Actualités 2012 en

Pathologie ORL

Dr Alexandre CoutteRadiothérapie – CHU Sud Amiens

CRONOR – 24/11/2012

2012 & publications RxT ORL

0

1

4 (dont 1 revue + 2 cavum)

Head & Neck Radiotherapy

SmokingHPV

IMRT

Morbidity

Chemotherapy

Fractionation

Hypoxia

Rehabilitation

EGFR

Anemia

Dose

Target VolumesTEP & MRI

Induction CT

Dose painting

Réirradiation

CT Induction : DeCIDE

Cohen & al, abstract 5500, ASCO 2012

OS

Phase III testant 2 cycles de TPF en induction avant RT-CT hyperfractionnéeRT = bifractionnée 1.5 Gy x2/j (5j/14, 10 semaines)n = 280 / 400 attendusPrimary end point = OS (NS)Réduction des métas à distance dans le bras TPF (p=0.043)

NEGATIVE, 2 TPF, effectif non atteint, protocole non standard…

CT Induction : PARADIGM

Haddad & al, abstract 5501, ASCO 2012

OS

Phase III testant 3 cycles de TPF en induction avant RT-CT selon 2 schémas (bons ou non répondeurs)n = 134 / 300 attendusPrimary end point = OS (NS)

NEGATIVE, design complexe, schémas RT-CT différents, effectif non atteint…

CT Induction

Ghi & al, abstract 5513, ASCO 2012Ghi & al, abstract 1020PD, ESMO 2012Ghi & al, abstract 378, ASTRO 2012

Primary End Point = OS à 3 ansRésultats toxicité (n=387/417) RT-CT vs RT-Cetux (NS)Attente résultats en survie…

CT Induction

• Lee, retro, multiples protocoles, 130 (59-71), faveur induction

• Grover, retro, cetux cbdca taxol, 128 (98-30), faveur RT-CT

• Wobb, matché 2:1 (42-21), caractéristiques identiques, faveur RT-CT

• Cotter, retro, 38, red gtv mean = 52%, pas de lien entre degrès de réponse volumique et contrôle LR

1Lee & al, abstract 2697, ASTRO 20122Grover & al, abstract 2824, ASTRO 20123Wobb & al, abstract 2783, ASTRO 20124Cotter & al, abstract 2815, ASTRO 2012

TL + postop RT: n = 16

RT (surgery refused): n = 7

RT + cisplatinn = 60

RT + cetuximabn = 56

TPF153 patients

<PRn = 23

≥ PRn = 126

4 early deaths2 toxic

1 intercurrent1 rapid evolution

58 started the Tx1 refusal

1 rapid evolution

56 started the Tx

10 exclusions1 refusal1 mistake

1 intercurrent disease7 TPF residual toxicity: RT alone

Randomn = 116

TREMPLIN : phase II

Pointreau & al, abstract OC-0220, ESTRO 2012

TREMPLIN : phase II

Lefebvre, ASCO 2011Pointreau & al, abstract OC-0220, ESTRO 2012

Primary endpoint (3 months after end of Tx)

cisplatin arm60 pts

cetuximab arm56 pts

p value

Larynx preservation (larynx in place without tumor)

57/60(95 %)

52/56(93 %)

0.63

p (Logrank - 0 to 36 months) = 0.437

cisplatin

cetuximab

0.000.100.200.300.400.500.600.700.800.901.00

Ove

rall

Surv

ival

0 12 24 36months

6 18 30 42 48

Hazard Ratio (0 to 36 months) = 1.038 - I.C. 95% [ 0.406 ; 2.654 ]

cisplatin arm

58 pts*

cetuximab arm

56 pts

p value

Grade 3 mucositisGrade 4 mucositis

25 (43 %)2

24 (43 %)1

NS

Grade 3 in field skin toxicityGrade 4 in field skin toxicity

14 (24 %)1

29 (52 %)3

< 0.001

Other toxicities, any grade, justifying a protocol modification

Renal toxicityHematological toxicityPoor general conditionInfusion-related reaction

9 (15.5 %)8 (14 %)7 (12 %)

0

00

1 (1.7 %)3 (5 %)

Protocol modification due to acute toxicity

33 (57 %) 19 (29 %) 0.02

RT-CT vs RT-CT-ttt ciblée

Giralt & al, abstract 5502, ASCO 2012

CONCERT-1, phase II R (2:3)

Primary End Point = LRC à 2 ans (NS)Effet semblant délétère du Panitumumab

NEGATIVE, dose CDDP, interruptions RT + fréquentes bras RT…Remember RTOG 0522

RT-CT vs RT-ttt cibléeCONCERT-2, phase II R (2:1)

Giralt & al, abstract 1016O, ESMO 2012

Primary End Point = LRC à 2 ans (NS)RT accéléréeAvantage bras CDDP (NS)

Panitumumab & ORL

• Spectrum négative (Vermorken, ESMO 2010)

• Concert 1 & 2 négatives• Essai EORTC post op en cours :

22071-24071• Projet essai EORTC induction 3 bras :

24081-22082

Une étude positive un jour ???

Appariés 2:1, IMRT-CDDP vs IMRT-CetuximabCaractéristiques idem sauf âge (med = 58 vs 77, .001)LRC & DM (NS) sauf T4Tendance à de meilleurs résultats avec CDDP

Attente résultats RTOG 1016…

RT-CT vs RT-ttt ciblée

Huang & al, abstract 1106, ASTRO 2012

Divers Chimiothérapie

Données GORTEC 99-02 (RT-CT vs RT-CT accélérée vs RT très accélérée), bras standard 70 Gy + CBDCA-5FU x3

Exclusion déviations majeures

n = 55 (2 cycles) vs 190 (3 cycles)

« En faveur 3 cycles »… DM (p .05), PFS (p .052), OS (p .076), LRF (p .1)… Biais…

Concordant avec données RTOG 0129 (Ang ASCO 2010)

Bourhis & al, abstract OC-0507, ESTRO 2012

HPV

O’Sullivan & al, Radioth Oncol, 2012

Stade IV, HPV+, <10 PA

HPV + > HPV –

HPV + : RT < RT-CT (OS)

HPV + < 10 PA : RT = RT-CT (OS) Désescalade ???

VOLUMES CIBLES

Unknown Primary à l’ère du TEP 60 Gy unilatéral +/- CT n = 20 90% de contrôle locoR 1 récidive controlatérale 1 récidive muqueuse zone non irradiée

Daly & al, abstract 2808, ASTRO 2012

Dose Painting

Grégoire & al, MIRO 2012

ATTENTION AU CONTOURAGE !!!IMRT Classique

RT 3D vs IMRT

Mok & al, abstract 2728, ASTRO 2012

Étude rétrospective HypopharynxMajorité de patients enregistrés prospectivement dans essais cliniques

OS idemTendance au sevrage SNG meilleure avec IMRT

3D IMRT

CT conco 18% 38%

N2b-N3 42% 63%

RT accélérée ?

Conventionnel Accéléré + CT Très Accéléré p

Schéma 70Gy / 7w + 3 CBDCA-5FU

70 Gy / 6w + 2 CBDCA-5FU

64.8 Gy / 3.5w …/…

PFS à 3 ans 37.6% 34.1% 32.2% 0.041

OS à 3 ans 42.6% 39.4% 36.5% 0.04

Mucite III-IV 69% 76% 84% 0.0001

SNG pendant ttt

60% 64% 70% 0.045

Bourhis & al, Lancet Oncol, 2012

Primary End PointPFS at 3y

Hypoxie

• Signature génique hypoxie / 15 gènes• DAHANCA 5 : RT + Nimorazole vs RT + Placebo• Effet sur tumeurs hypoxiques• Question sur HPV+ mais manque de puissance pour conclure

Toustrup & al, Semin Radiat Oncol, 2012Toustrup & al, Radioth Oncol, 2012

Accelerated Radiotherapy with CarbOgen & Nicotinamide

IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII III AR (68 Gy) III III

IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII II ARCON (64 Gy) III II

Janssen & al, abstract OC-0217, ESTRO 2012Jansen & al, JCO, 2012Kaanders, ICHNO 2011

+ Carbogene+ Nicotinamide

n = 174

n = 171

Primary End Point = Local Control (NS)Gain en Contrôle Régional surtout si hypoxieToxicité idemDose différente, protocole Boost…

COMPLICATIONS & RT

Grégoire & Levendag, EORTC RT group, 2005

Vers une nouvelle définition abandonnant la partie médiane ?

Christianen & al, Radioth Oncol, 2012Toustrup & al, Radioth Oncol, 2012

Facteurs prédictifs dysphagie : Mean dose superior PCM & mean dose suppraglottic larynx

Bénéfice probable à protéger structures impliquées dans la déglution en comparaison ST-IMRT vs SW-IMRT

Conclusion

CT Induction : trop généralisée, essais cliniques !Thérapies Ciblées : l’Erbitux oui, les autres à voir !Dose intensité de CT +++Si art il y a, il réside encore dans le ContourageHPV : encore et toujours, désescalade ?Hypoxie – TEP – Dose painting – Escalade de dose : Quatuor gagnant ?Constricteurs pharyngés : les parotides de demain ?

Pourquoi ne pas essayer la radiothérapie ?

Le Caravage, 1598