Comprendre les principes généraux des contrats d’assurance collective

La gestion d’un régime d’assurance collective: Partie #2

Les objectifs d'apprentissage Développer les aptitudes de l’administrateur du régime

à l’égard des dispositions du contrat d’assurance collective;

Acquérir une plus grande autonomie grâce à une meilleure compréhension du rôle de l’administrateur;

Améliorer la communication destinée aux participants afin d’optimiser les demandes de règlement;

Améliorer la gestion globale du contrat d’assurance collective afin de réduire les sources potentielles d’irritant pour tous les intervenants (i.e. participants, administrateurs, courtier et assureurs);

1. Exemple de Contrat d’assurance collective2. Exemple de livret d’assurance collective3. Quelques dispositions particulières des contrats 4. Maintien des couvertures et paiements des primes lors de

congés autorisés5. Comment remplir une fiche d’adhésion6. Demande de règlement en assurance médicaments, maladie

et soins dentaires7. Demande de règlement en invalidité8. Demande de règlement en assurance vie, MMA et maladies

graves

1 et 2- Exemple de Contrat et livret d’assurance collective

Mise-en-garde: Veuillez noter que vous êtes responsable de vérifier la façon dont votre assureur fonctionne ainsi que le contenu de votre contrat. Il existe des différences importantes d’une compagnie à l’autre, mais nous tenterons de vous donner un aperçu général de la façon de faire de la plupart des assureurs.

3.1-Dispositions particulières pour les 65 ans et plus

La loi 33 de la RAMQ oblige la couverture des médicaments sous un régime collectif pour les employés de moins de 65 ans.

La loi n’oblige pas de couverture après 65 ans, car elle va couvrir ces travailleurs sous leur propre régime. ( RAMQ )

Par contre, les assureurs demandent une participation obligatoire, peu importe l'âge. C'est contractuel.

Dès qu’un participant atteint l’âge de 65 ans, il est inscrit automatiquement au régime général d’assurance-médicaments du Québec. Il doit donc en informer son pharmacien;

L’assureur devient donc 2e payeur pour les médicaments tandis que la couverture est maintenu pour tous les autres frais qui sont offert dans le cadre de son régime d’assurance maladie complémentaire (i.e. paramédicaux, fournitures médicales, ambulance, soins hospitaliers, voyage, etc…);

Le processus étant informatisé avec l’utilisation des cartes médicament, il est transparent pour le participant sauf qu’il doit s’assurer d’en informer le pharmacien. Sinon….

En pratique, deux (2) réclamations successives sont effectué par le pharmacien. Une première vers la RAMQ et une seconde à l’assureur.

Certains assureurs seront plus flexibles et peuvent offrir deux options aux participants de régime. Cependant, il appartient à l’employeur d’offrir ces options ou non. Pour la majorité de nos clients, il n’y a pas d’options.

1- Laisser tomber la RAMQ et être couvert par l'assureur comme 1er payeur.

2- Laisser tomber l'assurance maladie (médicament) avec l'assureur et être couvert que par la RAMQ pour les médicaments.

3.2-Dispositions particulières en Assurance voyage

Une garantie d’assurance voyage prévoit une protection d’urgence en cas de maladies soudaines et inattendues:

« Les frais usuels et raisonnables décrits dans garantie sont admissibles s’ils sont engagés à la suite d’une situation d’urgence résultant d’un accident ou d’une maladie soudaine et inattendue. » Croix Bleue

Afin de préciser la couverture des maladies préexistantes, les assureurs instaure habituellement une clause de stabilité de 90 jours ainsi qu’une définition « d’urgence » dans tous ses régimes.

Urgence ou situation d’urgence: Une situation qui nécessite au traitement médical immédiat en lien avec:

Une blessure qui résulte d’un accident;

Une nouvelle condition médicale qui débute au cours du voyage;

Une condition médicale qui existait avant le voyage qui est stable

3.3- Dispositions particulières sur les médicaments d’exceptionSelon la loi, les assureurs sont tenus d’offrir tous les médicaments couverts par la RAMQ incluant les médicaments d’exception.Un médicament d’exception est un médicament qui sera couvert par la RAMQ lorsque de l’information supplémentaire est fourni par le médecin qui justifie le traitement médicamenteux

À des fins de contrôle des coûts, les assureurs peuvent exiger une autorisation préalable pour certains médicaments qui ne sont pas considéré comme des médicaments d’exception;

De plus, de nouvelles exigences relatives au traitement des réclamations pour des médicaments d’origine pouvant être substitués par un générique, ont été mis en place par certains assureurs (substitution générique obligatoire).

4- Maintien des couvertures et paiements des primes lors de congés autorisésMaintien de la couverture dans les situations suivantes:

Invalidité Mise à pied temporaire Congé de maternité/paternité/parentale Congé sans solde

Continuité de paiement des primes

5- Comment remplir une fiche d’adhésionLa fiche d’adhésion est une étape des plus importantes dans la gestion d’un régime d’assurance collective.Il faut s’assurer de fournir la fiche d’adhésion rempli dans les délais prescrit faute de quoi l’employé pourrait ne pas être admissible à la couverture à laquelle il a droit.Comme nous l’avons appris ce matin, lorsque l’assureur aura reçu la fiche d’adhésion, la couverture d’assurance prendra effet et la facture sera modifiée afin de refléter l’ajout d’un participant.Cette étape occasionne parfois bien des maux de têtes aux administrateurs de régime puisqu’ils ou elles sont souvent embêté dans leur tentative d’obtenir les bonnes informations de la part des employés.

6-Demande de règlement en assurance médicaments, maladie et soins dentaires Médicaments ( papier, différée ou direct )

Maladie ( papier ou en ligne )

Dentaires ( direct ou papier )

Joindre reçus originaux aux formulaires et conserver les copies; Pour les enfants à charge de plus de 18/21 ans, fournir les

renseignements relatifs à la fréquentation scolaire; Afin d’assurer le traitement des demandes de règlement, il est

important que le participant indique ses numéros de contrat et de certificat dans les cases réservées à cet effet sur les formulaires;

Dans la plupart des cas, il vous est possible, à vous et aux participants, de générer des formulaires personnalisés qui incluent ces renseignements à partir du site Internet;

En fournissant les renseignements pour le dépôt direct, celui-ci verra son remboursement déposé rapidement (24 à 48 heures);

De plus, avec le système en ligne, il est habituellement possible d’obtenir un rapport complet des demandes de règlements pour fin d’impôt

En résumé, mode de remboursement ( autre que direct )

Lors du règlement des frais de soins médicaux ou dentaires engagés par un participant, un dépôt direct est effectué à son compte ou un chèque de remboursement lui est expédié directement.

Habituellement, une explication des prestations est envoyée. Ce document fournit au participant le détail du mode de calcul de son remboursement, la raison du refus de la demande (le cas échéant) ou demande de renseignements supplémentaires nécessaires au traitement de la demande.

Accompagnée des copies des reçus des frais, l’explication des prestations peut aussi servir de preuve pour la déduction des frais médicaux dans la déclaration d’impôt sur le revenu.

7- Règlement d’invalidité Lorsqu’un employé est victime d’un accident ou d’une maladie, que se passe t’il pour les 17 premières semaines ?

Scénario #1 : Assurance-emploiScénario #2: ICD avec l’assureurScénario #3: Régime du gouvernement ( CSST, SAAQ etc )

En invalidité auprès de l’assureur ( Scénario #2):1. Déclaration de l’employeur2. Déclaration de l’employé3. Déclaration du médecin traitant

En invalidité auprès de la CSST ou SAAQ ( Scénario #2):1. Communiquer avec l’organisme en question pour obtenir leur

démarche de réclamation2. Compléter le formulaire d’invalidité, partie de l’employeur et

l’envoyer à l’assureur. ( ICD le cas échéant ou ILD )3. Envoyer la preuve d’acceptation de la CSST ou de la SAAQ à

l’assureur4. Dans un cas où la CSST ou la SAAQ refuserait votre demande,

compléter le formulaire de ILD partie de l’employé et du médecin traitant et l’envoyer à l’assureur

Lorsqu’un employé est victime d’une invalidité qui perdure au delà de 4 mois ou 17 semaines, qu’arrive-t’il?

1. ILD avec l’assureur2. Coordination avec la RRQ3. Régime du gouvernement ( CSST, SAAQ etc )

En ILD avec l’assureur:1. Déclaration de l’employeur2. Déclaration de l’employé3. Déclaration du médecin traitant

Coordination avec la RRQ: Après 6 mois d’invalidité, les participants doivent présenter une

demande d’invalidité en vertu du régime des rentes du Québec ( RRQ ).

Lorsqu’un employé est victime d’une invalidité, que ce passe-t-il au niveau du maintient des garanties et de l’exonération des primes:

1. VIE, VIE PAC, MMA2. ICD & ILD3. Maladie & soins dentaire ( non-éxonérés )

Pour le maintien des couvertures en maladie et soins dentaires, les primes demeurent facturables.

Le contrat d’assurance collective standard permet à un employeur de continuer d’offrir des garanties d’assurance maladie et soins dentaires aux employés en invalidité. La seule véritable question est de savoir pendant combien de temps;

La terminaison d’un employé invalide est une décision complexe qui doit prendre en considération les lois et règlements provinciaux ainsi que la situation spécifique de l’employé concerné. On pourrait recommander aux employeurs de terminer les employés invalides afin d’améliorer les résultats financiers de leur régime et d’économiser des primes. Par contre, il faut tenir compte des responsabilités potentielles de l’employeur si ce congédiement était considéré « sans cause juste et suffisante ».

Nous vous référons donc à la Loi sur les normes du travail ainsi que ses règlements, aux articles 122.2 et 124:

Exonération des primes1. Lorsque la demande d’invalidité est acceptée par l’assureur, le participant peut

maintenir en vigueur certaines de ses garanties d’assurance sans qu’aucune prime ne soit exigible, et ce, jusqu’à la première des dates suivantes: la fin de l’invalidité reconnue ou l’âge maximal assuré en vertu du contrat.

2. Dans les situations où le salarié est absent du travail à la suite d’un accident du travail (CSST) ou d’un accident de véhicule motorisé (SAAQ), une demande d’exonération de primes devra être soumise au moyen d’un formulaire prévu à cet effet.

Prolongation de l’invalidité Si l’invalidité se prolonge au-delà de la date prévue du retour au travail du participant ou

l’assureur en fait la demande, un nouveau formulaire sera expédié par l’assureur afin de poursuivre l’évaluation de son admissibilité à recevoir des prestations.

Le participant devra alors s’assurer de remplir et de signer la section Autorisation du patient et de faire en sorte que la section Déclaration du médecin traitant soit remplie et signée par son médecin. Il devra également le retourner à la date demandée par l’assureur

Retour au travail à la suite d’une invalidité Afin d’assurer avec exactitude le traitement du dossier d’un participant invalide de

même que les primes dues pour les garanties de ce dernier, il faut aviser l’assureur dans les plus brefs délais de la date exacte du retour au travail du participant.

8- Demande de règlement en assurance vie, MMA et maladies graves Réclamation décès ou maladies graves

Remplir le formulaire approprié et envoyer les documents requis

L’indemnisation va suivre une fois le dossier étudié aux personnes concernées

Si le décès est causé par accident, le montant de la couverture en assurance vie sera doublé. (Si la cause n’est pas évidente exemple: malaise en voiture décédé avant l’accident, un rapport du Coroner sera demandé et le délai peut être de 9-12 mois).

En cas de décès, vous n’avez pas à terminer l’employé au régime. L’assureur s’en occupe, car dans la plupart des contrats, le maintien des garanties pour les survivants est là.

Clause suicide

8-Questions et évaluation

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