recommandation canadienne fa 2010

Société canadienne de cardiologie

Communauté. Connaissances. Leadership.

Société canadienne de cardiologieLignes directrices 2010 en matière de fibrillation auriculaire

Lignes directrices en matièrede fibrillation auriculaire

• Anne Gillis (coprésidente)• Allan Skanes (coprésident)• John Cairns• Stuart Connolly• Jafna Cox• Paul Dorian • Jeff Healey• Laurent Macle• Sean McMurtry

• Brent Mitchell• Stanley Nattel• Pierre Pagé• Ratika Parkash• P. Timothy Pollak• Michael Stephenson• Ian Stiell• Mario Talajic• Teresa Tsang• Atul Verma

Lignes directrices 2010 en matière de FAPanel principal


• Malcolm Arnold • David Bewick • Vidal Essebag• Milan Gupta• Brett Heilbron • Charles Kerr• Bob Kiaii • Jan Surkes • George Wyse

Lignes directrices 2010 en matière de FAPanel secondaire



Société canadienne de cardiologie Lignes directrices 2010 en matière de fibrillation auriculaire : Mise en œuvre de GRADE et atteinte d’un consensus

Anne M Gillis M.D.

Allan C Skanes M.D.

Nous remercions tout particulièrement

Jan Brozek M.D., Ph. D.


Une nouvelle approche de l’élaboration et de l’évaluation des lignes directrices

(Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)

GRADE


L’approche GRADE

Séparation distincte de deux questions :

1. Quatre catégories relatives à la qualité des données probantes : Haute, modérée, faible ou très faible

2. Force des recommandations : Deux niveaux Forte ou conditionnelle (faible) La qualité des données probantes n’est qu’un facteur.


Qualité Commentaires

Haute

Il y a peu de chances que des recherches à venir changent le niveau de confiance à l’égard de l’estimation des effets; par exemple des essais cliniques multiples bien conçus et bien réalisés.

Modérée

Les recherches à venir auront probablement un effet important sur le niveau de confiance à l’égard de l’estimation des effets et pourraient changer l’estimation; par exemple des essais cliniques limités, un écart en matière de résultats ou des limitations des études.

FaibleLes recherches à venir auront très probablement un effet significatif sur l’estimation de l’effet et elles changeront probablement l’estimation; par exemple un petit nombre d’études cliniques ou des observations de cohorte.

Très faibleL’estimation de l’effet est très incertaine; par exemple études de cas, accord général.

Modifié avec l’autorisation de : Guyatt GH, et al. BMJ 2008;336:926

GRADE : Évaluation de la qualité des données probantes


Facteur CommentaireQualité des données probantes

Plus la qualité des données probantes est grande et plus la probabilité est forte qu’une forte recommandation soit indiquée, par ex. une forte recommandation que les patients atteints de FA avec un risque modéré à élevé d’AVC soient traités avec des anticoagulants oraux.

Différence entre effets désirables et indésirables

Plus la différence entre les effets désirables et indésirables est grande et plus la probabilité est forte qu’une forte recommandation soit indiquée, par ex. une forte recommandation que les patients atteints de FA d’une durée ≥ 48 heures reçoivent un traitement anticoagulant oral pendant au moins 3 semaines avant la cardioversion prévue et pendant 4 semaines après.

Valeurs et préférences

Plus la variation ou l’incertitude dans les valeurs et préférences est grande et plus la probabilité est forte qu’une recommandation conditionnelle soit indiquée, par ex. l’aspirine peut être une solution de rechange raisonnable par rapport au traitement anticoagulant oral chez les patients ayant un faible risque d’AVC.

Coût Plus le coût est élevé et plus la probabilité est faible qu’une forte recommandation soit indiquée, par ex. une recommandation conditionnelle d’une ablation par cathéter comme traitement de première intention de la FA.

Facteurs déterminant la force de la recommandation

Modifié avec l’autorisation de : Guyatt GH, et al. BMJ 2008;336:926



Jeff S Healey M.D.

Ratika Parkash M.D.

P Timothy Pollak M.D.

Teresa SM Tsang M.D.

Paul Dorian M.D.

Société canadienne de cardiologie Lignes directrices 2010 en matièrede fibrillation auriculaire : Étiologieet Investigation


Établissement du profilde la fibrillation auriculaire

Paroxystique Persistante

Permanente

Nouveau diagnostic de FA

Modifié avec l’autorisation de Fuster et al Circulation 2006;114:e257-354.


AntécédentsÉvaluer la sévérité (y compris l’effet sur la qualité de vie).Déterminer l’étiologie.Détecter les causes réversibles (hyperthyroïdie, stimulation ventriculaire, tachycardie supraventriculaire, activité physique).Déterminer les facteurs dont le traitement pourrait réduire les récidives de FA

ou améliorer le pronostic global (c.-à-d. hypertension artérielle, apnéedu sommeil, dysfonction ventriculaire gauche).Détecter les déclencheurs potentiels (c.-à-d. alcool, entraînement aérobique intensif).Détecter les causes potentiellement héréditaires de la FA (particulièrementde la FA idiopathique).Déterminer le risque d’événements thromboemboliques ( ex. Score CHADS2 ).Déterminer le risque de saignement afin de guider le traitement antithrombotique.Examiner le traitement pharmacologique antérieur de la FA (efficacité et ses effets indésirables).


Examen physique

Mesurer la tension artérielle et la fréquence cardiaque.

Déterminer la taille et le poids du patient.

Faire un examen précordial complet du cœur.

Évaluer la pression veineuse jugulaire.

Prendre le pouls carotidien et le pouls périphérique afin de détecter la présence d’une cardiopathie structurelle.


Électrocardiogramme à 12 dérivations

Documenter la présence d’une FA.

Évaluer les cardiopathies structurelles (infarctus du myocarde, hypertrophie ventriculaire, hypertrophie auriculaire, cardiopathie congénitale) ou électriques (préexcitation ventriculaire, syndrome de Brugada).

Déterminer les facteurs de risque de complications de la thérapie de la FA (trouble de la conduction, dysfonctionnement du nœud sino-auriculaire ou anomalies de la repolarisation ). Documenter les intervalles PR et QT de base ainsi que le complexe QRS. Enregistrement de l’arythmie par moniteur Holter ou enregistreur d’évènements.

Pour documenter la FA, évaluer l’efficacité du contrôle de la fréquence ou du maintien en rythme sinusal.


Échocardiogramme

Évaluer la taille et la fonction ventriculaire ainsi que l’épaisseur des parois du VG.

Évaluer la taille de l’oreillette gauche (et si possible son volume).

Exclure les cardiopathies valvulaires ou congénitales significatives (plus particulièrement les communications interauriculaires).

Estimer les pressions de remplissage des ventricules et la pression artérielle pulmonaire.


Il faut établir les antécédents complets de tous les patients atteints de FA et faire subir à ces derniers un examen physique complet, un électrocardiogramme, un échocardiogramme et des examens de laboratoire de base. Les précisions sont exposés dans le tableau 1.

Recommandation forte,données probantes de faible qualité

Des examens complémentaires doivent être considérés dans certaines circonstances particulières. Précisionsincluses dans le tableau 2.

Recommandation forte, données probantes de faible qualité

RecommandationsÉtiologie et Investigation


Conseils pratiques

• Un traitement intensif de l’hypertension permettrait de prévenir ou de réduire les récurrences.

• Le choix d’un traitement de l’hypertension doit favoriser les médicaments de contrôle de la fréquence, par ex. les bêta-bloquants et les bloqueurs de canaux Ca2+ plutôt que les inhibiteurs du système rénine-angiotensine.

• Détecter et traiter l’apnée du sommeil.


SCCScore SAF

Effet sur la QV

0 Asymptomatique

1 Effet minimal sur la QV

2 Effet mineur sur la QV

3 Effet modéré sur la QV

4 Effet important sur la QV

Évaluer la sévérité de la FAÀ utiliser pour guider l’approche thérapeutique

Dorian et al Can J Cardiol 2006;22:383-386


Nous recommandons que l’évaluation du bien‐être du patient, ses symptômes et sa qualité de vie (QV) fassent partie de l’évaluation de chaque patient atteint de FA.

Recommandation forte, données probantes de faible qualité

Nous suggérons que la QV du patient atteint de FA soit évaluée lors de soins de routine à l’aide de l’échelle SFA‐SCC.

Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité

Recommandations Qualité de vie

Valeurs et préférencesCes recommandations reconnaissent la grande priorité de l’amélioration de la QV lors de la prise de décision thérapeutique.


Échelle SAFde la SCC

EffetCatégorie de l’EHRA

Effet

SAF 0 SCC Asymptomatique EHRA I Pas de symptômes

SAF 1 SCCEffet minimal sur la QV

EHRA II Symptômes légers

SAF 2 SCCEffet modéré sur la QV

EHRA IIISymptômes graves; effet sur l’activité quotidienne

SAF 3 SCCEffet modéré sur la QV

EHRA IVSymptômes invalidants;l’activité quotidienne normale est interrompue

SAF 4 SCCEffet important sur la QV



Société canadienne de cardiologie Lignes directrices 2010 en matière de fibrillation auriculaire : Gestion thérapeutique de la FA et du FLA (normalisation du rythme)

Anne M Gillis M.D.Atul Verma M.D.Mario Talajic M.D.Stanley Nattel M.D.Paul Dorian M.D.


Gestion de l’arythmie

Contrôledu rythme

Maintien du rythme sinusal

Aperçu de la gestion de la FA

FA détectéeDétection et

traitement des facteurs précipitants

Il se peut qu’aucun antithrombotique ne soit approprié chez de jeunes patients sélectionnés ne

présentant aucun facteur de risque d’AVC.

AspirineAnticoagulants

oraux

Évaluationdu risque

thromboembolique (CHADS2)


Objectifs de gestion de l’arythmie liée à la FA

• Identifier et traiter la maladie cardiaque structurelle sous-jacente ainsi que les autres affections prédisposantes.

• Soulager les symptômes.

• Améliorer la capacité fonctionnelle / qualité de vie.

• Réduire la morbidité et la mortalité associées à la FAet au Flutter.– Prévenir les cardiomyopathies induites par des tachycardies.

– Réduire ou prévenir les visites à l’urgence et les hospitalisations liées à une FA ou à un Flutter.

– Prévenir les AVC et les événements thromboemboliques.


Nous recommandons que les objectifs du contrôle de la fréquence ventriculaire soient l’amélioration des symptômes et des résultats cliniques attribuables à des fréquences ventriculaires excessives.

Forte recommandationDonnées probantes de faible qualité

Nous recommandons que les objectifs du traitement de normalisation du rythme soient d’améliorer les symptômes et les résultats cliniques du patient, ce qui n’implique pas nécessairement l’élimination de tous les épisodes de FA.

Forte recommandationDonnées probantes de qualité modérée

Recommandations – Objectifs de traitement

Valeurs et préférencesCes recommandations accordent une grande valeur à la décision individuelle des patients pour trouver le juste équilibre entre le soulagement des symptômes et l’amélioration de la QV, ainsi que d’autres résultats cliniques, d’une part, et les effets indésirables potentiellement plus importants des médicaments antiarythmiques de classe I/III comparativement au traitement de contrôle de la fréquence, d’autre part.


Référence vers des soins spécialisés

• La plupart des patients atteints de FA ou de Flutter devraient être référés à un cardiologue ou un interniste avec un intérêt pour les maladies cardiovasculaires afin d’obtenir l’opinion d’un expert.

• Les patients de ≤ 35 ans avec une FA symptomatique doivent être référés à un spécialiste de l’arythmie afin d’écarter la possibilité de toute autre forme de tachycardie supraventriculaire pouvant provoquer une FA et qui serait mieux traitée par une ablation par cathéter.

• Les patients qui demeurent très symptomatiques malgré de multiples essais de traitements pharmacologiques antiarythmiques, ainsi que les patients qui sont réfractaires, ou qui ne tolèrent pas, les traitements de contrôle de la fréquence, doivent être référés à un spécialiste de l’arythmie afin d’obtenir l’opinion d’un expert sur les alternatives thérapeutiques.


Contrôle de la fréquenceou maintien du rythme sinusal ?

• Comment décider si vous allez contrôler la fréquence ou maintenir le rythme sinusal chez un patient souffrant de FA?

• Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse.

• Souvent, les deux sont simultanés :

– Le maintien du rythme sinusal nécessite un bon contrôle de la fréquence lors de récidive de FA.

• Il est nécessaire de réévaluer constamment la stratégie thérapeutique pendant le suivi de la FA.

– Ce qui était une bonne stratégie au départ n’est peut-être plus justifié à plus long terme.


Contrôle de la fréquence préférable

maintien du rythme sinusal préférable

FA persistante FA paroxystique

FA nouvellement détectée

Moins symptomatique Plus symptomatique

> 65 ans < 65 ans

Hypertension Absence d’hypertension

Pas d’antécédent d’insuffisancecardiaque congestive

Insuffisance cardiaque clairement exacerbée par la FA

Échec antérieur d’un agent antiarythmique

Pas d’échec antérieurd’un agent antiarythmique

Facteurs influençant la décision sur le contrôle de la fréquence ou la

maintien du rythme sinusal


Quelle fréquence cardiaque faut-il idéalement atteindre?

• Les résultats de l’étude RACE II suggèrent que le contrôle strict de la fréquence (< 80 bpm au repos, < 110 bpm à l’effort) n’est pas différent d’une stratégie de contrôle moins intensif (< 110 bpm au repos).

• Mais la fréquence cardiaque réelle dansles deux groupes était de 75 et 86 bpm respectivement.

• Ainsi, l’essai n’était pas si concluant• Peu de patients avaient une FC > 100 bpm.


Nous recommandons d’évaluer la fréquence ventriculaire au repos chez tous les patients avec FA ou flutter persistant et permanent.

Forte recommandationDonnées probantesde qualité modérée

Nous recommandons d’évaluer la fréquence cardiaque à l’effort chez tous les patients avec une FA ou un flutter persistant et permanentet des symptômes associés à l’effort.

Forte recommandationDonnées probantesde qualité modérée

Nous recommandons que pour le traitement pour le contrôle de la fréquence d’une fibrillation ou d’un flutter persistant ou permanent, l’objectif visé soit une fréquence cardiaque au repos de moins de 100 battements par minute.

Forte recommandationDonnées probantesde haute qualité

Valeurs et préférencesCes recommandations accordent une grande valeur aux essais cliniques randomisés et aux autres études cliniques qui démontrent que le contrôle de la fréquence ventriculaire de la FA est une démarche thérapeutique efficace pour beaucoup de patients atteints de FA.

Contrôle de la fréquence ventriculaire


Choix de médicaments pour le contrôle de la fréquence

Pas de cardiopathieHypertension

Maladie coronarienne

Insuffisance cardiaque

Bêta-bloquant*DiltiazemVerapamil

Bêta-bloquant± digoxin

*Bêta-bloquants préférables en cas de maladie coronarienne

† Le digoxin peut être considérée comme une monothérapie chez les personnes sédentaires.Dronédarone

Bêta-bloquantDiltiazemVerapamil

Association médicamenteuse

Digoxin†


Nous recommandons les bêta-bloquants ou les bloqueurs de canaux calciques non-dihydropyridines comme traitement initial pour le contrôle de la fréquence de la FA ou du flutter chez la plupart des patients sans antécédent d’IM ou de dysfonction ventriculaire gauche.

Forte recommandation, données probantes de qualité modérée

Nous suggérons de ne pas utiliser la digoxine dans la thérapie initiale pour des patients actifs et de la réserver au contrôle de la fréquence chez les patients qui sont sédentaires ou qui sont atteints de dysfonction systolique ventriculaire gauche.

Recommandation conditionnelleDonnées probantes de qualité modérée

Nous suggérons d’ajouter la digoxine aux thérapies comportant des bêta-bloquants ou des inhibiteurs calciques pour les patients dont la fréquence cardiaque reste non controlée.




Nous suggérons d’ajouter la dronédarone pour un contrôle supplémentaire de la fréquence chez les patients avec des fréquences ventriculaires non maîtrisées malgré des thérapies comportant des bêta-bloquants, des inhibiteurs calciques ou de la digoxine.


Nous suggérons de réserver l’amiodarone au contrôle de la fréquence dans des cas exceptionnels pour lesquels les autres moyens sont non réalisables ou insuffisants.

Recommandation conditionnelleDonnées probantes de faible qualité

Valeurs et préférencesCes recommandations reconnaissent que la sélection d’un traitement de contrôle de la fréquence doit être personnalisée selon la présence ou l’absence de cardiopathies sous-jacentes, le niveau d’activité du patient et d’autres facteurs individuels.



RecommandationForce /

catégorie de recommandation

Niveau de qualité des données

probantes

Lignes directrices 2010 de la SCC

Nous recommandons que l’objectif du contrôle de la fréquence ventriculaire de la FA ou du flutter soit une fréquence cardiaque au repos de moins de 100 bpm.

Forte Haute

Lignes directrices 2010 de la ESC

Il est raisonnable de commencer le traitement avec un protocole de contrôle modéré de la fréquence ayant comme objectif une fréquence cardiaque au repos de moins de 110 bpm. Il est raisonnable d’adopter une stratégie de contrôle plus strict de la fréquence si les symptômes persistent ou en présence de tachycardiomyopathie malgré un contrôle modéré de la fréquence : FC < 80.

IIa B

Mise à jour ciblée 2010 ACCF/AHA/HRS

Un traitement permettant d’obtenir un contrôle strict de la fréquence cardiaque n’est pas bénéfique comparativement à l’obtention d’une fréquence cardiaque au repos de moins de 110 bpm chez les patients atteints d’une FA persitsante et ayant une fonction ventriculaire stable (FEVG > 0,40) et n’ayant pas ou peu de symptômes de FA.

III – aucun avantage B

Lignes directrices 2004 de la SCC

FC < 80 bpm au repos et < 110 bpm pendant un test de marche de 6 min dans un couloir. IIa C


Nous recommandons des bêta-bloquants comme thérapie initiale pour le contrôle de la fréquence d’une fibrillation ou d’un flutter auriculaires chez les patients avec un infarctus du myocarde ou une dysfonction systolique du ventricule gauche.

Forte recommandationDonnées probantes de haute qualité

Contrôle de la fréquence ventriculaire:Antécédents d’IM ou présence de

dysfonction VG systolique

Valeurs et préférencesCette recommandation accorde une grande valeur aux résultats d’essais cliniques randomisés multiples faisant état des avantages des bêta-bloquants pour améliorer le taux de survie, diminuer le risque d’infarctus du myocarde récurrent et prévenir le début d’une insuffisance cardiaque après infarctus du myocarde; et faisant état des effets indésirables des bloqueurs de canaux calciques en présence d’insuffisance cardiaque.


Nous recommandons une ablation de la jonction auriculoventriculaire et l’implantation d’un cardiostimulateur permanent chez les patients symptomatiques avec des fréquences ventriculaires non contrôlées pendant la FA malgré une thérapie pharmacologique d’association utilisant les doses maximales tolérées.


Contrôle de la fréquence ventriculaireAblation de la jonction auriculoventriculaire

Valeurs et préférencesCette recommandation accorde une grande valeur aux résultats de nombreux petits essais randomisés et à un examen systématique faisant état d’améliorations significatives de la qualité de vie et de la capacité fonctionnelle ainsi que d’une diminution des hospitalisations pour une FA après une ablation de la jonction auriculoventriculaire chez des patients fortement symptomatiques.


Médicament Dose Effets indésirables

aténolol 50 à 150 mg par voie orale

par jour

bradycardie, hypotension, fatigue,

dépression

bisoprolol2,5 à 10 mg par voie orale

par jourcomme pour l’aténolol

métoprolol25 à 200 mg par voie orale

deux fois par jourcomme pour l’aténolol

nadolol20 à 160 mg par voie orale

par jour – deux fois par jourcomme pour l’aténolol

propranolol*80 à 240 mg par voie orale

trois fois par jour comme pour l’aténolol

β-bloquants pour le contrôlede la fréquence

* Des préparations à libération prolongée sont disponibles.


Médicament Dose Effets indésirables

vérapamil*

120 mg par voie orale par jour – 240 mg par

voie orale deux fois par jour

bradycardie, hypotension, constipation

diltiazem*

120 à 280 mg par voie orale par jour – deux

fois par jour

bradycardie, hypotension, oedeme des chevilles

digoxine0,125 à 0,25 mg par voie

orale par jour

bradycardie, nausées, vomissements, troubles

visuels

Bloqueurs de canaux Ca2+ ou digoxine pour le contrôle de la fréquence

* Des préparations à libération prolongée sont disponibles.


Nous recommandons l’utilisation d’un traitement oral d’entretien avec un agent antiarythmique comme traitement de première intention pour les patients souffrant de FA récidivante pour lesquels un maintien du rythme sinusal à long terme est souhaitable (voir diagrammes de processus).


Nous recommandons d’éviter les traitements oraux avec un agent antiarythmique chez les patients atteints de FA ou de flutter et d’une maladie sinusale ou du nœud auriculo-ventriculaire avancée à moins que le patient ait un cardiostimulateur ou un défibrillateur implantable.

Forte recommandation, données probantes de faible qualité

Nous recommandons l’utilisation d’un agent bloquant du nœud auriculo-ventriculaire chez les patients atteints de FA ou de flutter qui sont traités avec un médicament antiarythmique de classe I (par ex. propafenone ou flecainide) en l’absence d’une maladie avancée du nœud atrio-ventriculaire.


Recommandationspour le maintien du rythme sinusal

Valeurs et préférencesCes recommandations accordent une grande valeur à la décision individuelle des patients pour trouver le juste équilibre entre le soulagement des symptômes et l’amélioration de la QV, ainsi que d’autres résultats cliniques, d’une part, et les effets indésirables potentiellement plus importants des médicaments antiarythmiques de classe I/III comparativement au traitement de contrôle de la fréquence, d’autre part.


Nous recommandons un traitement optimal des facteurs précipitants ou prédisposants réversibles de la FA avant d’essayer de restaurer ou de maintenir le rythme sinusal.


Nous recommandons une stratégie de maintien du rythme sinusal pour les patients souffrant de fibrillation ou de flutter auriculaires qui demeurent symptomatiques malgré le traitement du contrôle de la fréquence ou pour lesquels il est peu probable que le traitement de contrôle de la fréquence maîtrise les symptômes.


Nous recommandons que l’objectif de la stratégie du maintien du rythme sinusal soit l’amélioration des symptômes et des résultats cliniques et non pas nécessairement l’élimination de tous les épisodes de FA.


Stratégie de maintien du rythme sinusal

Valeurs et préférencesCes recommandations accordent une grande valeur à la décision individuelle des patients pour trouver un juste équilibre entre le soulagement des symptômes et l’amélioration de la QV, ainsi que d’autres résultats cliniques, d’une part, et les effets indésirables potentiellement plus importants de l’ajout de médicaments antiarythmiques de classe I/III au traitement de contrôle de la fréquence, d’autre part.


Choix de médicaments antiarythmiques Fonction ventriculaire normale

DronédaroneFlecainide*

Propafenone*Sotalol

Amiodarone

Ablation par cathéter

* Agents de classe I devraient être ÉVITÉS dans la CMP.Ils devraient être associés à des agents bloquants du nœud AV.Le sotalol est contre-indiqué chez les femmes de plus de 65 ans prenant des diurétiques. Médicaments listés par ordre alphabétique


Choix de médicaments antiarythmiquesFonction ventriculaire gauche anormale

FE > 35 %

AmiodaroneDronédarone

Sotalol*

Amiodarone

Ablation par cathéter

* Sotalol devrait être utilisé avec prudence chez les patients avec FE entre 35 et 40 %. Le sotalol est contre-indiqué chez les femmes de plus de 65 ans prenant des diurétiques.

FE ≤ 35 %


Nous recommandons un traitement pharmacologique antiarythmique intermittent (« pill-in-the-pocket ») chez les patients symptomatiques souffrant d’épisodes peu fréquents mais plus prolongés de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire comme une alternative au traitement antiarythmique quotidien.


Valeurs et préférencesCette recommandation accorde une grande valeur aux résultats d’études cliniques montrant l’efficacité et la sécurité du traitement pharmacologique antiarythmique intermittent chez les patients sélectionnés.

« Pill-in-the-pocket » pour le maintien du rythme sinusal

– Une dose orale unique de flecainide (200 à 300 mg) ou de propafénone (450 à 600 mg)

– Souvent prescrit avec un bêta-bloquant à action rapide en même temps (métoprolol 50 à 100 mg)


Médicament Efficacité Toxicité Commentaires

Flecainide

50 à 150 mg deux fois par jour

30 à 50 % Tachycardie ventriculaire

Bradycardie

Réponse ventriculaire rapide à la fibrillation ou au flutter auriculaire (vitesse de conduction 1:1)

Contre-indiqué chez les patients avec MCAS ou dysfonction du VG

À associer à un agent bloquant du nœud AV

Propafénone

150 à 300 mg trois fois par jour

30 à 50 % Tachycardie ventriculaire

Bradycardie

Réponse ventriculaire rapide à la fibrillation ou au flutter auriculaire (vitesse de conduction 1:1)

Dysgueusie

Contre-indiqué chez les patients avec MCAS ou dysfonction du VG

À associer à un agent bloquant du nœud AV

Médicaments de classe IC


Classe IIIMédicament

Efficacité Toxicité Commentaires

Amiodarone100 à 200 mg une fois par jour (après

dose de charge de 10 gm)

60 à 70 % Photosensibilité BradycardieTroubles digestifsDysfonctionnement de la thyroïdeToxicité hépatiqueNeuropathie, tremblementsToxicité pulmonaireTorsades de pointes (rare)

Faible risque de proarythmieLimitée par des effets secondaires systémiquesLa plupart des effets secondaires sont reliésà la dose ou à la durée

Dronédarone400 mg deux fois par jour

40 % Troubles digestifsBradycardie

Seul antiarythmique ayant démontré qu’il réduit les hospitalisations et la mortalitécardiovasculaireRisque d’accroître la mortalité chez les patients avec une insuffisance cardiaque récemment décompensée, FE <35 %Agent efficace du contrôle de la fréquenceNouveau médicament – expérience limitéeessais externes

Sotalol80 à 160 mg deux fois par jour

30 à 50 % Torsades de pointesBradycardieEffets secondaires des bêta-bloquants

À éviter chez les patients ayant un risque élevé de Torsades de pointes TV –particulièrement chez les femmes de plus de 65 ans prenant des diurétiques ou ayant une insuffisance rénaleIl faut faire la surveillance de l’intervalle QT1 semaine après le début Utiliser avec prudence lorsque la FE <40 %


La stratégie du maintien du rythme sinusal ne remplace pas l’anticoagulation

• Aucune preuve qu’une réduction des épisodes de FA avec le traitement antiarythmique réduit le risque d’AVC/thromboembolie

• Les patients doivent continuer de prendre des anticoagulants appropriés selon leur risque individuel d’événements thrombo-emboliques (score CHADS2)


Nous recommandons une cardioversion électrique ou pharmacologique pour restaurer le rythme sinusal chez les patients atteints de FA ou de flutter sélectionnés et qui ont peu de chances de se remettre spontanément.


Nous recommandons un prétraitement avec des médicaments antiarythmiques avant la cardioversion électrique chez les patients qui ont eu des récurrences de FA après une cardioversion sans prétraitement avec des médicaments antiarythmiques.


Valeurs et préférencesCes recommandations accordent une grande valeur à la décision individuelle des patients de poursuivre une stratégie de normalisation du rythme afin d’améliorer leur qualité de vie et leurs capacités fonctionnelles.

Cardioversion pour la stratégie du maintien du rythme sinusal


Nous suggérons l’implantation d’une sonde auriculaire et/ou la stimulation DDD pour la prévention de la FA chez les patients ayant besoin de stimulateur cardiaque pour le traitement d’une bradycardie symptomatique induite par une dysfonction du nœud sino-auriculaire.

Recommandation conditionnelleDonnées probantes de haute qualité

Nous suggérons que les cardiostimulateurs soient programmés de façon à minimiser la stimulation ventriculaire pour prévenir la FA chez des patients ayant une conduction auriculo-ventriculaire intacte.


Entraînement électrosystolique pour la normalisation du rythme

Valeurs et préférencesCes recommandations reconnaissent qu’il y a un avantage potentiel à utiliser la stimulation auriculaire, ou la stimulation DDD, programmé de façon à minimiser la stimulation ventriculaire afin de réduire la possibilité qu’une FA se développe après l’implantation d’un cardiostimulateur.


Étude danoise

AAI vs. VVICTOPP CTOPP

élargi MOSTÉtude danoiseAAI vs. DDD

Nombre 225 2568 2568 2050 177

Âge (années) 71 ± 17 73 ± 10 73 ± 10 74 (67-80) 74 ± 9

Indication pour cardiostimulateur

SND Tous lespatients avec

cardiostimulateur

Tous lespatients avec

cardiostimulateur

SND SND

Suivi (années) 5,5 3,1 6,4 2,7 2,9

Modes de stimulation

AAI vs. VVI AAI/R ou DDD/R vs VVI/R

AAI/R ou DDD/R vs VVI/R

DDDR vs. VVIR

AAI vs DDDR-s vs DDDR-l

Occurrences de FA (%/année)

4,1 vs 6,6 5,3 vs 6,3 4,5 vs 5,7 7,9 vs 10,0 2,4 vs 8,3 vs 6,2

Réduction du risque (%)

46 18 20 21 73

Valeur prédictive 0,012 0,05 0,009 0,008 0,02

Mode de stimulation et FA



Société canadienne de cardiologie Lignes directrices 2010 en matière de fibrillation auriculaire : Ablation par cathéter de la fibrillation et du flutter auriculairesAtul Verma M.D.

Jafna L Cox M.D.

Laurent Macle M.D.

Allan C Skanes M.D.


Ablation Contrôle OR 95 % CI 28/32 13/35 11.85 3.4-41.4

12/15 6/15 6.0 1.2-30.7

46/53 13/59 23.3 8.5-63.6

85/99 24/99 19.0 9.2-39.3

38/68 6/69 13.3 5.1-34.9

266/344 102/346 15.8 10.1-24.7

Piccini JP et al. Circ Arrhythm 2009;2:626

• 9 essais cliniques randomisés/3 revues systématiques chez 1 274 patients qui ont échoué avec ≥ 1 médicament

• Démontrent de façon uniforme de grandes différences dans la récidive de FA • (OR 9,74 95 % CI, 3,98 à 23,87) en faveur de l’ablation comparativement aux

antiarythmiques

Revue systématique des essais cliniques randomisés

Ablation comparativement au traitement pharmacologique


Cappato R et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:32-8

Type de complication (n=14,218) Nombre de patients Taux %Pseudo-anévrisme fémoral 152 0,93Fistules AV 88 0,54Pneumothorax 15 0,09

Lésion valvulaire/nécessitant chirurgie 11/7 0,07

Tamponnade 213 1,31Ischémie cérébrale transitoire 115 0,71Sténose VP nécessitant intervention 48 0,29AVC 37 0,23Paralysie diaphragmatique permanente 28 0,17Décès 25 0,15Fistule atrio-œsophagienne 3 0,02TOTAL 741 4,54%

Sondage international sur l’ablation de la FA (2003 à 2006)


Nous recommandons une ablation par cathéter de la FA chez les patients qui demeurent symptomatiques après des essais adéquats de médicaments antiarythmiques et chez lesquels une stratégie de maintien du rythme sinusal demeure souhaitable.


Nous suggérons une ablation par cathéter pour maintenir le rythme sinusal chez des patients sélectionnés avec une FA symptomatique et une cardiopathie structurelle légère à modérée et qui sont réfractaires, ou qui ne tolèrent pas, au moins l’un des médicaments antiarythmiques.


Nous suggérons l’ablation par cathéter pour maintenir le rythme sinusal comme traitement de première intention pour le soulagement des symptômes chez certains patients sélectionnés souffrant de fibrillation auriculaire paroxysmale symptomatique.

Recommandation conditionnelleDonnées probantes de faible qualité

Valeurs et préférences :

Ces recommandations reconnaissent que le rapport entre le risque de l’ablation et les bienfaits du soulagement des symptômes et l’amélioration de la qualité de vie doit être considéré de façon individuelle. Elles reconnaissent également que les patients peuvent avoir des contre-indications cardiaques ou non cardiaques relatives ou absolues à des médicaments précis.

Recommandations Ablation par cathéter


Nous recommandons l’ablation thérapeutique par cathéter pour les patients symptomatiques souffrant de flutter auriculaire typique comme traitement de première intention ou comme alternative raisonnable au traitement pharmacologique de maintien du rythme ou de contrôle de la fréquence.

Forte recommandation

Données probantes de qualité modérée

Chez les patients présentant une préexcitation ventriculaire pendant la FA, nous recommandons une ablation par cathéter de la voie accessoire, particulièrement si la FA est associée à des fréquences ventriculaires rapides, des syncopes ou une voie accessoire avec période réfractaire courte.

Recommandation forte

Données probantes de faible qualité

Chez de jeunes patients avec une FA paroxystique idiopathique, nous conseillons une étude électrophysiologique afin d’éliminer une tachycardie par réentrée comme cause de la FA; si une telle tachycardie est présente, nous conseillons une ablation thérapeutique de la tachycardie.

Recommandation conditionnelle

Données probantes de très faible qualité

Recommandations Ablation par cathéter


Lignes directrices de la SCC

Ligne directrices de la ESC

ACCF/AHA/HRS

Force

Niveau des

données probante

s

Classe

Niveau des

données probantes

Classe

Niveau des

données probantes

Paroxystique* Recommandat

ion conditionnelle

ModéréeIIa

(conditionnelle)

A (Haute) I (forte) A (Haute)

Chronique* Recommandat

ion conditionnelle

ModéréeIIa

(conditionnelle)

B (Modérée

)

IIa (conditionnelle)

A (Haute)

Échec d’un médicament

Recommandation

conditionnelleModérée -- -- I (forte) A (Haute)

Échec ≥ 2 médicaments

Recommandation forte

Modérée -- -- -- --

1re intentionRecommandat

ion conditionnelle

BasseIIb

(conditionnelle)

B (Modérée

)-- --

FAP / cardiopathie structurelle sign.

-- -- -- --IIb

(conditionnelle)A (Haute)

• S’applique aux patients avec une FA symptomatique après échec d’au moins un médicament antiarythmique. Nécessite que l’ablation soit réalisée dans un centre expérimenté, et des patients exempts de cardiopathie structural significative.

-- Pas abordé directement. Ce groupe est souvent incorporé dans d’autres recommandations.

Comparaison des lignes directricesnord-américaines et européennes



Société Canadienne de Cardiologie Lignes Directrices 2010 en matière de fibrillation auriculaire : Gestion à l’urgence de la fibrillation et du flutter auriculaires ayant débuté récemment.

Ian G. Stiell, M.D., M.Sc.

Laurent Macle M.D.


Nous recommandons chez les patients hémodynamiquement stables et présentant une FA ou un flutter auriculaire d'apparition récente, qu’une stratégie soit de contrôle de la fréquence ventriculaire soit de conversion et maintien du rythme sinusal doit être adoptée

Forte recommandation Données probantes de haute qualité

Valeurs et préférencesCette recommandation accorde une grande valeur aux essais cliniques randomisés étudiant le contrôle de la fréquence comme solution de rechange au maintien du rythme sinusal pour la FA et le flutter, en reconnaissant que les essais n’ont pas tenu compte des spécificités de l’environnement de l’urgence.

Le traitement de la FA et du Flutter à la salle d’urgence


Nous recommandons une cardioversion électrique immédiate pour restaurer le rythme sinusal chez les patients avec une instabilité hémodynamique aigue provoquée par un début rapide de FA ou de flutter.


Valeurs et préférencesCette recommandation accorde une grande valeur au traitement immédiat de l’instabilité hémodynamique et une valeur moindre à l’état de l’anticoagulation dans ces circonstances. On reconnaît également qu’il s’agit là de circonstances assez rares et que dans la plupart des cas le risque d’AVC et l’état de l’anticoagulation peuvent être considérés avant une cardioversion immédiate.

Patients hémodynamiquement instables atteints de FA ou de flutter


Nous recommandons que la cardioversion électrique soit réalisée à l’urgence avec une énergie initiale entre 150 et 200 joules (biphasique).

Forte recommandation Données probantes de faible qualité

Valeurs et préférencesCette recommandation accorde une grande valeur à ce que des chocs répétés et la fibrillation ventriculaire, qui peut se produire avec une cardioversion synchronisée de la FA à des niveaux d’énergie inférieurs, soient évités. On reconnaît que le déclenchement de la FV est un incident rare, mais facilement évitable.

Cardioversion électrique


Nous recommandons que l’utilisation seule d’agents ralentissant la fréquence ventriculaire est acceptable en attendant une conversion spontanée.


Nous recommandons qu’une cardioversion électrique synchronisée ou pharmacologique peut être utilisée lorsqu’on prend la décision de soumettre un patient à une cardioversion à l’urgence. Voir les tableaux pour les recommandations de médicaments.


Nous suggérons que les médicaments antiarythmiques peuvent être utilisés pour prétraiter les patients avant une cardioversion électrique à l’urgence afin de diminuer la récidive précoce de FA et pour améliorer l’efficacité de la cardioversion.


Chez des patients hémodynamiquement stables avec une FA ou un flutter d’une durée connue de moins de 48 heures chez lesquels une stratégie du maintien du rythme sinusale a été choisie :

Valeurs et préférences Ces recommandations accordent une grande valeur à la détermination de la durée de la FA ou du flutter en tant que déterminant du risque d’AVC avec une cardioversion. Les considérations individuelles du patient et du médecin traitant sont également reconnues pour prendre des décisions précises sur la méthode de cardioversion.


Durée de plus de 48 heures ou inconnue ou patients à risque élevé1

Contrôle de la fréquence

Thérapie antithrombotique- Antocoagulants oraux pendant 4 semaines consécutives.- Si la fibrillation ou le flutter persiste ou récidive ou si la fibrillation ou le flutter était récidivants, la thérapie antithrombotique appropriée (selon l’évaluation CHADS2 ) devrait être continuée indéfiniment.- Un suivi rapproché devrait être organisé pour reviser la stratégie antithrombotique.

Stable sur le plan hémodynamique

CardioversionPharmacologique

ou électrique2

Hémodynamiquement instable

Cardioversion électrique urgente2

Échec de la cardioversion

Cardioversion réussie

Thérapie antithrombotique- En général aucun traitement antérieur ou subséquent aux anticoagulants est nécessaire.- Si la fibrillation ou le flutter persiste ou récidive ou si la fibrillation ou le flutter était récidivants, la thérapie antithrombotique appropriée (évaluation CHADS2 ) devrait être débutée et continuée indéfiniment.- Suivi rapproché pour réviser la stratégie antithrombotique.

Anticoagulation orale thérapeutique pendant 3 semaines

avant la cardioversion

Cardioversion guidée par l’ETO(Anticoagulation orale initiée avec

héparine)3

Durée connue de moins de 48 heures (et patients à risque non élevé1)

Stratégie de contrôle du rythme cardiaque de la fibrillation et du flutter auriculaire

1 Patients avec un risque particulièrement élevé d’AVC (par ex. valve mécanique, cardiopathie rhumatismale, AVC ou ICT récent).2 Des ondes biphasiques entre 150 et 200 J sont recommandées.3 L’administration d’héparine doit commencer et être continuée jusqu’à ce qu’un niveau thérapeutique d’anticoagulation par voie orale ait été atteint.


Médicament Dose Risques

Diltiazem* 0,25 mg/kg bolus IV en 10 min; répéter avec

0,35 mg/kg IV

Hypertension, bradycardie

Métoprolol 2,5 à 5 mg bolus IV en 2 min; jusqu’à 3 doses

Hypotension, bradycardie

Vérapamil* 0,075 à 0,15 mg/kgen 2 min

Hypotension, bradycardie

Digoxine 0,25 mg IV chaque 2 h; jusqu’à 1,5 mg

Bradycardie, toxicité digitalique

Contrôle de la fréquence : Traitement IV

* Les inhibiteurs calciques ne devraient pas être utilisés chez des patients avec une insuffisance cardiaque ou une dysfonction du ventricule gauche.


Cardioversion pharmacologiqueMédicament Dose Efficacité Risques

Classe 1AProcaïnamide

15 à 17 mg/kg IVen 60 min

++ 5 % hypotension

Classe IC*PropafénoneFlecainide

450 à 600 mg par voie orale

300 à 400 mg par voie orale

++++++

Hypotension, flutter 1:1, bradycardieHypotension, flutter 1:1, bradycardie

Classe IIIIbutilide

1 à 2 mg IV pendant 10 à 20 minPrétraitement avec MgSO4 1 à 2 mg IV

++2 à 3 % Torsades de pointes

* Les médicaments de classe IC devraient être utilisés en combinaison avec des agents bloquant le nœud auriculo-ventriculaire (bêta-bloquants ou inhibiteurs calciques). Les agents de la classe IC devraient également être évités chez les patients avec une cardiopathie structurelle.


Nous recommandons une cardioversion électrique urgente si le patient est hémodynamiquement instable.


Nous recommandons des agents antiarythmiques intraveineux (procaïnamide ou ibutilide) pour les patients stables.


Nous recommandons que les agents bloquant le nœud atrio-ventriculaire (digoxine, bloqueurs de canaux calciques, bêta-bloquants, adénosine) soient contre-indiqués.


Syndrome de Wolff-Parkinson-White

Valeurs et préférencesCes recommandations accordent une grande valeur à la prévention de la dégénérescence d’une FA préexcitée en fibrillation ventriculaire. On reconnaît que la dégenérescence peut se produire spontanément ou qu’elle peut être favorisée par l’administration d’agents spécifiques qui constitueraient un traitement approprié pour le contrôle de la fréquence de la FA en l’absence de préexcitation ventriculaire.



Lignes directrices 2010 de la SCC en matière de fibrillation auriculaire : Prévention des AVC et des thromboembolies systémiques dans les cas de fibrillation et de flutter auriculaires

• John A Cairns, M.D., FRCPC • Stuart Connolly, M.D., FRCPC • Sean McMurtry, M.D., Ph. D., FRCPC • Michael Stephenson, M.D., FCFP • Mario Talajic, M.D., FRCPC


Nous recommandons que tous les patients avec une fibrillation ou un flutter auriculaire (paroxystique, persistant ou permanent) soient stratifiés pour leur risque d’AVC (par ex. CHADS2) et d’hémorragie (par ex. HAS-BLED) et que la plupart des patients reçoivent un traitement antithrombotique.

Forte recommandation, données probantes de haute qualité

Stratification du risquePrévention du risque

Risque de saignement


Patients(n = 1733)

Taux ajusté d’AVC (%/année) 95 % IC

Évaluation CHADS 2

120 1,9 (1,2 à 3) 0

463 2,8 (2 à 3,8) 1

523 4 (3,1 à 5,1) 2

337 5,9 (4,6 à 7,3) 3

220 8,5 (6,3 à 11,1) 4

65 12,5 (8,2 à 17,5) 5

5 18,2 (10,5 à 27,4) 6

CHADS2

Facteur de risque

Résultat

Insuffisance cardiaque congestive

1

Hypertension 1

Âge ≥ 75 1

Diabète 1

AVC / ICT / thromboembolie

2

Résultat maximum 6

Indice du risque d’AVC


CHA2DS2-VASc

Facteur de risque

Résultat


1

Hypertension 1

Âge ≥ 75 2

Diabète 1


2

Maladie vasculaire 1

Âge : 65 à 74 ans 1

Féminin 1

Résultat maximum 9

Facteur de risque

Résultat


1

Hypertension 1

Âge ≥ 75 1

Diabète 1


2

Résultat maximum 6

CHADS2


Patients (n = 7329)

Taux ajusté d’AVC

(%/année)95 % IC

Taux de TE si le patient ne prend pas de

warfarine

Résultat CHA2DS2VASc

Résultat

1 0 0 0

422 0,46 (0,10 à 1,34) 1,3 1

1230 0,78 (0,44 à 1,29) 2,2 2

1730 1,16 (0,79 à 1,64) 3,2 3

1718 1,43 (1,01 à 1,95) 4,0 4

1159 2,42 (1,75 à 3,26) 6,7 5

679 3,54 (2,49 à 4,87) 9,8 6

294 3,44 (1,94 à 5,62) 9,6 7

82 2,41 (0,53 à 6,88) 6,7 8

14 5,47 (0,91 à 27) 15,2 9


Lettre Caractéristiques cliniques PointsH Hypertension 1

A Fonction rénale ou hépatique anormale

1 point chacune

1 ou 2

S AVC 1

B Saignement 1

L RNI instable 1

E Âgé (plus de 65 ans) 1

D Drogues ou alcool 1 point chacune

1 ou 2

Maximum 9 points

Risque de saignement – score HAS-BLED

Pisters R et al. Chest. Nov. 2010;138:1093-100


Aperçu de la traitement pour la prévention thromboembolique

CHADS2 = 0

Un traitement antithrombotique n’est pas toujours nécessaire chez de jeunes patients sélectionnés ne présentant aucun facteur de risque d’AVC.

Aspirine

Parmi les anticoagulants oraux le dabigatran est préférable à la warfarine pour la plupart des patients.

CHADS2 = 1 CHADS2 ≥ 2

Anticoagulants oraux

Évaluation du risque thromboembolique (CHADS2) et du risque de saignement (HAS-BLED)

L’aspirine est une alternative raisonnable pour certaines personnes en tenant compte des risques et des avantages.

Anticoagulants oraux


Hart Ann Int Med 1999;131:492 100 % 50 % 0 -50 % -100 % Warfarine mieux Warfarine pire

AFASAK I

SPAF I

BAATAF

CAFA

SPINAF

EAFT

Tous les essais (n=6)

Réduction relative du risque95 % CI

RRR = 64 %

Comparaison entre dose de warfarine ajustée et groupe contrôle/placebo


Hart Ann Int Med 1999;131:492

AFASAK I (1)

SPAF I (3)

EAFT (9)

ESPS II (14)

LASAF (13)

UK-TIA (16)

Tous les essais (n=6)

Comparaison entre aspirine et placebo

Réduction relative du risque95 % CI

100 % 50 % 0 -50 % -100 % Aspirine mieux Aspirine pire

RRR = 19 %


Essais cliniques randomisés comparant la warfarine et l’aspirine

Hart. Ann Int Med 2007;147:590

50 % 0 -50 % Warfarine mieux Warfarine pire

RRR = 39 %

AFASAK I, 1989 (3); 1990 (4)

AFASAK II, 1998 (5)

BAFTA Study, 2007 (1)

ATAFS chinois, 2006 (6)

EAFT, 1993 (7)

PATAF, 1999 (8)

SPAF II, 1994 (9)

Âge <= 75 ans

Âge > 75 ans

Essais avec aspirine (n=9*)

Étude, Année de l’étude (référence) Réduction relative du risque95 % CI


0

5

10

15

20

25

30

35

40

CHADS 0 CHADS 1 CHADS 2

NoRxWarfarinAspirin

Risque d’AVC + saignement majeur non cérébral chez les patients avec FA

Év

éne

me

nts

/10

00 p

atie

nts

/an

né

e

10 12

13 18

17 24

19

28

40

7 11 10 17 14 23

CHADS 0 CHADS 1 CHADS 2

Pas de Rx

Warfarine

Aspirine


Nous recommandons que les patients qui présentent un très faible risque d’AVC (CHADS2 = 0) reçoivent de l’aspirine (entre 75 et 325 mg/jour).


Nous suggérons que certains jeunes patients qui ne présentent aucun facteur de risque d’AVC ne nécessitent aucun traitement antithrombotique.

Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité modérée

L’aspirine dans la prévention des AVC


Nous recommandons que les patients qui présentent un faible risque d’AVC (Score de CHADS2 = 1) reçoivent un traitement anticoagulant oral (soit de la warfarine [RIN 2 – 3] ou du dabigatran).


Nous suggérons, en fonction des risques et des bénéfices individuels, que l’aspirine soit une alternative raisonnable pour certaines personnes.

Recommandation conditionnelle,données probantes de qualité modérée

Nous recommandons que les patients avec un risque modéré d’AVC (CHADS2 ≥ 2) reçoivent un traitement anticoagulant oral (soit de la warfarine [RIN 2 – 3] ou du dabigatran).


Valeurs et préférences Ces recommandations accordent plus d’importance relative à la réduction absolue du risque d’AVC, aussi bien avec de la warfarine que du dabigatran comparativement à l’aspirine, et moins d’importance à l’accroissement absolu du risque d’une hémorragie majeure avec un anticoagulant oral comparativement à l’aspirine.

Traitement anticoagulant pour laprévention des AVC


Nous suggérons que lorsqu’un traitement aux anticoagulants oraux est indiqué, la majorité des patients reçoivent du dabigatran de préférence à la warfarine. En général une dose de dabigatran de 150 mg par voie orale deux fois par jour est préférable à une dose de 110 mg par voie orale deux fois par jour.


Valeurs et préférences Cette recommandation accorde une valeur relativement grande à la plus grande efficacité du dabigatran pendant une période de suivi relativement courte, particulièrement chez les patients qui n’ont pas reçu d’anticoagulant oral auparavant, à la plus faible fréquence d’hémorragies intracrâniennes et à sa facilité d’utilisation, et une valeur moindre à la longue expérience au niveau sécurité avec la warfarine.

Dabigatran comparativement à warfarine


Choisir un antithrombotique

selon le risque d’AVC

ICPSCA récent

Traitement antithrombotique de la fibrillation ou du flutter auriculaire chez les patients avec maladie coronarienne

CHADS2

= 0CHADS2

≥ 1CHADS2

≥ 2CHADS2

≤1CHADS2

≥ 2CHADS2

≤1

Aspirine

Monothérapie

aux anticoagulan

ts oraux

Aspirine + clopidogrel

Aspirine + clopidogrel

Choisir un antithrombotiqueen fonction des risques et des

avantages

Choisir un antithrombotique en fonction des risques et des

avantages

Maladie coronarienne stable

Association triple

d’antithrombo-tiques

Association triple

d’antithrombo-tiques

* La warfarine est préférable au dabigatran pour les patients avec un risque élevé d’évènement coronarien.


Nous suggérons que les patients avec une fibrillation ou un flutter auriculaire qui ont une maladie coronarienne stable reçoivent un traitement antithrombotique choisi selon leur risque d’AVC (de l’aspirine pour CHADS2 = 0 et des anticoagulants oraux pour CHADS2 ≥ 1). La warfarine est préférable au dabigatran pour ceux qui présentent un risque élevé d’événements coronariens.


Nous suggérons que les patients atteints de fibrillation ou de flutter auriculaire qui ont eu un SCA, ou qui ont subi une ICP, reçoivent un traitement antithrombotique en fonction du risque d’AVC, d’événements coronariens récurrents et d’hémorragies associées à une combinaison de traitements antithrombotiques, qui, chez les patients présentant un risque élevé d’AVC, peuvent inclure l’aspirine, le clopidogrel et les anticoagulants oraux.



Nous recommandons que les patients hémodynamiquement stables atteints de fibrillation ou de flutter auriculaires d’une durée de 48 heures et plus ou d’une durée incertaine et chez lesquels une cardioversion électrique ou pharmacologique est planifiée, reçoivent un traitement aux anticoagulants oraux (warfarine [RIN 2 – 3] ou dabigatran) pendant les 3 semaines précédant la cardioversion et pendant au moins 4 semaines après la cardioversion.


Cardioversion – FA de 48 heures ou plus

À la suite d’une tentative de cardioversion:

Si la FA ou le flutter persiste ou récidive ou si les symptômes suggèrent que l’épisode actuel de FA ou de Flutter est récidivant, le patient devrait recevoir un traitement antithrombotique indéfiniment (anticoagulants oraux ou aspirine).

Si le rythme sinusal est atteint et maintenu pendant 4 semaines, la nécessité d’un traitement antithrombotique à long terme devrait être évaluée selon le risque d’AVC et, dans certains cas, une consultation avec un expert sera nécessaire


Nous recommandons que les patients hémodynamiquement stables avec un épisode de fibrillation ou de flutter auriculaire d’une durée connue de moins de 48 heures puissent subir une cardioversion sans recevoir d’anticoagulants avant ou après la cardioversion. Toutefois, si le patient présente un risque élevé d’AVC (ex. valve mécanique, cardiopathie rhumatismale, AVC ou ICT récent), la cardioversion devrait être différée et le patient devrait recevoir des anticoagulants oraux pendant 3 semaines avant et au moins 4 semaines après la cardioversion.


Cardioversion – FA de moins de 48 heures

Si la FA ou le flutter persiste ou récidive ou si les symptômes laissent penser que l’épisode actuel de FA ou de flutter a été récurrent, un traitement antithrombotique (anticoagulants oraux ou aspirine tel qu’approprié) devrait être entrepris et continué indéfiniment.

Si le RSN est atteint et maintenu pendant 4 semaines, la nécessité d’un traitement antithrombotique continu devrait être évaluée selon le risque d’AVC d’après les résultats CHADS2 et, dans certains cas, il sera nécessaire de consulter un expert.


Nous suggérons que si la durée de l'épisode de FA ou de flutter auriculaire est inférieure à 48 heures, le patient puisse subir une cardioversion urgente sans traitement anticoagulant préalable. Si le patient a un risque d’AVC élevé (par ex. une valve mécanique, une cardiopathie rhumatismale, un AVC ou une ICT récent), il devrait recevoir de l’héparine non fractionnée (HNF) ou de l’héparine de faible poids moléculaire (HBPM) par voie intraveineuse avant la cardioversion, si possible, ou immédiatement après. Il devrait ensuite recevoir des anticoagulants oraux pour au moins 4 semaines après la cardioversion.

Si la FA ou le flutter est d’une durée de ≥ 48 h, ou d’une durée incertaine, nous conseillons d’administrer au patient de l’HNF ou de l’HBPM par voie intraveineuse avant la cardioversion si possible, ou immédiatement après si même un bref délai est inacceptable. Un tel patient devrait ensuite prendre des anticoagulants oraux pendant au moins 4 semaines après la cardioversion.


Patients hémodynamiquement instables Cardioversion d’urgence


Nous suggérons que chez les patients atteints d’une FA ou d’un flutter d’une durée de ≥ 48 heures ou inconnue, qui sont stables sur le plan hémodynamique, une cardioversion peut être effectuée selon les résultats de l’ETO (en suivant le protocole de l’essai ACUTE décrit dans le texte).


CardioversionCardioversion(guidée par ETO)


Risque élevé d’AVC**Risque d’AVC très faible à modéré*

Risque de saignement élevé

Arrêter le traitement

antithrombotique pré-procédure

Reprendre lorsque le risque de saignement

a diminué

Faible risque de saignement

Continuer l’antithrombotique

(RIN < 3 si warfarine)

Risque de saignement élevé

Arrêter les anticoagulants oraux

et les remplaceren périopératoire

avec de l’ héparine IVou HBPM¶

Faible risque de saignement

Patient atteint de FA subissant une intervention chirurgicale ou diagnostique et ayant un risque de saignement élevé

Continuer les anticoagulants oraux ou

les arrêter et les remplacer en péri opératoire avec de l’héparine IV ou

HBPM

* CHADS2 ≤ 2** valve mécanique, AVC ou ICT récent, valvulopathie rhumatismale, CHADS2 ≥3 ¶ arrêter entre 12 et 24 heures avant l’intervention, reprendre quand l’hémostase est sécuritaire et traitement concomitant avec héparine jusqu’à anticoagulation orale thérapeutique.


Si le risque d’AVC est très faible à modéré (CHADS2 ≤ 2), le patient devrait cesser de prendre son agent antithrombotique avant l’intervention (aspirine or clopidogrel pendant 7 à 10 jours, warfarine pendant 5 jours si le RIN était de 2 à 3, et dabigatran pendant 2 jours). Une fois que l’hémostase est établie après l’intervention (environ 24 h) le traitement antithrombotique devrait être repris.


S’il y a un risque particulièrement élevé d’AVC (par ex. valve mécanique, AVC ou ICT récent, valvulopathie rhumatismale, CHADS2 ≥ 3) ou d’autres thromboembolies (par ex. procédure de Fontan) :

a) S’il existe un risque de saignement périopératoire acceptable (c.-à-d. le risque d’AVC l’emporte sur le risque de saignement), le patient devrait continuer son traitement aux anticoagulants oraux pendant la période périopératoire ou cesser les anticoagulants avant l’intervention et recevoir de l’HBPM ou de l’HNF pendant la période périopératoire, ou, b) S’il existe un risque important de saignement majeur potentiellement problématique (c.-à-d. le risque de saignements et le risque d’AVC sont tous deux importants), le patient devrait cesser ses anticoagulants oraux avant l’intervention et recevoir de l’HBPM ou de l’HNF jusqu’à 12 à 24 heures avant l’intervention. Une fois que l’hémostase postintervention est établie (environ 24 heures), le traitement aux anticoagulants oraux devrait être repris avec de l’héparine par voie intraveineuse ou de la HBPM en remplacement


Traitement antithrombotique périopératoire



Société canadienne de cardiologie Lignes directrices 2010 en matière de fibrillation auriculaire :Prévention et traitement de la fibrillation auriculaire après une chirurgie cardiaque

L. Brent Mitchell M.D.


TAUX DE COMPLICATIONS – aucune FAPO versus FAPO

FA postopératoire (FAPO)

Steinberg ed. Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery pp37-50, 2000

%5,5

4,14,7

1,9

6,4

3,4

5,3

3,03,6

1,7

9,3

4,0

AVC ICC IM MPP TA / FA MORT


TRAITEMENTS AVEC DE BONNES PREUVES D’EFFICACITÉ

TRAITEMENT N n RR (95 % CI)

bet 31 4452 0.36 (0.28 – 0.47)

sotalo 9 1382 0.34 (0.26 – 0.45)

amiod 18 3296 0.48 (0.40 – 0.57)

IV magnési 22 2896 0.54 (0.40 – 0.74)

biatrial pa 10 754 0.44 (0.31 – 0.64)

0,40,2 0,6 0,8 1,0 1,41,2 1,6

Risque relatif

Burgess DC et al. Eur Heart J 27:2846-57, 2006


bet 31 4452 0,36 (0,28 – 0,47)

Retrait BB 25 2600 0,30 (0,22 – 0,40)

Pas retrait BB 3 1163 0,69 (0,54 – 0,87)

sotalo 9 1382 0,34 (0,26 – 0,45)

amiod 18 3296 0,48 (0,40 – 0,57)

IV magnési 22 2896 0,54 (0,40 – 0,74)

biatrial pa 10 754 0,44 (0,31 – 0,64)

Prévention de la FAPO


COMPARAISONS DE L’EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS


amio vs AP 1 74 0,50 (0.30 – 0,82)

BB vs magnésium 1 134 0,53 (0.36 – 0,80)

sotalol vs BB 4 900 0,50 (0.34 – 0,74)

amio vs BB 1 102 0,53 (0.37 – 0,93)

amio vs sotalol 1 160 0,77 (0.54 – 1,12)

0,40,2 0,6 0,8 1,0 1,41,2 1,6

Risque relatif

Mitchell LB et al. Can J Cardiol 21:45B-50B, 2005



Nous recommandons que les patients qui prenaient un bêta-bloquant avant une chirurgie cardiaque continuent leur traitement pendant la période périopératoire à moins d’une nouvelle contre-indication.


Nous conseillons d’amorcer une thérapie aux bêta-bloquants, s’il n’y a pas de contre-indication, juste avant ou immédiatement après une intervention chirurgicale chez les patients qui ne prenaient pas de bêta-bloquants avant la chirurgie cardiaque.

Recommandation conditionnelle,données probantes de faible qualité


Valeurs et préférencesCes recommandations accordent une grande valeur à la réduction de la FA postopératoire et une valeur moindre aux effets hémodynamiques indésirables des bêta-bloquants pendant ou après une chirurgie cardiaque. On remarque également qu’il est propre à une stratégie de prophylaxie qu’un certain nombre de patients reçoivent des bêta-bloquants sans en retirer d’avantage personnel.


Nous recommandons que les patients chez qui les bêta-bloquants sont contre-indiqués avant ou après une chirurgie cardiaque soient considérés comme de bons candidats pour une thérapie prophylactique à l’amiodarone afin de prévenir la fibrillation auriculaire postopératoire .



Valeurs et préférencesCette recommandation accorde une grande valeur à la réduction des effets indésirables de l’amiodarone et une valeur moindre aux données laissant entendre que l’amiodarone est plus efficace que les bêta-bloquants à cette fin.


Nous conseillons que les patients chez qui les bêta-bloquants et l’amiodarone sont contre-indiqués avant ou après une chirurgie cardiaque soient considérés comme de bons candidats pour une thérapie prophylactique avec du magnésium par voie intraveineuse afin de prévenir la fibrillation auriculaire postopératoire .

Recommandation conditionnelle,données probantes de qualité faible à modérée


Valeurs et préférencesCette recommandation accorde une grande valeur à la prévention de la FA postopératoire en utilisant des thérapies nouvelles qui sont soutenues par des données de qualité plus faible. On accorde une grande valeur à la faible probabilité d’effets indésirables avec le magnésium. L’utilisation de l’entraînement électrosystolique bi-auriculaire doit être adaptée au patient et selon les pratiques de l’établissement étant donné que le potentiel d’effets indésirables peut dépasser l’avantage potentiel selon une expertise locale.


Nous conseillons que les patients avec un risque élevé de FA postopératoire soient considérés comme de bons candidats pour une thérapie prophylactique pour prévenir la FA postopératoire avec du sotalol ou une association médicamenteuse comprenant deux bêta-bloquants ou plus, de l’amiodarone, du magnésium par voie intraveineuse ou de l’entraînement électrosystolique bi-auriculaire.

Recommandation conditionnelle,données probantes de qualité faible à modérée


Valeurs et préférencesCette recommandation reconnaît que les données confirmant la supériorité des combinaisons de thérapies prophylactiques sont rares.


Comparaison – PréventionLignes directrices

de la SCCLigne directrices

de la ESCForce Preuve Classe Preuve

BB continués si déjà prescrits Recommandation forte Haute I A

BB commencés si non prescrits auparavant Cond Basse I A

Amio si BB contre-indiqués Recommandation forte Haute IIa A

Sotalol peut être envisagé Cond Mod IIb A

Stimulation bi-A peut être envisagée Cond Basse IIb A

Mag IV peut être envisagé Cond Basse -- --

Corticostéroïdes envisagés -- -- IIb B


0 10 20

Pts

à l’

hô

pit

al

Jours postopératoires

fréquencerythme

5 15 25

Lee JK et al. Am Heart J 2000;140:9:871-7.

p = 0.27

30 35

Essais cliniques sur la FAPO – traitement pour contrôler la fréquence versus traitement pour normaliser le rythme (N=50)

9,0 ± 0,7 jours

13,2 ± 2,0 jours

p = 0,05

fréquencerythme

RS à 8 semaines

91 %96 %

FAPO – Traitement


FAPO – Traitement

Nous conseillons de songer à la thérapie d’anticoagulation si la fibrillation auriculaire continue postopératoire dure plus de 72 heures.Il convient alors de procéder à une évaluation individuelle du risque de thromboembolie et du risque de saignement postopératoire.


Valeurs et préférencesCette recommandation accorde une plus grande valeur à la réduction du risque d’évènements thrombotiques et une valeur moindre aux saignements postopératoires potentiels. Parce que le risque de saignement postopératoire diminue avec le temps, le ratio avantage-risque favorise une période plus longue sans anticoagulants dans la période postopératoire que ce qui est suggéré pour d’autres périodes.


Nous recommandons que des électrodes épicardiques temporaires soient placées au moment de la chirurgie cardiaque pour permettre une électrostimulation ventriculaire de secours si nécessaire.


Nous recommandons que la fibrillation auriculaire postopératoire avec réponse ventriculaire rapide soit traitée à l’aide d’un bêta-bloquant, d’un inhibiteur calcique sans dihydropyridine ou de l’amiodarone afin d’obtenir le contrôle de la fréquence ventriculaire. L’agent choisi sera personnalisé pour chaque patient mais on préfère généralement un bêta-bloquant.


FAPO – Traitement

Valeurs et préférencesCette recommandation accorde une grande valeur aux essais cliniques randomisés étudiant le contrôle de la fréquence comme solution de rechange à la normalisation du rythme pour la FA et le flutter, en reconnaissant que les essais n’ont pas tenu compte des spécificités de l’environnement de l’urgence.


Nous conseillons que la FA postopératoire soit traitée soit avec une stratégie de contrôle de la fréquence de la réponse ventriculaire, soit avec une stratégie de normalisation du rythme.


FAPO – Traitement

Valeurs et préférencesCette recommandation accorde une grande valeur aux essais cliniques randomisés étudiant le contrôle de la fréquence comme solution de rechange à la normalisation du rythme pour la FA et le flutter, en reconnaissant que les essais n’ont pas tenu compte des spécificités de l’environnement de l’urgence.


Nous recommandons que lorsqu’un traitement anticoagulant, un traitement du contrôle de la fréquence ou un traitement de la normalisation du rythme ont été prescrits pour la fibrillation auriculaire postopératoire, le besoin continu de tels traitements soit réévalué six à douze semaines plus tard.


FAPO – Traitement

Valeurs et préférencesCette recommandation reflète la forte probabilité que la FA postopératoire soit un processus autolimitatif qui ne nécessite pas de thérapie à long terme.


Comparaison – TraitementLignes directrices

de la SCCLigne directrices

de la ESCForce Preuve Classe Preuve

Électrodes de stimulation épicardique placées en SO

Recommandation forte Basse -- --

Contrôle de la fréquence avec BB, antag. calciques, digoxine

Recommandation forte Haute I B

Contrôle de la fréquence dans cet ordre

Recommandation forte Haute

Contrôle de la FA MAA envisagé Cond Basse IIa C

Anticoag envisagés après 72 h Cond Basse IIa (48 h) A (48 h)

Envisager DC Rx à 6-12 semaines Recommandation forte Mod -- --

D’accord dans le texte


Risque faible Risque élevé

Prend un bêta-bloquant?

Non

Bêta-bloquant Amiodaronecontre-indiqué?

Amiodarone Magnésium IVou entraînement électrosystolique

biauriculaire

Prend un bêta-bloquant?

Sotalol ouamiodarone ouBB et un autre

Amiodaronecontre-indiqué?

Amiodarone Magnesium IVet entraînement

électrosystolique biauriculaire

Oui

Non

Non

Non

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Bêta-bloquantcontre-indiqué?

Continuer le BB Bêta-bloquantcontre-indiqué?

Sotalol ouamiodarone ouBB et un autre

Patient devant subir uneintervention chirurgicale CV

Évaluation des facteurs de risque de la fibrillation auriculaire?



Société canadienne de cardiologie Lignes directrices 2010 en matière de fibrillation auriculaire : Traitement chirurgical Pierre Pagé M.D.


Valeurs et préférencesCette recommandation reconnaît que l’expérience individuelle des établissements et les caractéristiques personnelles de chaque patient sont les meilleurs facteurs de décision.

Traitement chirurgical de la FA

Nous recommandons qu’une intervention d’ablation chirurgicale de FA soit associée à une chirurgie de la valve mitrale chez les patients atteints de FA et pour lesquels il est souhaitable de maintenir le rythme sinusal lorsque les chances de succès de l’intervention sont élevées et que le risque supplémentaire est faible.



Valeurs et préférencesCette recommandation reconnaît que les patients avec une FA sans autres affections ont un faible risque d’AVC et d’autres événements cardiovasculaires indésirables. Par conséquent, l’élimination de la FA en l’absence d’un grand nombre de symptômes n’a que peu de chances d’aboutir à une amélioration de la qualité de vie.

Nous recommandons que les patients présentant uniquement une FA asymptomatique et chez lesquels la FA ne devrait pas avoir d’influence sur la morbidité cardiaque, ne devraient pas être considérés comme des candidats à un traitement chirurgical de la FA.




Valeurs et préférencesCette recommandation reconnaît que l’accès endocardiaque intra-auriculaire gauche n’est généralement pas nécessaire lors de chirurgies aortiques ou coronariennes. Ce principe limite l’ablation à des approches épicardiques plus récentes.

Chez des patients avec une FA qui subissent une chirurgie de la valve aortique ou un pontage aorto-coronarien, nous conseillons d’ajouter une ablation chirurgicale de FA si on souhaite fortement maintenir le rythme sinusal, que les chances de succès de l’intervention sont élevées et que le risque supplémentaire est faible.




Valeurs et préférencesCes recommandations accordent une grande valeur à la réduction des AVC et une valeur moindre à toute perte concomitante de transport auriculaire avec la fermeture de l’appendice auriculaire gauche.

Nous recommandons que la fermeture (excision ou oblitération) de l’appendice auriculaire gauche soit réalisée en même temps que l’ablation chirurgicale de la FA associée à une chirurgie de la valve mitrale.


Nous conseillons d’entreprendre la fermeture de l’appendice auriculaire gauche en même temps que l’ablation de la FA chronique chez les patients subissant une chirurgie de la valve aortique ou un pontage aorto-coronarien si cela n’augmente par les risques de la chirurgie.




Valeurs et préférencesCes recommandations accordent une grande valeur à la minimisation des risques d’AVC et une valeur moindre à l’utilité d’un suivi à long terme pour documenter l’absence de FA.

Nous recommandons que les patients avec un résultat ≥ 2 de CHADS2 continuent à prendre des anticoagulants par voie orale après une ablation chirurgicale de la FA.


Nous conseillons que les patients qui ont subi un remplacement mécanique ou par bioprothèse de la valve mitrale continuent à prendre des anticoagulants par voie orale après une ablation chirurgicale de la FA.




Modèle d’ablation de type Cox MAZE III

VCS VCS VCI

VCI

A. Lésions de l’oreillette gauche

B. Lésions de l’oreillette droite (Vue de l'extérieur)

C. Lésions de l’oreillette droite (Vue de l'intérieur)

AAD AAD

VPSD VPID

SCFO

VT

VPG

VPD

AAG

VM


Stratégies chirurgicales recommandées selon le type de FA*

État cardiaque ou type de FA Paroxystique

Chronique, mixte, continue

FA seule IVP IVP+

Chirurgie de la valve mitrale

IVP+Cox MAZE

biauriculaire complète ou IVP +

Chirurgie de la valve aortique ou PAC

IVP IVP+

IVP + est une IVP plus la connexion de lésions à l’AAG et à la valve mitrale.* Toutes les interventions doivent comprendre l’exclusion ou la résection de l’appendice auriculaire gauche.

Education

recommandation canadienne fa 2010