EPISTAXIS

KITH CHANNDARITH

Module : ORL Item 313 (2014)

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OBJECTIVES Devant une épistaxis, argumenter les principales hypothèses diagnostiques

et justifier les examens complémentaires pertinents. Identifier les situations d’urgence et plannifier leur PEC.

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Plan I. Définition II. Physiopathologie III.Diagnostic

a. Diagnostic positif b. Diagnostic différentiel

IV. Etiologies V. Traitement VI. Cas particulier

I - Définition Ecoulement de sang issu des fosses nasales. (Hémorragie extériorisée par les fosses nasales)

Une épistaxis peut avoir expressions cliniques: -épistaxis ant.: écoulement par le nez sans dignostic différentiel. -épistaxis post.: écoulement rhinopharyngé avec déglutition du sang (par la gorge avec crachat du caillot). Circonstances de découverte

• Epistaxis d’un épiphénomène • Epistaxis de cause générale (sv unilatérale) • Epistaxis isolée = Epistaxis essentielle (sv enfant, sujet agé arthéromateuse)

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II - Physiopath

Double système de vascularisation des fosses nasale: Système carotidien externe par l’A.

sphéno-palatine et accessoirement par l’A. faciale.

Système carotidien interne par des branches de l’A. ophtalmique ; les A. ethmoïdales ant. et post.

Anastromoses multiples entre ces 2 systèmes, particulièrement développées a/n antéro-inf appelé tache vasculaire de Kasseilbach.

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III - Diagnostic

Penser avant tout à l’examen général (SG): Évaluer l’état hémodymanique ; Rechercher les signes de choc et l’anémie ; Prise de pouls et TA

Interrogatoire Terrain, ATCD, Mode de vie, Episode, Prise de

médicaments… Histoire de la maladie: OLDCARTS

Évaluer la quantité du saignement

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III - Diagnostic

SP: Examen direct des fosses nasales à la Rhinoscopie Rhinoscopie directe à la Nasofibroscopie si saignement

pas trop abondant.

Rhinoscopie ant au spéculum nasal --- Localiser Rhinoscopie post par nasofibroscopie / optique rigide ---

Rechercher un saignement post…

Examen de l’oropharynx à l’abaisse-langue (écoulement post.?)

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III - Diagnostic

Bilan complémentaire NON : Souvent pas d’examen complémentaire, notamment

chez le sujet jeune en cas d’épisode isolé ; OUI : En cas d’épistaxis abondant, récidivant exploration

de l’hémostase (TP, TCA, INR en cas de Tm AVK), groupage ABO et hémogramme…

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III - Diagnostic

A visée d’exploration étio.: Scanner / IRM Devant l’épistaxis et le trauma crânien, on demandera :

• Scanner du massif facial (+ injection) • Artériographie de l’arbre carotidien (Dx +

Thérapeutique)

Si l’examen clinique met en évidence une lésion tumorale, il peut être nécessaire de réaliser une Biopsie. Attention ! En cas de Fibrome nasopharyngée, la biopsie est

formellement CI. risquer d’hémorragie cataclysmique.

DDx --- Hématémèse Hémotypsie 8

IV - Etiologies

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CAUSES AFFECTIONS Trauma - Grattage de la tache vasculaire

- Contusion & Fx os propres du nez - Lesions par corps étranger - Intubation naso-trachéale - Fx partie ant de la base du câne - Lésion de la carotide interne…

Infection - Rhinites, infections locales nasosinusiennes, surinfection sur le corps étranger des fosses nasale

- Fièvre typhoide, rougeole, scarlatine…

Tumeur - Benignes (polype, fibrome nasopharyngé…) - Malignes (Kc cavum, Kc ethmoïde…)

Hémorragie

- Médicaments (Aspirine, Héparine, AVK, CTC…) - Troubles de l’hémostase & de la coagulation…

- HTA…

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Nasopharyngeal angiofibroma

V – Traitement

TTT symptomatique immédiat: • Remplissage vasculaire voire

tranfusion en cas de spoliation sanguine importante avec retentissement clinique notable.

• Oxygénothérapie en cas de

désaturation.

• VVP (2 en xas d’épistaxis importante) • Perfusion et/ou remplissage selon la perte

sanguine et la TA • Anticiper une éventuelle transfusion de

culots globulaires • Traiter une poussé HTA

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V – Traitement

TTT local: • Lavage et desobstruction au sérum physio.

• Extraction des caillots par mouchage doux (hémostase

locale)

• Puis, compression bidigitale pendant 10 min

• Si échec, compression par tamponnement ant. en mettant en place un méchage ant. (vérifier l’absence d’écoulement post.)

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• ATB pendant le tamponnement

V – Traitement

TTT local (suite) : • Rarement, si tjs insuffisant, mise en place d’une sonde à

double ballonet (tamponnement post. sous anesthésie générale abandonné).

• Méchage laissé en place 48 h sous couverture antibiotique (Augmentin). En cas de trouble de l’hémostase, utiliser des mèches auto-résorbables de type Surgicel.

• Rarement, ttt local invasif si persistance et signes de gravité : embolisation, injection de produits (radiologie conventionelle) ou ligature chir.

• Ne pas emboliser l’ACI --- Risque cécité & AVC 14

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• Mèche resorbable --- Pangen, Surgicel, Spongel…

V – Traitement

TTT étiologique: • Arrêt d’un médicament responsible, correction d’un

trouble de l’hémostase

• Contrôle de la TA

• Traitement étio spécifique (e.g. cautérisation de la tâche vasculaire)

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CAT: Urgence vitale, mais curable ! • Epistaxis de faible abondance

1. Pincer (pouce & index) 10 mins, et penchée en avant en fin d’arrêter l’écoulement sanguine dégluti ;

2. Hématostatiques locaus / Tamponnement (ant / vestibulaire) ;

3. Cautérisation de la tache vasculaire --- pour éviter la récidive.

• Epistaxis de moyenne abondance 1. Evaluer la stabilité hémodynamique – Signes vitaux 2. Localiser l’origine de saignement et l’étiologie 3. Faire mousser Avantages de l’anesthésie adrénaline : Arrêter le saignement & Faire mousser (mèche, moins dl.)

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Complications : • Sinusite • Hématome / Abcès du septum secondaire à un

tamponnement progressif • Perforation de la cloison après la cautérisation excessive • Nécrose de la muqueuse • Toxicité de vasoconstricteurs • Malaise vagal, secondaire au tamponnement

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Bilan d’un trauma du 1/3 moyen de la face : • Etape 1

Libérer la voie respiratoire Rechercher les lésions à distance Faire l’examen du malade au bloc opératoire avec un bon

éclairage

• Etape 2

Rechercher l’ecoulement de LCS, provenant de la fosse nasale ou de la plaie

Examens des téguments Hématome de la cloison Examen du conduit auditif externe Bilan radio

• Etape 3 – Trouver les complications orbitaires

Sténose des voies lacrymales Trouble de la statique palpébrale Trouble dynamique du globe oculaire 19

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VI – Cas particulier

Maladie de Rendu-Osler Maladie à transmission autosomique dominante.

(Angiomatose familiale héréditaire)

Télangiectasies cutanéomuqueuses disséminées (labiales, linguales et aux extrémités)

Manifestations viscérales potentiellement sévères : ORL, digestives et neuro.

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VI – Cas particulier

Fibrome nasopharyngée Lésion bénigne (angiofibrome) responsible d’épistaxis

récidivants chez l’adolescent.

Petite tumeur hypervascularisée présente a/n des choanes.

Biopsie formellement contre-indiquée (risque hémorragique majeur).

Dx par MRI - Exérèse chir qq jours après embolisation suprasélective sour artériographie.

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