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Be IV, Bureau des étudiants de l’université Paris IV Sorbonne 2 rue Francis de Croisset 75018 Paris Mail : [email protected] Formulaire d’inscription Séjour au ski, Station la Plagne du 25 janvier au 1 février 2014 Nom : _____________________________ Prénom : _______________________________ Sexe : _________ Date de naissance : _______________ Lieu de naissance : __________________ Adresse : _____________________________________________________________ Code postal : ___________ Ville : ____________________ N° étudiant : ____________________ Téléphone : __________________________ Email : _____________________________________ UFR et niveau d’étude: _____________________________________________________________ *La gamme bronze (ski) est incluse dans le prix du séjour. Les gammes Argent et Or correspondent à un matériel de qualité supérieure. Snowboards/Snowblades à partir de la gamme Argent seulement. Documents à joindre à la remise du dossier (en plus du présent formulaire d’inscription) Le(s) chèque(s) du montant total du séjour à l’ordre de : Be IV Un chèque de caution de 200€ à l’ordre de : Pierre et Vacances (rendu en fin de séjour) Photocopie de la carte d’étudiant ou de la carte d’identité nationale Photocopie de la carte de sécurité sociale ou d’une attestation d’assurance La décharge de responsabilité et d’autorisation de soin remplie et signée L’autorisation parentale si mineur(e) (sur la feuille de décharge de responsabilité) A propos du paiement : Le règlement peut s’effectuer de deux manières : par Virement Bancaire (en ce cas, demander un RIB de Be IV, et l’indiquer sur la présente fiche d’inscription. Un seul virement) ou par Chèque. Le règlement par chèque peut s’effectuer en 1 (Octobre ou Novembre), 2 (Novembre-Décembre) ou 3 (Octobre-Novembre-Décembre) versements. La date limite pour le dernier versement est le : 15 décembre 2013. Le montant total comprend le transport, l’hébergement, le matériel et le forfait. Et en partant, ne pas oublier : - Carte d’identité et de Sécurité Sociale - Espèces/CB - Vêtements chauds, imperméables et de ski (combinaison, doudounes, bonnets, écharpes, gants etc.) - Maillot de bain !!! (Piscine/Hammam/Sauna/SPA dans la station) - Appareils photos, GoPro (pour immortaliser le séjour !) - Préservatifs? (on ne voudrait pas avoir à vous emmener au planning familial…!) Matériel Gamme Bronze* Gamme Argent* Gamme Or* Ski 0 € 23 € 45 € Snowboard - 25 € 47 € Snowblades - 25 € 47 € Pas de matériel -20 € - - Assurance Forfait Matériel (Casse/Vol) 12 € La Plagne 0 € Annulation séjour 17 € Paradiski 45 € Tarif de base Options Total Total à régler 435 € Règlement chèque Merci d’entourer les différentes options choisies et de compléter les cases « Total Options » et « Total à régler ». Indiquer le montant et la date de chacun des chèques dans la ligne «Règlement chèque». Be There, Be IV !

Formulaire inscription ski 2014

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Page 1: Formulaire inscription ski 2014

Be IV, Bureau des étudiants de l’université Paris IV Sorbonne

2 rue Francis de Croisset 75018 Paris

Mail : [email protected]

Formulaire d’inscription

Séjour au ski, Station la Plagne du 25 janvier au 1 février 2014

Nom : _____________________________ Prénom : _______________________________

Sexe : _________ Date de naissance : _______________ Lieu de naissance : __________________

Adresse : _____________________________________________________________

Code postal : ___________ Ville : ____________________ N° étudiant : ____________________

Téléphone : __________________________ Email : _____________________________________

UFR et niveau d’étude: _____________________________________________________________

*La gamme bronze (ski) est incluse dans le prix du séjour. Les gammes Argent et Or correspondent

à un matériel de qualité supérieure. Snowboards/Snowblades à partir de la gamme Argent seulement.

Documents à joindre à la remise du dossier (en plus du présent formulaire d’inscription)

Le(s) chèque(s) du montant total du séjour à l’ordre de : Be IV

Un chèque de caution de 200€ à l’ordre de : Pierre et Vacances (rendu en fin de séjour)

Photocopie de la carte d’étudiant ou de la carte d’identité nationale

Photocopie de la carte de sécurité sociale ou d’une attestation d’assurance

La décharge de responsabilité et d’autorisation de soin remplie et signée

L’autorisation parentale si mineur(e) (sur la feuille de décharge de responsabilité)

A propos du paiement :

Le règlement peut s’effectuer de deux manières : par Virement Bancaire (en ce cas, demander un

RIB de Be IV, et l’indiquer sur la présente fiche d’inscription. Un seul virement) ou par Chèque. Le

règlement par chèque peut s’effectuer en 1 (Octobre ou Novembre), 2 (Novembre-Décembre) ou 3

(Octobre-Novembre-Décembre) versements. La date limite pour le dernier versement est le : 15

décembre 2013. Le montant total comprend le transport, l’hébergement, le matériel et le forfait.

Et en partant, ne pas oublier :

- Carte d’identité et de Sécurité Sociale

- Espèces/CB

- Vêtements chauds, imperméables et de ski (combinaison, doudounes, bonnets, écharpes, gants etc.)

- Maillot de bain !!! (Piscine/Hammam/Sauna/SPA dans la station)

- Appareils photos, GoPro (pour immortaliser le séjour !)

- Préservatifs? (on ne voudrait pas avoir à vous emmener au planning familial…!)

Matériel Gamme Bronze* Gamme Argent* Gamme Or*

Ski 0 € 23 € 45 €

Snowboard - 25 € 47 €

Snowblades - 25 € 47 €

Pas de matériel -20 € - -

Assurance Forfait

Matériel (Casse/Vol) 12 € La Plagne 0 €

Annulation séjour 17 € Paradiski 45 €

Tarif de base Options Total

Total à régler 435 €

Règlement chèque

Merci d’entourer les

différentes options

choisies et de

compléter les cases

« Total Options » et

« Total à régler ».

Indiquer le montant

et la date de chacun

des chèques dans la

ligne «Règlement

chèque».

Be There, Be IV !