Présentation sm06.02.2014

Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013Drsm Alsace-Moselle

Dr Magali Bloch – Février 2014

ORGANISATION ET MISSIONS DU

SERVICE MEDICAL


Dr Magali Bloch – Février 2014 2

Plan de l'intervention

1.L’assurance maladie : historique, protection sociale, organisation, dépenses de santé

2. L’assurance maladie : la place du service médical, l’organisation, les missions et activités du service médical



I – L’assurance maladie : historique

1945 : création de la sécurité sociale.L’organisation du CONTRÔLE MEDICAL est confiée aux CRAM

1968 : création d’un SERVICE NATIONAL du service médical, rattaché à la CNAMTS (établissement public à caractère administratif)

1996 : redéfinition des MISSIONS et du CHAMP d’ACTION DU SERVICE MEDICAL (en lien avec les URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie et les ARH : Agences Régionales de l’Hospitalisation



I – L’assurance maladie : historique

2004 : loi de REFORME de l’ASSURANCE MALADIE (13 août 2004)

2000 : Couverture Médicale Universelle (CMU)

2009 : loi HPST (Hôpital Patients Santé Territoire) avec créationdes ARS (Agences Régionales de Santé)



I – L’assurance maladie : protection sociale

1. Protection sociale : définition

La protection sociale désigne tous les mécanismes deprévoyance collective permettant aux individus de faire face auxconséquences financières des risques sociaux

En France, la protection sociale comporte les risques suivants :

• Maladie, invalidité, accident du travail• Vieillesse• Maternité, famille• Emploi, chômage• Logement• Exclusion sociale




Source : comptes de la protection sociale DREES – juillet 2010

2. Répartition par risque des prestations de protection sociale en 2011

(638,8 mds d’€ = 33,1 % du PIB)

Source : DREES – comptes de la protection sociale en 2011 n° 856 – octobre 2013




3. De la protection sociale à la sécurité sociale

Protection sociale

Sécurité sociale

Régime général

Régimes complémentaires

Protection sociale

Assurance chômage

Régimes

spéciaux

Régimes

particuliers

Régime

agricoleRégime social des

indépendants



I – L’assurance maladie : organisation

La sécurité sociale recouvre l’ensemble des régimes.Les régimes assurent la protection d’une catégorie professionnelle

- Régime général - Régimes particuliers

(RG)

Travailleurs salariés et assimilés,magistrats, étudiants, religieux…= le RG assure une partie des risques (prestations nature)

88,54 % 55,31 millions

Régime agricole (RA) Exploitants, salariés desprofessions agricoles et forestières 6,08 % 3,8 millions

Régime Social des Indépendants (RSI)Régime des travailleurs non salariés, des professions non agricoles (artisans, commerçants, professions libérales, …)

5,38 % 3,36 millions

Régimes spéciaux Personnel SNCF, personnel desmines, EDF, GDF, …

NB : loi du 13.08.04 : création d’une Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie –UNCAM (RG, RA, RSI)



Tout le monde peut être couvert par l’assurance maladie

� Créée en janvier 2000

� Accès aux soins pour tous

� CMU de base et CMU complémentaire

Couverture maladie universelle (CMU)




� Pour toute personne résidant en France de façon durable etrégulière depuis plus de 3 mois

� Si pas de régime obligatoire d’Assurance Maladie (personnes sans ressources, rentiers, transfrontaliers travaillant à l’étranger)

� Gratuite si revenu annuel du foyer fiscal < 9 029 € (au 1er octobre

2010) cotisation de 8 % des revenus fiscaux au-dessus

CMU de base




� Concerne 3,89 millions de personnes (assurance maladie complémentaire

pour ceux dont les ressources sont inférieures à un revenu annuel plafond

(8 592,96 € au 1er juillet 2013 pour une personne seule), personnes à très faibles ressources),

� Pour un an renouvelable

� Soins dentaires, lunettes, audioprothèses

meilleure prise en charge

� Hospitalisation, honoraires médecins, pharmacie, laboratoire

aucun frais, aucune avance


CMU complémentaire



= régime OBLIGATOIRE COMPLEMENTAIRE du régime général (RG) enAlsace-Moselle

� = régime OBLIGATOIRE COMPLEMENTAIRE DU régime général (RG) en Alsace-Moselle

• Survivance de droits considérés comme acquis du régime de Bismarck,

lorsque cette région était annexée à l’empire allemand (1871)

• Prestations légales en sus de celles du régime général

� Prise en charge :

* à 90 % de taux du remboursement en ambulatoire, sauf médicaments à

vignettes bleues remboursables (prise en charge 80 %), oranges (prise en

charge 15 %)

* à 100 % en hospitalisation

* du forfait hospitalier

* du forfait 18 € sur les actes médicaux lourds > 120 €

(hosp. et ambulatoire)

�

Régime local




= régime OBLIGATOIRE COMPLEMENTAIRE du régime général (RG) enAlsace-Moselle

�* Cotisation supplémentaire de l’assuré : 1,6 % à/c du 1er janvier 2008, inchangée depuis

� * Etait géré par la CRAM jusqu’en 1995. Est géré depuis par une instance

régionale de gestion du régime local, dirigée par un Conseil d’Administration

�

�* Concerne 2,5 millions de personnes environ




I – L’assurance maladie : dépenses de santé 2011

243 mds d’€, soit 12 % du PIB

La France est au 3e rang après les USA (17,7 %), et les Pays-Bas (11,9 %). L’Allemagne est à 11,3 % et le Canada à 11,2 %.

Le financement de la protection sociale : branche maladieà Prélèvements sur salaire (parts patronale et salariale) et

sur retraite.àImpôts sur l’ensemble des revenus : CSG (contribution sociale

généralisée) et RDS (remboursement dette sociale). Et autres impôts (taxe sur les contrats automobile, les alcools, …)

Répartition de la prise en charge des dépenses de santé75,5 % : assurance maladie 9,6 % : foyers

13,7 % : mutuelles, assurances, prévoyance 1,2 % : Etat

Source : comptes nationaux de la santé – DREES – septembre 2012



I – L’assurance maladie : dépenses de santé 2011

Source : comptes de la protection sociale DREES – juillet 2010

Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) = 183,6 mds d’€ en 2012

Source : DREES – comptes nationaux de la santé 2012

En 2012, la CSBM :- En volume, a augmenté de 2,7 %- En prix, reste limitée en raison de la diminution du prix du médicament (-3,2 %)



II – L’assurance maladie : place du service médical

Professionnels de santéBénéficiaires de

l’assurance maladie

Service médical de l’assurance maladie

Caisses primaires d’assurance maladie




àINDEPENDANCE du PRATICIEN CONSEIL :

Non soumis aux sollicitations éventuelles du conseild’administration ou de la direction de la CPAM

àPROTECTION du SECRET MEDICAL :

Aucune information médicale n’est fournie à la caisse, nià tout autre demandeur externe à l’Institution

àPROFESSIONNALISME ACCRU :

Formation identique pour tous les praticiens conseils (6 mois)

àTRAVAIL en RESEAU :

Assure et préserve l’unicité du service médical

Un service médical indépendant des caisses




Le secret médical partagé avec les professionnels de santé (loi du 4 mars 2002 – loi du 13 août 2004)

La qualité de la prise en charge des patients et la continuité des soinsnécessitent des échanges d’informations entre le praticien conseil et lesprofessionnels de santé « traitants ».

Sauf opposition du patient, le professionnel de santé communique les

renseignements médicaux qu’il détient, indispensables à l’obtention d’avantages sociaux auxquels l’état du patient peut donner droit (les

informations échangées doivent être strictement limitées aux seuls

éléments nécessaires).

Pas de secret médical partagé avec :

- les médecins d’assurance- le médecin du travail (sauf AT-MP)- le médecin chargé du contrôle employeur- l’employeur, les juridictions, toute autre personne



II – L’AM : organisation du service médical

1. Structure hiérarchisée pyramidale à 3 niveaux

àNiveau LOCAL

101 échelons placés auprès des Caisses

Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) et

4 échelons auprès des Caisses

Générales de Sécurité Sociale (CGSS)

dans les départements d’Outre-Mer

àNiveau NATIONAL (Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) CNAMTS

àNiveau REGIONAL(Direction Régionale du Service Médical)

20 régions dont les DOM TOM

DRSM DRSM

ELSM ELSM ELSM




2. Sa place au sein de l’assurance maladie (AM)CNAMTS

Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés

Animation du réseau direction

20 DRSM Directions

régionales SM

101 ELSMEchelons locaux SM

101 CPAM4 CGSS

- Gestion prestations maladie et AT/MP

- Relation avec prof.de santé

16 CARSAT(Caisses Assurance

Retraite et Santé au travail)

•Vieillesse

•Prévention – tarificationAT/MP

•Services sociaux




3. Le personnel : France entière

2 217 praticiens conseils :

à 1 790 médecins conseils

à 275 chirurgiens dentistes conseils

à 152 pharmaciens conseils

Env. 7 200 agents administratifs et cadres




4. Le personnel : Alsace-Moselle

104 praticiens conseils :

à 88 médecins conseils

à 9 chirurgiens dentistes conseils

à 7 pharmaciens conseils

294 agents administratifs et cadres



II – L’AM : missions et activités du SM

1. Missions du service médicalDéfinies par la loi (article L 315-1 css, ordonnance 96-345 du

24.04.96)

à Contribuer à la connaissance de l’offre de soins

à Evaluer l’activité des professionnels de santé

à Réaliser des interventions contribuant à la correction despratiques médicales

à Contrôler individuellement certaines demandes de bénéficiaires

1.1. 4 objectifs principaux




1.2. Les outils juridiques du service médical

à Les avis du service médical (SM) s’imposent aux caisses(contrôle de prestations)

à Le SM peut faire suspendre une prestation non justifiée

à Le SM peut se faire communiquer tous les documents, actes,prescriptions relatifs à l’activité d’un professionnel de santé

à Le SM peut entendre et examiner ces patients




2. Activités du service médical

Toutes les activités répondent à un objectif de maîtrise médicalisée de l’évolution des dépenses de santé (MMDS)

MMDS = effort collectif visant :

� À favoriser le bon usage des soins

� Et à veiller à une bonne efficience du système de santé

La MMDS implique :

� Les PS

� Les assurés

� Et l’assurance maladie



Contrôle des prestations et relations avec les assurés

Contrôle contentieux(dont T2A)

Relations avec les prof. de santé(dont engagements conventionnels,

maîtrise médicalisée)

Les activités


2. Les activités du service médical




2. Activités du service médical2.1. Le contrôle des prestations et relations avec l’assuré (CPR2A)

� Contrôler la justification des prestations (ex : en nature, en espèces) demandées par les assurés ou leurs ayants-droit (ex : ALD, invalidité, inaptitude vieillesse, AT-MP, …) :• Certains contrôles sont obligatoires (ex : arrêts de travail de longue

durée)• Parfois un accord préalable est nécessaire (ex : certains soins de kiné.)

� Assurer le service aux assurés leur permettant d’accéder aux prestations auxquelles ils ont droit

� Conseiller ponctuellement les assurés sur la réglementation SS

� Etre l’interlocuteur des PS par rapport aux cas de leurs patients





2.2. Les relations avec les professionnels de santé (RPS)

� Apporter à l’assurance maladie l’expertise médicale nécessaire au développement de la MMDS (maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Ex : suivi des engagements conventionnels)

� Accompagner les PS sur les actions de maîtrise (ex : échanges confraternels, ROSP –rémunération sur objectif de santé publique-)

� Contribuer à l’activité des instances conventionnelles

� Maîtrise médicalisée en établissements




2. Activités du service médical2.3. Le contrôle contentieux (CCX)

� Organiser, mettre en place les actions de contrôles programmés individuels ou en établissementsExemples :

• Ville : chirurgie plastique, analyse d’activité libérale• Etablissements : T2A, HAD, analyse d’activité hospitalière

Objectif :Sanctionner les comportements déviants dans les domaines hospitalier, médico-social, ambulatoire (PS, assurés, établissements)

Les procédures de contrôle du service médical (lors du contrôle de l’activité d’un PS) :





� Respecter la déontologie

� Informer le professionnel de santé que certains de ses patientsvont être entendus ou examinés

� Informer le professionnel de santé des conclusions de l’analysede son activité

� Notifier au professionnel les griefs retenus à son encontre

� Lui proposer un entretien avec le praticien conseil chargéde l’étude

2.3. Le contrôle contentieux (CCX) - suite



Conclusion

Points importants à retenir

� Indépendance du service médical / caisses

� Secret médical partagé avec les professionnels de santé

pour les prestations concernées

� Activité :

- contrôle des demandes de bénéficiaires

- contrôle des PS, mais aussi accompagnement des PS

(entretiens confraternels, …)

- maîtrise médicalisée en établissements



Education

Présentation sm06.02.2014