopie enfant :
– Matériel spécifique bloc ORL– Sources de lumière froide– Aspiration– Si perforation, SNG
EpistaxisUne épistaxis = hémorragie des fosses nasales
2 systèmes artériels pour les fosses nasales• Système carotidien externe :
– artère maxillaire interne --> artère sphénopalatine– artère faciale --> artère de la sous cloison
• Système carotidien interne :– artère ophtalmique --> artères ethmoïdales – antérieures et postérieures
ANASTOMOSES +++
Epistaxis• Hémorragie inquiétante :
– par son abondance (sang rouge, bilatérale, antérieure et postérieure)
– par sa répétition (distillation)– par sa durée (heures voire jours = spoliation
Epistaxis
Diagnostic de gravitéDiagnostic de gravitéApprécier le retentissement
Clinique pouls, TA, signes de choc
HémogrammeHb
- préciser les antécédents, prise d’anticoagulants, traumatisme
- examen clinique : indispensable si épistaxis peu abondante.
Epistaxis• Etiologies :
– Traumatismes– Tumeurs bénignes, malignes– Infectieuses, inflammatoires– Maladies hémorragiques– Maladies cardio-vasculaires (HTA)
Epistaxis• Premiers soins :
– Interrogatoire, retentissement– Mouchage, aspiration des caillots– Mèche de xylocaïne naphazolinée 10 min– Ablation, rhinoscopie– Méchage antérieur +/- cautérisation :
• Surgicel• Mérocel• Mèche grasse
Epistaxis
Epistaxis• Vérification efficacité : oropharynx +++• Si saignement + :
– Tamponnement postérieur + antérieur– Hospitalisation– VVP– NFS, Gpe, RAI
Epistaxis• Si absence d’efficacité :
– Embolisation :• Artère sphéno-palatine /
maxillaire interne• +/- Artère faciale
– Ligature chirurgicale :• Artère ethmoïdale : Voie
d’orbitotomie• Artère sphéno-palatine :
Voie endonasale
Epistaxis
Otite moyenne aiguë1° infection bactérienne de l’enfant
1° indication ATB dans les pays occidentaux
Inflammation de l'oreille moyenne avec épanchement purulent rétro-tympanique
•Pathologie banale et fréquente mais potentiellement sévère
– Résistance bactériennes aux ATB – Complications locales ou générales
Touche le jeune enfant - max 6 mois – 2 ans Infection virale ou bactérienne de l’oreille
moyenne Saisonnier ++ : automne - hiver Rhino-pharyngite + OMA 2 germes dominants :
Haemophilus influenzae Pneumocoque
Otite moyenne aiguë
3 stades
Otite moyenne aiguë
OMA congestive
OMA collectée
OMA perforée
• Otalgie, fièvre ou rien• Tympan fin • Reliefs normaux• Hyperhémie péri-malléaire
• Otalgie pulsatile• Fièvre• Tympan bombé• Disparition des reliefs
• Diminution de l’otalgie• Diminution de la fièvre• Tympan infiltré• Perforation visible
Otite moyenne aiguë
Otite moyenne aiguë Traitement :
Désinfection rhino-pharyngée Antalgique ATB orale Pas de goutte auriculaire
En cas de résistance au traitement : Paracentèse / AG sous microscope pour prélèvement
bactério + drainage Adaptation de l’ATB
Otite moyenne aiguë Complications :
Mastoïdite aiguë Labyrinthite otitique Paralysie faciale Méningite et abcès intra-cérébral Convulsion hyperthermique
« pis de vache »
Drainage mastoïdite• AG, décubitus dorsal• Microscope opératoire• Incision rétro auriculaire, rugination du
périoste mastoidien• Prélevements bactério, lavage• Lame de drainage• Paracentèse, souvent bilatérale
Otite séro-muqueuse
Traitements : Lavage de nez (sérum physiologique) Désinfection rhino-pharyngée Corticothérapie orale Ttt des facteurs favorisant les rhinopharyngites
Allergie Tabagisme passif RGO
Persistance OSM +/- Retard langage +/- Surdité avérée Mise en place d’un aérateur trans-tympanique (ATT) : diabolos
Adénoïdectomie
Otite séro-muqueuse
Otite séro-muqueuse
Ethmoïdite
contexte de rhinopharyngite, hyperthermie œdème inflammatoire palpébral unilatéral
douleurs orbitaires intenses exophtalmie
abcès sous périosté
examen OPH + TDM si besoin ceftriaxone + fosfomycine (staphylocoque)
Phlegmon orbitaire
exophtalmie très importantechémosisophtalmoplégiemydriaseanesthésie cornéenne
Thrombose du sinus caverneux
atteinte controlatéralesyndrome méningé et autrescomplications endocrâniennes
courbe de température, acuité visuelle, mobilité extrinsèque
inefficacité du traitement antibiotique dans les 24 H indications absolues : tout symptôme OPH, abcès à la TDM
Orbitotomie externeEthmoïdectomie par voie
endonasale
Surveillance
Traitement chirurgical
Antibiothérapiepassant la barrière méningée Céfotaxime ou Ceftriaxone + Fosfomycine+/- Métronidazole
Drainage ethmoïdite• AG, intubation orotrachéale, décubitus dorsal• Pas de billot mais têtière• Pommade vit A dans les yeux, pas de bétadine
alcoolique• Bipolaire, aspiration• Instruments spécifiques ORL avec lame
malléable, micro clips, rugine Morel-Fatio.