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L’ÉVALUATION ÉCONOMIQUE DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ Joachim Marti, Institut de recherches économiques, Neuchâtel Université de Lausanne, mardi 15 mars 2011

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L’ÉVALUATION ÉCONOMIQUE

DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ

Joachim Marti, Institut de recherches économiques, Neuchâtel

Université de Lausanne, mardi 15 mars 2011

Contexte

Les différentes approches

• Analyse coût-efficacité (CEA)

• Analyse coût-utilité (CUA)

• Analyse coûts-bénéfices (CBA)

Comment mesurer les effets d’une intervention?

Exemples

• CEA: traitement contre la dépression

• CUA: interventions téléphoniques (post-ambulatoire)

• CBA: prévention du tabagisme

ORGANISATION DE LA PRÉSENTATION

CONTEXTE

Les facteurs d’influence sont nombreux (offre et demande)

Pression sur les budgets

“Maximiser” la santé sous contrainte du budget

Source: Coûts et financement du système de santé, OFS (2009)

Dépenses de santé en Suisse (2002-2007) Dépenses de santé (%PIB, 2007)

Echecs de marché dans le secteur de la santé

L’allocation des ressources n’est pas optimale

Introduction de mécanismes pour améliorer l’efficience:

• DRG dans les hôpitaux (“imitation” de la compétition)

• Evaluation économique

Besoin de critères objectifs pour évaluer les interventions

“economic evaluation is the comparison of alternative courses of action

(interventions) in terms of both their costs and consequences”

Michael Drummond

CONTEXTE

Interventions dans le domaine de la santé

• nouveau médicament

• nouvelle technologie

• nouveau processus

• programme de prévention / de dépistage

Toute intervention utilise des ressources et génère des bénéfices

Critères de décision possibles (pour la mise en place, le remboursement):

• Coût le plus bas

• Bénéfices les plus élevés

• Evaluation économique:

ÉVALUATION ÉCONOMIQUE

ressourcesbénéfices

L’intervention génère-t-elle suffisamment de bénéfices (supplémentaires) au

vu de ce qu’elle coûte?

Ressources (coûts)

bénéfices

Décision

claire

Décision

claire

ÉVALUATION ÉCONOMIQUE

Ressources (coûts):

Toutes les ressources utilisées, coût d’opportunité

La manière de définir les bénéfices différencie les approches:

Unités naturelles (unidimensionel): Coût-efficacité (CEA)

Utilité cardinale (multidimensionnel): Coût-utilité (CUA)

Unités monétaires: Coûts-bénéfices (CBA)

Approche Coûts Bénéfices

CEA CHF Unités physique

CUA CHF Utilité (ex: QALY ou DALY)

CBA CHF CHF

ÉVALUATION ÉCONOMIQUE

ANALYSE COÛT-EFFICACITÉ (CEA)

Les bénéfices sont mesurés en unités physiques:

• ex: années de vie gagnées, pression artérielle, cas évités, ...

Coût par unité d’effet: “efficacité productive”

Intervention vs. “ne rien faire”: ratio de coût-efficacité moyen

(ACER)

Comparaison d’interventions mutuellement exclusives: ratio

de coût-efficacité incrémental (ICER)

Souvent utilisé dans le cadre d’un budget fixe

Une seule dimension est évaluée

ANALYSE COÛT-UTILITÉ (CUA)

Un indice d’utilité est utilisé pour évaluer les bénéfices (plusieurs dimensions)

• QALYs, DALYs (OMS)

Idée générale

Taux de mortalité:dichotomique 1 en vie

0 mort

Indice d’utilité: continu 1 en parfaite santé

.

.

.

0 mort

Time trade-off (TTO)

Choix: Vivre T année dans l’état de santé Hh

Vivre moins longtemps (t) en parfaite santé

Utilité associée à l’état de santé Hh:

temps

utilité

t*

V(Hh)

V(H*)=1 Si l’individu est indifférent entre

20 ans de vie dans un état de

santé donné et 15 ans de vie en

parfaite santé, l’indice est de

0,75.

T

*( ) ( , ) /tto h hv H t t H T

ANALYSE COÛT-UTILITÉ (CUA)

Standard gamble (SG)

Choix: Vivre dans l’état de santé Hh

Traitement: parfaite santé avec un risque de décès

Utilité associée à l’état de santé Hh:

v(Hh)

π

1-π Death (=0)

v(H*)=1

*( )SG hv H

ANALYSE COÛT-UTILITÉ (CUA)

Utilisation d’échelles d’évaluation

Ex: EQ-5D

• 5 dimensions(mobilité, autonomie, activités habituelles, douleur,

dépression)

• 3 niveaux possibles pour chaque dimension

243 états de santé possibles (ex: 01131)

Un algorithme transforme la réponse en un score d’utilité

Beaucoup utilisé en évaluation économique

ANALYSE COÛT-UTILITÉ (CUA)

ANALYSE COÛTS-BÉNÉFICES (CBA)

Les bénéfices sont exprimés en termes monétaires

Perspective plus large (société)

Les bénéfices peuvent également être des coûts évités

Les méthodes de “disposition à payer (DAP)” (Willingness-to-pay) peuvent

être utilisées pour évaluer les bénéfices “non-marchands”:

• Evaluation contingente

• Choix discrets

Donner une valeur à la vie “en soi”:

• VSL (DAP marginale pour une augmentation de la probabilité de survie)

• VOLY (DAP pour un allongement de l’espérance de vie)

MESURER L’EFFET DES INTERVENTIONS

Cas idéal: étude controlée randomisée (RCT)

• Les individus sont répartis aléatoirement dans un groupe d’intervention

et de contrôle

Problème de selection (self-selection)

• Certaines caractéristiques observées et non-observées peuvent

influencer la probabilité de recevoir le traitement (ex: l’état de santé

influence le choix de l’assurance maladie)

• Evaluation d’une politique: certaines caractéristiques régionales

influencent la mise en place de la politique (ex: impôt sur le tabac faible

dans les Etats américains producteurs de tabac)

L’effet d’une politique publique est compliqué à isoler (données agrégées)

Des méthodes alternatives doivent être utilisées

• Difference-in-difference

• Ex: interdiction de fumer

MESURER L’EFFET DES INTERVENTIONS

EXEMPLES D’APPLICATION

CEA: traitement contre la dépression (Simon et al. 2007*)

Dépression chez les patients diabétiques, ICER (comparaison avec un traitement standard), RCT

Intervention: psychothérapie et médication

Outcome: journées sans symptômes de dépression (mesuré avec une échelle après 3, 6, 12 et 24 mois)

Résultats:

*Simon et al. (2007). Cost-effectiveness of systematic depression treatment among people with diabetes mellitus. Arch Gen Psychiatry, 64: 65-72

EXEMPLES D’APPLICATION

CUA: suivi téléphonique d’accidentés de la route (Franzen et al. 2009*)

Prise en charge des accidentés de la route après le séjour hospitalier, RCT

Intervention: suivi téléphonique (conseils, etc.) durant 6 mois (après l’accident)

Outcome: QALY (mesuré avec l’échelle EQ-5D)

Résultats:

• Coût de CHF 2’240 par année de vie en parfaite santé (QALY) gagné • Swedish National Board of Health and Welfare:

Coût bas: < CHF 15’000 / QALYCoût modéré: < CHF 70’000 / QALY

*Franzen et al. (2009). A cost-utility analysis of nursing intervention via telephone follow-up for injured road users. BMC Health Services Research, 9:98

CBA: prévention du tabagisme (Jeanrenaud et al. 2010*)

Cadre général:

EXEMPLES D’APPLICATION

Effort de prévention

(Coûts)

Réduction des comportements

à risque

Amélioration de l’état de santé

Bénéfices

La prévention est-elle efficace?

L’investissement est-il rentable?

*Jeanrenaud et al. (2010). Retour sur investissement des mesures de prévention – Tabagisme et abus d’alcool, Université de Neuchâtel, Irene

La prévention est-elle efficace?

La prévalence du tabagisme a baissé de 5 points de pourcentage entre 1997

et (de 33% à 27%)

Quelle part de cette réduction peut-on attribuer à la prévention?

Source: Enquête Suisse sur la Santé (OFS)

EXEMPLES D’APPLICATION

EXEMPLES D’APPLICATION

La prévention du tabagisme en Suisse:

Nombreux acteurs au niveau fédéral et cantonal, ONG

La Suisse a été classée 18ème sur 30 pays européen (évaluation multicritères des politiques anti-tabac en Europe, Joossens 2006*):

• Prix bas• Légilsation permissive

CHF 2,7 par habitant alloués à la prévention en 2007

• On estime que l’industrie du tabac dépense plus de CHF 15 par habitant et par an pour la promotion de ses produits

• Recommendation de la CDC pour la prévention: USD 8,5 par habitant

*Joossens et al. (2006). The tobacco control scale: a new scale to measure country activity. Tobacco Control, 15:247-253.

Deux approches utilisées pour faire le lien entre les dépenses de prévention et les comportements:

Données agrégées• Les Cantons qui ont le plus dépensé (par habitant) devraient voir leur taux

de prévalence baisser plus fortement

• On tient compte de l’évolution du prix et des dépenses de promotion de l’industrie du tabac

Données individuelles (ESS 2007)• Construction d’un panel

• Les décisions de commencer et d’arrêter de fumer sont analysées séparément

• On tient compte de l’évolution du prix et de plusieurs caractéristiques individuelles

EXEMPLES D’APPLICATION

EXEMPLES D’APPLICATION

Résultats:

Sans l’augmentation des dépenses de prévention entre 1997 et 2007, il y aurait eu 143’000 fumeurs de plus en 2007

Ces «fumeurs évités» représentent des coûts évités:

• Coûts directs• Coûts indirects• Coûts intangibles

Coûts intangibles évités= DALYs évités x VOLY

DALYs = YLL+YDL

VOLY = Valeur d’une année de vie (en parfaite santé)

Coûts et bénéfices (en mio. CHF)

Coûts évités

Directs 138,8

Indirects 315

Intangibles 342,1

Bénéfices totaux 795,9

(interval de confiance) (544,4-930,6)

Coûts totaux 18,9

Retour sur investissement

41 (28-48)

EXEMPLES D’APPLICATION

Comparaison avec des études internationales

Catégorie d’intervention Coût par année de vie gagnée

Prévention du tabagisme CHF 2’800

Prévention de l’abus d’alcool CHF 3’800

Interventions médicales CHF 29’000

Réduction des émissions toxiques CHF 4’300’000

Sources: Tengs et al. (1995), own estimations

EXEMPLES D’APPLICATION

*Tengs et al. (1995). Five-hundred life-saving interventions and their cost-effectiveness. Risk Analysis 15:369-390.

Problème éthique?

Comment définir un seuil?

Méthodologie:

• Actualisation des coûts et des bénéfices

• Marge d’erreur, incertitude (analyse de sensibilité)

• Modélisation

DISCUSSION

Joachim Marti

Institut de recherches économiques

Pierre-à-Mazel 7

CH-2000 Neuchâtel

[email protected]

MERCI!