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Cadre de référence en gestion de la performance et de l’amélioration continue

Production : CSSS du Nord de Lanaudière, décembre 2014

Table des matières

1 Préface 4

2 Présentation de l’établissement 6

3 Définition de la performance 9

4 Modèle intégré de gestion de la performance 10

5 Bureau de la performance 12

6 Composantes de gestion de la performance 14

6.1 Gestion de l’information 15

6.2 Gestion de l’accès 23

6.3 Gestion de l’amélioration continue 26

6.4 Gestion de la pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes 34

6.5 Gestion intégrée des risques 42

6.6 Gestion du mécanisme de traitement des plaintes 52

6.7 Gestion de la satisfaction de la clientèle 55

6.8 Gestion de l’utilisation des ressources (humaines, fi nancières, matérielles et informationnelles) 59

6.9 Gestion du changement 64

6.10 Gestion de la mobilisation des intervenants 75

6.11 Gestion des communications 78

7 Opérationnalisation du cadre de référence 83

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1.Préface

L’adoption d’un cadre de référence de gestion de la performance et de l’amélioration continue est une étape toute naturelle pour un centre de santé et de services sociaux (CSSS) qui évolue dans cette direction depuis au moins les six dernières années.

Quelques rappels :

• Le modèle de gestion de la qualité et d’amélioration continue adopté en 2005 (inspiré du modèlede management de la qualité de Deming);

• L’adhésion aux normes et aux exigences d’Agrément Canada MIRE 2007 et depuis, Qmentum;

• L’application de la méthodologie de gestion de projet (Project management institute PMI) dansles pratiques des services techniques, hôteliers et des ressources informationnelles depuis 2009et la création du bureau de projet;

• L’introduction de l’approche de gestion Lean Six Sigma (LSS) dans les pratiques depuis 2010.

Le moment est donc venu de se doter d’une vision unique et partagée de ce qu’est la performance pour l'organisation, de convenir d’un langage commun, de consolider et d’harmoniser les compétences et de formaliser le tout dans un cadre de référence.

Une orientation stratégique du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), de l’Agence de la santé et des services sociaux de Lanaudière (ASSSL) et de l'organisation.

La performance et l’amélioration continue sont des sujets, voire une préoccupation, à tous les niveaux de gouverne du réseau de la santé et des services sociaux.

• Le MSSS, dans sa planification stratégique 2010-2015, identifie l’enjeu n° 6 du réseaucomme étant « une gestion performante et imputable » et le MSSS se fixe comme objectif de« s’assurer du contrôle des dépenses du réseau et de l’amélioration de la performance ».

Découlant de ces objectifs, le MSSS se dote, en février 2012, d’un cadre de référence en gestionde la performance qui devra se déployer au sein des agences de santé et des services sociaux etdes établissements du réseau. Personne ne devrait s’étonner de cette orientation quand on serappelle que les dépenses publiques affectées à la santé et aux services sociaux représentaient28 milliards de dollars en 2010-2011, soit 45 % des dépenses de programmes du gouvernementet que c’est entre 50 et 60 % des impôts et des contributions des citoyens qui financent lesystème de santé au Québec.

• L’Agence de la santé et des services sociaux de Lanaudière, dans sa planification stratégique2010-2015, identifie le financement comme enjeu n° 5 et se fixe deux orientations :

5.1 Établir les besoins de financement en réponse aux services requis par la population deLanaudière;

5.2 Favoriser l’optimisation et l’amélioration de la performance du réseau.

• L'établissement adoptait lui aussi ses orientations stratégiques 2011-2015 et préscisait ainsi savolonté de se positionner comme une organisation dotée d’une culture de performance etd’amélioration continue (orientation 5).

5

Pour y arriver, il faut :

• Une vision unique et partagée de la performance;

• Un modèle de gestion renouvelé et dynamique d’une organisation apprenante;

• Des structures intégrées de gouverne et de coordination de la performance;

• Des gestionnaires centrés sur les résultats, dotés d’un langage commun et de compétencesconsolidées et harmonisées.

Le présent cadre de référence en gestion de la performance et de l’amélioration continue constitue donc un outil essentiel pour atteindre ces objectifs.

L'établissement est une organisation d’importance qui s’est dotée d’orientations, de processus de planification, de mécanismes de gouverne bien structurés et d’outils de gestion soutenant :

• Sa mission;

• Sa vision;

• Ses valeurs organisationnelles;

• Ses orientations stratégiques;

• Ses objectifs organisationnels;

• Ses priorités organisationnelles;

• Sa philosophie de gestion;

• Ses structures de gouverne;

• Sa définition de la performance;

• Son modèle intégré de gestion des opérations et des processus;

• Son système intégré de gestion de la performance.

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2.Présentation de l’établissement

Mission

L'établissement a pour mission de contribuer au maintien et à l’amélioration de l’état de santé et du bien-être de la population de son territoire. Pour ce faire, il s’intègre à la collectivité du Nord de Lanaudière et développe, avec ses partenaires, une offre de service adaptée à sa population en misant sur des services de santé et de services sociaux de qualité, sécuritaires, accessibles, continus et respectueux des droits des personnes et de leurs besoins spirituels.

En fonction des ressources disponibles, l'établissement dispense, sur une base locale et parfois régionale, des services de prévention et de promotion de la santé, ainsi que des services de santé et des services sociaux généraux, spécialisés et surspécialisés. Il assure également un milieu de vie de qualité pour la clientèle hébergée ainsi que des services de réadaptation à des clientèles spécifiques.

Par son rôle de coordonnateur du Réseau local de services (RLS), l'organisation consolide les fondements de la responsabilité populationnelle et mobilise tous les partenaires de ce réseau afin d’assurer, de façon conjointe et solidaire, l’accès à une large gamme de services de santé et de services sociaux à la population de son territoire.

L'organisation appuie le développement durable des communautés et favorise la prise en charge de la santé par les citoyens.

L'organisation contribue de façon significative à l’enseignement, à la formation pratique interdisciplinaire, au développement de meilleures pratiques, tant administratives que cliniques, ainsi qu’à la recherche.

VisionEnsemble, engageons-nous pour la Vie !

À l’écoute de sa population et en collaboration avec ses partenaires, l'organisation veut se distinguer par ses pratiques novatrices, sa performance et le haut niveau de mobilisation de ses intervenants.

Valeurs organisationnellesLes valeurs sont des guides qui orientent les actions. Elles contribuent à déterminer les comportements et les attitudes à adopter dans la réalisation du travail. Elles illustrent l’identité de l’organisation. Voici les valeurs retenues par celle-ci :

Bienveillance

Développer, entretenir et maintenir des relations imprégnées de sollicitude, de respect, de prévenance, de politesse, de plaisir et d’humanisme.

Travail d’équipe

Être solidaire, participer à un groupe et y contribuer. Transcender ses intérêts individuels pour conjuguer les efforts et partager le plaisir et les fruits de l’activité collective. Il va de pair avec le sens du service et de la communauté.

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Éthique et transparence

Informer sur son fonctionnement, ses pratiques, ses intentions, ses objectifs et ses résultats. S’assurer que les décisions prises et les actions entreprises le soient dans un contexte d’équité, d’intégrité et de transparence.

Innovation

Valoriser des solutions nouvelles dans l’action.

Philosophie de gestion

La philosophie de gestion de l'organisation repose sur l’approche Lean Six Sigma qui suppose une gestion centrée sur l’amélioration des services à la clientèle et place les intervenants au cœur des actions menant à cette amélioration. Elle réfère à la proactivité, quant à la détection d’actions d’amélioration et, à l’imputabilité pour les moyens à mettre en place et les résultats à atteindre. Elle intègre également le concept de responsabilité populationnelle qui a comme objectif d’améliorer la santé et le bien-être de la population de notre territoire.

L’ensemble du plan d’organisation de l'établissement prend ses assises dans sa chaîne de valeur. Cette dernière repose sur trois grands axes, à savoir les services de soutien, l’offre de service et les réseaux stratégiques.

Chaîne de valeur

Services de soutien

Les services de soutien sont les fondations de notre organisation. Ils comprennent l’ensemble de nos ressources stratégiques, les composantes de notre plan d’organisation et la culture organisationnelle qui la constitue. Les services de soutien sont grandement influencés par les réseaux stratégiques «logistique sociosanitaire» ainsi qu’excellence et «capital humain», qui visent l’optimisation de chacune des strates, autant individuellement que collectivement.

Offre de service

L’organisation des services de l'établissement repose sur une approche par continuums de services qui vise à assurer une hiérarchisation efficace et efficiente des services. Notre stratégie d’organisation de services vise à influencer huit continuums de services, dont celui des maladies chroniques qui définit les problématiques sociosanitaires de notre population. L’offre de service est grandement influencée par le réseau stratégique «responsabilité populationnelle et capital social», influence qui résulte en une adaptation des services basée sur l’approche populationnelle.

Réseaux stratégiques

Dans l’optique de créer encore plus de valeur pour le client, notre organisation repose donc sur trois réseaux stratégiques : responsabilité populationnelle et capital social, excellence et capital humain ainsi que logistique sociosanitaire. Ces trois réseaux stratégiques ont pour objectif de modifier favorablement notre culture organisationnelle tout en demeurant concentrés sur de grandes responsabilités organisationnelles, fondamentales et d’actualité. Ils disposent de processus informels, flexibles et moins bureaucratiques pour mettre en œuvre des stratégies afin de réaliser nos priorités organisationnelles.

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LeadershipL'organisation a adopté le modèle de leadership LEADS qui vise à accroître les capacités

de leadership des gestionnaires dans les aspects suivants :

• Être son propre Leader;

• Engager les autres;

• Atteindre des résultats;

• Développer des coalitions;

• Transformer les Systèmes.

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3.Définition de la performance

Le schéma qui suit, illustre les diverses structures qui contribuent à la gestion de la performance.

Définition de la performance du système de santé et de services sociaux

Voici la définition de la performance telle que précisée dans le cadre de référence ministériel d’évaluation de la performance du système public de santé et de services sociaux (version juin 2012). L'établissement a adopté cette définition en y incluant la dimension relative au mieux-être des intervenants. Ainsi, la performance du réseau se mesure par l’accessibilité des services, la qualité des services, l’optimisation des ressources et le mieux-être des intervenants. En adoptant cette définition, l'établissement considère la qualité des services comme faisant partie intégrante de la performance et y accorde toute son importance à travers sa démarche d’amélioration continue.

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4.Modèle intégré de gestion de la performance

Ce modèle intégrateur illustre l’interaction entre les niveaux stratégiques, tactiques et opérationnels dans la gestion de la performance et fait le lien avec les structures et les ressources de soutien qui sont en appui.

Le modèle intégré de gestion de la performance illustre les mécanismes, processus et outils de gestion de l'amélioration continue de la performance. Le modèle se décline sur trois niveaux de gestion : stratégique, tactique et opérationnel.

Niveau stratégique

Le conseil d’administration et le comité de direction adoptent la planification stratégique de l’organisation qui comprend la mission, la vision, les valeurs et les orientations stratégiques. La planification stratégique prend en compte les orientations du MSSS et de l’ASSSL. Le conseil d’administration a le devoir de s’assurer d’une bonne performance des services, et ce, dans toutes les dimensions de la performance (accessibilité des services, qualité des services, optimisation des ressources et mieux-être des intervenants). Dans la réalisation de ce rôle, le conseil d’administration est appuyé par le comité de vigilance et de la qualité. Ce dernier est responsable d’assurer le suivi des recommandations issues du traitement des plaintes et de coordonner l’ensemble des activités des autres instances mises en place au sein de l’établissement pour exercer des responsabilités de surveillance de la performance.

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Le comité de vigilance et de la qualité assure cette coordination en recevant et en analysant les recommandations et les rapports transmis au conseil d’administration qui portent sur la pertinence, la qualité, la sécurité ou l’efficacité des services rendus, le respect des droits des clients et le traitement de leurs plaintes (article 172 de la LSSSS, paragraphes 1 et 2). Par le biais des niveaux tactique et opérationnel, la haute direction voit à mettre en place les moyens pour assurer leur actualisation.

Niveau tactique

Pour chaque axe d’orientation, des objectifs organisationnels sont définis par les directions et leurs équipes en vue de contribuer à la réalisation de la planification stratégique. Deux structures soutiennent les gestionnaires de l’organisation dans l’amélioration continue de la performance : le bureau de performance et le bureau de projet. Ces deux structures se rapportent au comité de direction.

Le bureau de performance est un lieu de référence, d’accompagnement et de vigie pour l’amélioration continue des opérations. À ce titre, il propose au comité de direction des indicateurs (Y’s) et des cibles pour chaque dimension de la performance. Chaque grand indicateur Y est influencé par des variables opérationnelles X’s, lesquelles sont suivies par les équipes opérationnelles.

Exemple : indicateur « Taux de temps supplémentaire » est le grand indicateur (Y) et il est influencé par plusieurs variables (X), dont le taux d’assurance-salaire, le taux de CSST, le taux de postes vacants, etc.

Le bureau de projet est un lieu de référence et d’accompagnement pour l’amélioration continue de la gestion de projet. À ce titre, il propose des modalités d’amélioration du processus de gestion du portefeuille de projets et de la méthodologie de gestion de projet (appel au projet, priorisation, suivi, etc.).

Niveau opérationnel

Le niveau opérationnel est le lieu d’amélioration continue des opérations cliniques, administratives et de soutien. Des ressources de soutien, telles que les intervenants ceintures vertes, ceintures jaunes et ceintures noires, les experts en gestion de projet et les ressources de soutien organisationnel sont mis à contribution dans le cadre des activités d’amélioration continue. Les ressources du terrain et de soutien forment des équipes de travail qui sont mobilisées dans la détection proactive des opportunités d’amélioration continue des processus de travail. Lorsque des changements plus importants doivent être réalisés pour améliorer les processus, des équipes sont mobilisées sur des projets.

Les opérations consistent à produire des services rendus aux clients, appelés valeur. L’élimination des activités sans valeur ajoutée contribue à l’amélioration de l’efficience. Les projets ne produisent pas de valeur en soi; ils contribuent à augmenter la capacité de l’organisation à produire de la valeur. C’est par le biais de projets que l’organisation peut éliminer des dysfonctionnements importants observés dans les opérations et qui ne peuvent pas être résolus dans le cadre normal des activités d’amélioration continue. Les changements induits par les projets sont ensuite intégrés dans les opérations sous forme de capacité additionnelle à produire de la valeur et ainsi les projets peuvent prendre fin.

L’approche DMAIC (définir, mesurer, analyser, innover, contrôler) est appliquée dans toutes les activités opérationnelles et dans la gestion de projet et soutient ainsi le processus d’amélioration continue des opérations. Elle permet d’identifier les leviers qui ont une influence sur les résultats/cibles et d’améliorer le rendement, notamment en réduisant les délais et en éliminant les activités sans valeur ajoutée. Cette approche doit devenir un réflexe de gestion dans les opérations quotidiennes et ainsi concrétiser le passage de projets Lean à la culture d’amélioration continue.

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5.Bureau de la performance

Le bureau de la performance est l’instance de coordination des divers mécanismes d’amélioration de la performance. Cette structure assure une vigie de la performance organisationnelle. Pour ce faire, quatre axes d’intervention ont été identifiés afin d’illustrer les mécanismes internes et externes d’évaluation. Les structures en place sont donc des leviers à l’amélioration de la performance.

Schéma des axes d’intervention du bureau de la performance

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Performance des services

Axe 1 :

L'organisation s’assure de l’adéquation entre son offre de service et les besoins exprimés par les clients et la population de son territoire. Ainsi, elle tient compte du profil, des besoins et des attentes de la population dans l’élaboration de son offre de service, et ce, afin d’assurer sa responsabilité populationnelle.

Axe 2 :

L'organisation fait ce qu’elle doit faire en respectant les normes et les cibles établies. En fonction des besoins de la population, elle planifie les soins et services en respectant les normes administratives, cliniques et professionnelles, les attentes du MSSS (entente de gestion), les règlements, les politiques et les procédures en vigueur dans l’organisation, etc. Celle-ci doit donc maximiser son offre de service en fonction des ressources qui lui sont consenties pour atteindre le niveau d’accès et la qualité voulus.

Évaluation de la performance

Axe 3 :

L'organisation adapte ses services en fonction des clients et questionne ses façons de faire afin d’optimiser l’utilisation de ses ressources. Pour ce faire, elle suit rigoureusement des indicateurs de gestion, s’inspire des rapports d’évaluations externes, des rapports d’audits et des analyses comparatives pour mesurer l’atteinte de ses cibles de performance. En fonction des résultats, l'organisation adapte son offre de service.

Axe 4 :

L'organisation mesure la satisfaction des clients en fonction de leurs attentes identifiées au départ. Soucieux de répondre aux attentes de la population, elle utilise des moyens de connaître le degré de celle-ci, notamment via le mécanisme de traitement des plaintes, des sondages, les forums populationnels et les structures formelles que sont le comité des usagers et les comités de résidents.

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6.Composantes de gestion de la performance

Le cadre de référence inclut différentes composantes de gestion, toutes reliées aux quatre dimensions de la performance et aux mécanismes de soutien pour atteindre celle-ci. Élaboré pour être convivial, il est dédié prioritairement aux gestionnaires afin de les guider dans leur gestion.

Chaque chapitre inclut les éléments suivants :

• Définition du sujet;

• Principes directeurs et objectifs visés;

• Modèles retenus et références;

• Outils;

• Comportements attendus;

• Mode d’évaluation.

6.1

Ges

tion

de

l’inf

orm

atio

n

ACCESSIBILITÉ DES SERVICES

6.11

Ges

tion

des

co

mm

unic

atio

ns6.2 Gestion de l’accès

QUALITÉ DES SERVICES

6.3 Gestion de l’amélioration continue

6.4 Gestion de la pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes

6.5 Gestion intégrée des risques

6.6 Gestion du mécanisme de traitement des plaintes

6.7 Gestion de la satisfaction de la clientèle

OPTIMISATION DES RESSOURCES MIEUX-ÊTRE DES INTERVENANTS

6.8 Gestion de l’utilisation des ressources (humaines, financières, matérielles et informationnelles)

6.9 Gestion du changement

6.10 Gestion de la mobilisation des intervenants

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6.1 // GESTION DE L’INFORMATION

DÉFINITION :

La gestion de l’information intègre l’information contenue dans les documents administratifs, dans les dossiers des clients et dans tous les systèmes d'information. L'information créée ou reçue, c'est-à-dire tous les renseignements consignés sur un support quelconque dans un but de transmission des connaissances ou de conservation est considérée.

Considérant le sens large de la gestion de l’information, celle-ci sera présentée selon les trois volets suivants : la gestion, la validation et l’accès. De plus, elle s’appliquera de façon transversale à tous les chapitres.

PRINCIPES DIRECTEURS ET OBJECTIFS VISÉS

Reconnue comme une ressource essentielle, l’information doit être gérée efficacement avec la même rigueur que les ressources financières et humaines.

Gestion de l’information

L’information clinique et administrative est essentielle au bon fonctionnement de l’organisation, non seulement pour la mesure objective des résultats et l’appréciation de la performance, mais aussi pour la prise de décision, l’élaboration et la révision du plan stratégique et des plans d’action, l’allocation des ressources, l’amélioration des services et des modes de prestation de ces services ainsi que pour l’évolution de l’organisation.

Validation de l’informationLa Loi sur l’administration publique et la Loi sur les services de santé et les services sociaux (art. 182.7) stipulent qu’un organisme doit préparer un rapport annuel de gestion comprenant une déclaration, sous la signature du directeur général, attestant de la fiabilité des données contenues au rapport et des contrôles afférents.

La qualité de l’information est une condition essentielle à la crédibilité d’une information de gestion. Il importe donc de mettre en place un système d’assurance de cette qualité afin de garantir et, surtout, de développer une préoccupation envers celle-ci.

L'organisation considère essentiel de responsabiliser chacune des directions concernées par la désignation d’une équipe fiduciaire des données sources pour chacun des systèmes d’information. Une équipe fiduciaire a comme principale fonction de veiller à la qualité et à l’intégrité des données informationnelles et, ainsi, minimiser les risques d’erreurs liés à la qualité des données informationnelles. L’équipe s’assure de la mise en place de mécanismes de validation des données de façon régulière et de plans de relève en cas d’un arrêt de système.


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Accès à l’informationEn conformité avec la Loi sur l’accès à l’information et la protection des renseignements personnels, l’établissement assure la protection de tout renseignement personnel qu’il détient, que ce soit concernant les dossiers des clients, les dossiers administratifs ou les systèmes d’information. De plus, il doit accorder l’accès aux personnes autorisées et aux documents à caractère public seulement lorsqu’on lui en fait la demande.

Les responsables des systèmes (détenteurs d’actifs informationnels) ont la responsabilité d’assurer le fonctionnement sécuritaire d’un actif informationnel, dès sa mise en exploitation, ainsi que de contrôler et autoriser l’accès logique à tout actif informationnel dont ils ont la responsabilité.

ObjectifsAssurer la mise en place des structures de gouvernance et d’imputabilité pour une gestion des informations produites et utilisées dans l’ensemble de l’établissement.

Doter l’organisation de lignes directrices à l’égard de la gestion des informations, dès leur création ou leur réception, de leur saisie dans un système d’information, leur diffusion, leur transfert et jusqu’à leur modification et leur suppression.

Assurer la production, la diffusion, l’utilisation et la conservation d’informations de qualité de façon sécuritaire et efficace par une démarche structurée et continue, en temps opportun, et selon les calendriers établis.

Mettre en place des processus de gestion des informations afin de favoriser l’utilisation des systèmes sources, de façon optimale, dans le respect des cadres normatifs.

Conscientiser les intervenants à une saine gestion des informations.

MODÈLE RETENU, RÉFÉRENCES

Système d’assurance de la qualité de l’information«Un système d’assurance de la qualité est un ensemble d’activités et de mécanismes d’observation pour prévenir toute non-qualité et, d’alertes, pour corriger toute anomalie produite, et ce, le plus tôt possible.» MSSS (Juin 2006).

Cadre de référence sur la sélection des indicateurs des ententes de gestion et d’imputabilitéL’objectif est de donner la preuve qu’on obtient un niveau de qualité optimal de l’information en respectant les contraintes de volume, de temps, de sécurité, de lieu et de coût, et ce, à tous les stades du cycle de vie de l’information.


•

•

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Mécanismes à instaurer pour la mise en place d’un système d’assurance de la qualité :

• Politique de gestion de l’information;

• Procédures de contrôle et de validation;

• Lexiques, registres, fiches d’indicateurs permettant une compréhension commune des indicateurset de leurs composantes;

• Responsabilisation de tous les intervenants dans la chaîne de production;

• Implantation de contrôles de qualité à la source;

• Implantation de mécanismes de détection, de signalement et de correction des erreurs et desanomalies;

• Identification et gestion des risques en matière de fiabilité, de disponibilité, d’intégrité et derespect de la confidentialité;

• Analyse, interprétation des résultats et des suivis par les personnes habilitées à le faire;

• Mise en place d’un processus de formation continue à tous les stades du cycle de vie del’information;

• Utilisation du système de gestion des documents administratifs.

Le comité d’analyse de la performance et de la qualité de l’information assure la mise en place et le respect du système d’assurance de la qualité.

Le soutien d’une équipe fiduciaire des données sources par système d’information assure une vigie. Cette équipe est responsable et imputable de ce système.

Références

En plus des lois auxquelles ils sont assujettis (voir Politique de gestion de l’information), les énoncés de ce chapitre du cadre de référence reposent sur les principes de la norme 11.0 du Programme Qmentum des normes sur le leadership, version 8 d’Agrément Canada : « Les politiques et les systèmes de gestion de l’information de l’organisme répondent aux besoins actuels en matière d’information, anticipent les besoins futurs et permettent d’améliorer le rendement au sein de l’organisme ».

OUTILS

• Politique de gestion de l’information (CD-207).

• Politique de gestion des documents administratifs et de l’information administrative (CD-009).

• Politique sur la sécurité des actifs informationnels de l'organisation (CA-139).

• La confidentialité du dossier de l’usager incluant son accès (CD-020).

• Tableaux de bord.

• Sharepoint des listes d’attente.

• Registre de projets.

• Etc.Gestion de l’information

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COMPORTEMENTS ATTENDUS

Tous les individus producteurs et utilisateurs d’informations (informatisées ou manuscrites), notamment les membres de la direction, les gestionnaires, les médecins, les intervenants, les stagiaires et toute autre personne dont les fonctions impliquent la saisie d’informations à l’aide d’un des systèmes d’information de l'organisation, ou dont les fonctions requièrent de l’information en provenance de l’un de ces systèmes, ont un rôle significatif au niveau de la gestion de l’information.

Direction générale

• Assurer l’implantation, le maintien, la révision et la gestion de la politique de gestion del’information de l'organisation.

• Élaborer, mettre en œuvre et maintenir les instruments de politiques à l’appui et les directives, normes, procédures, lignes directrices, outils et pratiques exemplaires connexes.

• Communiquer la politique et les procédures, normes et lignes directrices connexes auxintervenants de l’établissement.

• Fournir des avis, de la formation et des séances de sensibilisation à la gestion de l’information auxintervenants de l’établissement, et ce, à tous les niveaux, afin d’encourager des comportementspositifs en matière de gestion de l’information.

• Créer, en collaboration avec les ressources informationnelles, des outils de gestion del’information/technologie de l’information (GI/TI) à l’échelle de l’établissement afin d’améliorerl’accessibilité et la gestion du cycle de vie des fonds d’information.

• Créer, en collaboration avec les ressources informationnelles, des lignes directrices et desprocédures en matière de sécurité de l’information.

Ressources informationnelles

• Créer et maintenir une infrastructure, à la fois robuste et sécuritaire, afin de préserver laconfidentialité, l’intégrité, l’accessibilité et la disponibilité des données.

• Créer des outils de GI/TI, à l’échelle de l’établissement, qui amélioreront l’accessibilité et la gestion du cycle de vie des fonds d’information.

• Créer des politiques, normes et lignes directrices pour l’utilisation des outils de GI/TI.

• Créer des procédures et lignes directrices en matière de sécurité de l’information à l’échelle del'organisation.


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Directions cliniques et administratives

(directeurs, coordonnateurs, gestionnaires)

GESTION DE L’INFORMATION

• Diffuser et appliquer la politique de gestion de l’information.

• Identifier une équipe fiduciaire et un responsable de l’information.

• Assumer l’imputabilité des données informationnelles de sa direction.

• En collaboration avec son équipe, interpréter les résultats reliés aux objectifs fixés et analyser lesfacteurs qui ont pu exercer une influence sur eux.

• S’assurer que les employés sous sa gouverne soient formés afin de fournir une informationexacte.

• Collaborer à l’élaboration d’outils de gestion relatifs aux systèmes d’information.

• Suivre la progression des résultats à l’aide d’indicateurs de gestion et procéder aux modificationsnécessaires en cours d’exercice et en assurer la communication.

• Mettre en place un plan de relève en cas d’arrêt des systèmes d’information.

• Mettre en place des mécanismes favorisant l’évaluation et la mesure des résultats et apprécier laperformance de son secteur en collaboration avec son équipe d’intervenants.

• Consulter le comité d’analyse de la performance et de la qualité de l’information selon lesresponsabilités convenues.

VALIDATION DE L’INFORMATION

« Les gestionnaires doivent être responsables de la qualité des données produites dans leurs services respectifs et de la liaison avec d’autres services pour s’assurer de la consistance des stratégies en place ». Source : Gagner la confiance, résultats clés et plan d’action proposé issus de l’étude des stratégies en matière de qualité des données, ICIS (Juin 2003).

• S’assurer de la fiabilité des données de ses secteurs et en faire valoir l’importance auprès deséquipes.

• Prendre connaissance des informations erronées et ajuster les processus associés.

ACCÈS À L’INFORMATION

• Collaborer à la diffusion d’informations sur toute nouvelle directive à l’égard de la gestion del’information.

• Transmettre les informations convenues selon le calendrier établi.

• Définir et approuver les profils d’accès aux systèmes d’information (saisie, modification etinterrogation) à l’égard des membres relevant de l’unité administrative ou de la directionconcernée ou de tout autre demandeur.

• S’assurer que seules les personnes autorisées et ayant l’expertise d’un système source puissent yavoir accès, tout en ne limitant pas les accès requis pour des fins de gestion.


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Comité d’analyse de la performance et de la qualité de l’information


• Présenter les résultats émanant des analyses de performance externes et les facteurs expliquantces résultats.

• En fonction d’indicateurs convenus, établir un portrait de la performance par secteur d’activités.

• Soutenir l’élaboration des indicateurs du conseil d’administration et du comité de direction.

• Soutenir l’application de la politique de gestion de l’information.

• Assurer la vigie de l’intégrité des données.

• S’assurer d’une méthode de suivi de gestion de l’information optimale en fonction des besoins.


• Assurer un rôle de facilitateur dans la mise en place d’un système d’assurance de la qualité del’information.

Équipe fiduciaire des données sources


• S’assurer de l’utilisation adéquate et optimale du système.

• Définir les modalités de saisie des données sources et s’assurer du respect de leur application.

• Établir les critères de classification, de création et de mise à jour du contenu des tables desdonnées.

• S’assurer de l’application du cadre normatif correspondant.

• Produire des rapports et des statistiques en fonction des besoins de l’organisation.

• Être à l’affût des nouveautés et des mises à jour favorables à l’organisation.

• Assurer un soutien adapté aux gestionnaires et intervenants en lien avec l’utilisation du systèmed’information.

• Consulter le comité d’analyse de la performance et de la qualité de l’information selon lesresponsabilités convenues.


• Collaborer à la validation de l’information.

• Établir un processus régulier et périodique de validation des données saisies selon la valeur del’information et s’assurer du respect de ce processus (procéder à des audits des systèmes enplace pour en évaluer l’efficacité, l’adéquation de leur application et assurer la mise à jour).

• Participer à la mise en place d’un plan de relève en cas d’arrêt du système afin d’assurer lacontinuité des services et l’intégrité des données.

• Offrir une formation adaptée et en continu aux utilisateurs.


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• Établir, en collaboration avec la responsable de l’élaboration du calendrier de conservation, ledélai de conservation des données sources.

• Évaluer les impacts lors d’une modification apportée aux modalités de saisie des donnéessources.

• Assurer la sécurité des actifs informationnels qui lui sont confiées.

• S’impliquer dans l’ensemble des activités relatives à la sécurité, notamment, l’évaluationdes risques, la détermination du niveau de protection visé, l’élaboration des contrôles non- informatiques et, finalement, la prise en charge des risques.

• S’assurer que les mesures de sécurité appropriées soient élaborées, approuvées, mises en place etappliquées systématiquement, en plus de s’assurer que leur nom et les actifs dont elle assume laresponsabilité sont consignés dans le registre des autorités.

• Déterminer les règles d’accès aux actifs dont elle assume la responsabilité et les proposer au comité de sécurité des actifs informationnels et de protection des renseignements personnels pour approbation. L’équipe fiduciaire des données sources assume ses responsabilités au niveau des procédures qui découlent de la politique de sécurité.

Intervenants


• Participer aux formations offertes.

• Inscrire les interventions reliées aux clients, au plus tard 24 à 72 heures suivant l’activité, conformément aux règles assujetties par leurs normes professionnelles (note au dossier et saisie dans le système d’information approprié).


• Maîtriser les différentes notions (cadre normatif, normes professionnelles) nécessaires à laconsignation de leurs activités afin qu’elles soient le reflet de leur travail.

• Utiliser la version à jour des outils mis à leur disposition.


Afin de rendre l'information accessible en temps opportun, les intervenants doivent se conformer aux règles assujetties à leurs normes professionnelles précisant que « les notes chronologiques doivent être inscrites, au plus tard, dans les 24 à 72 heures suivant l’activité elle-même ». Cette règle inclut aussi l’inscription des interventions reliées aux clients dans les systèmes d’information.


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MODE D’ÉVALUATION


• L’implantation et le suivi de tableaux de bord (ex. : pour le conseil d’administration, le comité dedirection et par direction) présentant des données valides et exactes permettent d’évaluer si lesdirections ont accès aux informations pertinentes soutenant la gestion de leurs secteurs.


• L’identification des équipes fiduciaires des données sources par système d’information permetd’identifier le responsable ainsi que les actions et suivis en place afin d’assurer la disponibilitéde données exactes.

• La formation offerte en continu à tous les intervenants concernés assure le maintien descompétences nécessaires à la consignation de leurs activités.


• La mise en place de profils d’accès assure la disponibilité des données aux personnes autoriséeset ayant l’expertise.

• Le suivi individuel des intervenants déviants assure le respect du délai d’inscription desinterventions et des notes.


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6.2 // GESTION DE L’ACCÈS

DÉFINITION :

« L’accessibilité se rapporte à la facilité d’utiliser les services par les personnes, comprenant les barrières géographiques, organisationnelles, économiques ou culturelles à l’utilisation ». (Levesque, Pineault et al., 2007a)

« Une personne en attente de services est celle dont l’état général permet de planifier et de différer dans le temps la chirurgie ou le traitement particulier. Par opposition, une personne qui requiert des soins urgents est traitée de façon prioritaire et n’est donc pas considérée en attente.

L’attente débute au moment où la demande pour les services requis est entrée dans la liste centralisée de l'organisation et prend fin sur réception du service ».

(Site internet MSSS : http://wpp01.msss.gouv.qc.ca/appl/g74web/questionsfrequentes.asp)


Le Québec étant l’une des provinces au Canada qui diffusent des informations précises et détaillées concernant l’accès aux soins et aux services, l'organisation désire poursuivre dans cette voie. Ainsi, elle agit à titre de leader en diffusant, en toute transparence, ses délais d'accès aux services et en permettant aux intervenants et à la population de consulter ses listes d'attente.

La connaissance de l’accessibilité à nos services permet d’orienter nos décisions de gestion en fonction des attentes et ainsi d’allouer les ressources en conséquence.


Le modèle développé vise à couvrir l’ensemble des listes d’attente de l'organisation et précise les exigences ministérielles ou organisationnelles.

Gestion de l’accès

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OUTILS

Afin d’avoir un aperçu global des attentes pour l’ensemble des services de l'organisation, une liste informatisée est disponible sur SharePoint. Celle-ci présente le portrait trimestriel de l’ensemble des clients en attente de services respectant la cible ou non.

Les listes d’attente sont regroupées par direction. Les résultats sont présentés de la façon suivante :

• Liste d’attente : Identification de la liste d’attente;

• Total : Total de l’ensemble des clients en attente (cible et hors cible);

• Respect de cible : Clients en attente respectant la cible;

• Hors cible : Clients en attente dépassant la cible;

• Délai non précisé : Clients en attente dont le délai d’attente n’est pas identifié. (À court terme,le délai devra être complété);

• Cible : Cible visée identifiée dans l’entente de gestion ou par la direction;

• Priorité : Identifie le niveau de priorité à recevoir le service (urgent / semi-urgent / électif);

• Trimestre : Période convenue pour communiquer les résultats;

• Intervalle de délai d’attente : Selon la direction, différents intervalles sont identifiés permettantde présenter le nombre de clients en attente dépassant la cible (Pour les tests de contrôle,puisqu’il n’est pas possible d’établir une cible, tous les clients sont répartis selon les intervalles);

• Commentaire : Permet d’expliquer certains résultats.


Les gestionnaires ont un rôle de vigie et doivent déclarer toute situation d’attente jugée à risque pour la clientèle.

Les gestionnaires de l’organisation doivent considérer les résultats sur les délais d’attente dans leurs décisions de gestion et développer des stratégies pour tendre vers le respect des cibles.

Les directions sont responsables de compléter l’information en respectant l’échéancier convenu. Elles doivent s’assurer que les processus en place permettent de transmettre des résultats valides et exacts. Un délai, après la fin de la période financière, est alloué pour compléter l’information sur le site SharePoint.


•

•

•

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• Les objectifs annuels retenus correspondant aux listes d’attente en difficulté.

• Le pourcentage des secteurs d’activités dont les cibles de délais sont respectées.

• Le pourcentage des secteurs d’activités dont le nombre de clients « hors cible » a diminué versus le trimestre précédent.

• Le pourcentage des secteurs d’activités dont le nombre de clients « délais non précisés » a diminué versus le trimestre précédent.

• Le nombre de secteurs d’activités ayant des délais non précisés.

• Les enquêtes auprès des clients afin de déterminer leur satisfaction quant à l’accessibilité auxservices.


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6.3 // GESTION DE L’AMÉLIORATION CONTINUE

DÉFINITION :

Selon la norme ISO 9000, la définition de l’amélioration continue est la suivante : « Activité régulière permettant d’accroître la capacité à satisfaire aux exigences ».

La recherche de la satisfaction du client est la raison d’être de l’amélioration continue. Les exigences et les besoins du client sont croissants. Cela oblige l’organisation à être à son écoute, à innover constamment, à augmenter la qualité des services et à diminuer les délais ainsi que les coûts.

L’amélioration continue est un principe de management permettant d’améliorer la performance globale de l’organisation. Elle permet l’atteinte des quatre aspects de la performance :

• l’accessibilité des services;

• la qualité des services;

• l’optimisation des ressources;

• le mieux-être des intervenants.

L’amélioration continue passe de simples actions dans le quotidien à une révision complète des processus via trois angles : le délai, la qualité et l’efficacité (coûts), tout en tenant compte d’améliorer les conditions d’exercice des intervenants, et ce, dans le but ultime de répondre aux besoins du client. L’amélioration continue requiert sans cesse une implication des intervenants. C’est un cycle sans fin tout au long de la vie d’un processus, d’un service ou d’un projet.

L’amélioration continue a donc des bénéfices sur la productivité des secteurs, la mobilisation et la qualité de vie des intervenants, la qualité des services rendus, la réduction des délais ou l’augmentation de l’accessibilité et, par conséquent, sur la satisfaction de la clientèle.

Comment, à partir de ce constat, mener une démarche d’amélioration continue dans l’organisation?

L’amélioration continue est un véritable état d’esprit qu’il faut arriver à communiquer à tous les intervenants. L’orientation client, le refus des gaspillages, la recherche systématique des causes des problèmes, doivent devenir des automatismes pour chaque intervenant de l’organisation.

Dans ce but, il sera bénéfique de mettre à la disposition des intervenants, une méthode et des outils qui leur permettront d’encadrer et de structurer les démarches de progrès. Il faut donc les former et les accompagner.

Gestion de l’amélioration continue

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Le Lean Six Sigma est la démarche retenue par l'organisation pour l’amélioration continue des activités. Ce sont deux méthodologies dans une : le Lean et le Six Sigma.

Le Lean sert à éliminer les activités sans valeur ajoutée, à faire la chasse aux gaspillages et à générer de la capacité. L’idée est de produire un service selon le volume requis, au moment opportun, le plus rapidement possible et au moindre coût.

Le Six Sigma vise à éliminer les variations dans un processus, de manière à accroître la qualité des produits et des services. C’est une méthode rigoureuse fondée à la fois sur la voix du client (sondage) et sur des données mesurables (indicateurs). C’est du Six Sigma que vient la démarche structurée en cinq étapes du DMAIC (définir, mesurer, analyser, améliorer, contrôler).

Pourquoi le Lean Six Sigma (LSS)?

La complémentarité évidente du Lean et du Six Sigma a fait naître le Lean Six Sigma, car ces deux méthodes interagissent et se renforcent mutuellement. Le Lean apporte la vitesse et le Six Sigmala qualité.


Devant les défis du réseau de la santé pour faire face aux besoins grandissants de la population, à la pénurie des ressources et des coûts toujours croissants, l’amélioration continue peut s’avérer une démarche intéressante selon des principes directeurs bien établis.

C’est une démarche :

• Structurée et systémique;

• Basée sur l’amélioration des processus et centrée sur les résultats;

• Centrée sur les besoins et les attentes du client;

• Mettant l’humain au cœur du changement : participation directe des intervenants;

• Favorisant le déploiement de la connaissance à l’ensemble de l’organisation;

• Supportée par des conseillers en révision de processus et en gestion du changement;

• Favorisant l’innovation basée sur une gestion par les faits.


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Dans le milieu de la santé et des services sociaux, le Lean Six Sigma vise, entre autres, à optimiser les processus de travail, le flux des clients ainsi que les flux physiques et administratifs, avec comme objectif ultime, l’amélioration de la performance selon les quatre dimensions retenues par l'organisation :

Augmenter l’accessibilité

• Augmenter la capacité des processus en réduisant ainsi les listes d’attente.

• Réduire toutes les formes de gaspillage dont les délais d’attente de clients et les délais depassage.

• Répondre à la variabilité de la demande : être capable de concilier urgence et le travail qui estprévu.

Améliorer la qualité

• Améliorer la qualité, la sécurité et réduire les risques pour les clients.

Optimiser les ressources

• Optimiser l’utilisation des ressources humaines, matérielles et financières.

• Satisfaire les besoins de nos clients.

Mieux-être des intervenants

• Améliorer la qualité de vie au travail en réduisant la charge et le stress.


Le DMAIC est une méthode structurée de management visant à améliorer la qualité et l’efficacité d’un processus.

Phase 1 : Définir

La phase Définir sert d’abord à définir la problématique de la situation actuelle Ensuite, à décrire le projet, à préciser sa portée (les inclus et les exclus), les risques et les contraintes, à identifier les objectifs d’équipe ainsi que les indicateurs. Enfin, à valider la perception des clients à l’égard du service rendu afin d’établir leurs exigences et leurs attentes.

Phase 2 : Mesurer

Le but de la phase Mesurer est de comprendre réellement ce qui se passe. De marcher le processus afin d’en élaborer la cartographie. Connaître l’opinion des intervenants qui travaillent sur le processus. Identifier toutes les causes possibles d’un problème. Effectuer une collecte de données afin de quantifier la proportion de chacune de ces causes. Mesurer des indicateurs de performance mondiale : mesure de la valeur ajoutée (MVA), efficacité du cycle du processus (PCE) et taux de rendement global (TRG) afin de se comparer. Repérer les huit sources de gaspillage.


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Phase 3 : Analyser

La phase Analyser a pour objectifs d’étudier les hypothèses sur les causes réelles du problème, de confirmer ces hypothèses à l’aide des données et, enfin, d’identifier la(les) cause(s) fondamentale(s) du problème identifié.

Phase 4 : Innover (améliorer)

L’objectif de la phase Innover est de rechercher des solutions en appliquant différents outils ou concepts Lean, de choisir la meilleure des solutions et de la mettre en place, à petite échelle, dans un premier temps, si nécessaire.

Phase 5 : Contrôler

La phase Contrôler, permet de s’assurer du maintien des gains dans le temps et de la solution mise en place. Elle permet de contrôler les facteurs critiques selon des cibles établies. Si des écarts sont observés, des actions immédiates sont entreprises par les intervenants concernés par le processus pour rétablir la situation.


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OUTILS : (Voir outils standards dans) :

http://sharepoint.CSSS du Nord de Lanaudière.reg14.rtss.qc.ca/CopLSS/default.aspx

Voici les principaux outils à utiliser selon la phase du projet :

PHASE 1 : DÉFINIR

• La fiche mandat – (A4) incluant une cartographie de haut niveau du processus (FIPEC) et desobjectifs SMART;

• La voix du client (VDC): La satisfaction du client et ses attentes (sondage ou entrevue);

• Plan d’intervention;

• Plan de communication.

PHASE 2 : MESURER

• La voix des intervenants (VDI) : La satisfaction des intervenants et leurs attentes (sondage ouentrevue);

• La cartographie de la chaîne de valeur pour mieux comprendre le processus (VDP);

• Le plan de collecte de données.

PHASE 3 : ANALYSER

• Le remue-méninges (brainstorming);

• Les diagrammes d’affinités;

• Les diagrammes de causes et effets (diagramme d’Ishikawa ou diagramme en arêtes de poisson);

• Les diagrammes de Pareto;

• La méthode des Cinq pourquoi.

PHASE 4 : INNOVER (AMÉLIORER)

• 5S;

• SMED;

• Travail standard;

• Le flux unitaire, en continu et le flux tiré;

• Le Kanban;

• Gestion visuelle;

• Poka Yoké;

• Kaizen.

PHASE 5 : CONTRÔLER

• Le plan d’action;

• Le plan de formation;

• Le plan de contrôle;

• Le tableau de bord avec des indicateurs clés.


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Organisation apprenante

DIRECTION GÉNÉRALE

• Mettre en place une structure de soutien et de coaching auprès des gestionnaires (formationceinture jaune, communauté de pratiques, élaboration de tableaux de bord, etc.).

• Assurer le suivi du déploiement dans tous les secteurs de l'organisaiton.

• S’assurer de l’élaboration et de la diffusion du plan de communication.

GESTIONNAIRES

• Assister à la formation ceinture jaune.

• Intégrer le contenu de la formation en mettant en pratique quelques outils, le plus souventpossible.

• Déployer des initiatives d’amélioration continue dans leurs secteurs.

DIRECTEURS ET COORDONNATEURS

• Promouvoir et soutenir le déploiement dans tous les secteurs sous leur responsabilité.

Projets

DIRECTION GÉNÉRALE

• Mettre en place la structure de suivi du déploiement de l’amélioration continue.

• Mesurer les bénéfices organisationnels des projets réalisés.

DIRECTEURS

• Assurer le suivi des projets sous leur responsabilité.

• Déployer les moyens et dénouer les enjeux pour aider à la réalisation des projets sous leurresponsabilité.

GESTIONNAIRES

• Élaborer en début d’année et suivre régulièrement le calendrier des projets de leurs continuums.

• Déployer les moyens et dénouer les enjeux pour aider à la réalisation des projets.

• Mesurer les bénéfices des projets réalisés.


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Management dans le quotidien : Favoriser la gestion de proximité

DIRECTEURS

• Convenir d’un objectif qui sera mesuré dans l’évaluation de rendement avec le gestionnaire pouratteindre la gestion de l’amélioration continue.

COORDONNATEURS OU SUPÉRIEUR IMMÉDIAT

• Convenir d’un objectif qui sera mesuré dans l’évaluation de rendement avec le gestionnaire pouratteindre la gestion de l’amélioration continue.

• Assurer le suivi auprès du gestionnaire concernant leur implication dans la gestion de l’améliorationcontinue lors des rencontres statutaires.

GESTIONNAIRES

• Mettre en place une gestion de proximité :- (Gemba walk : observer sur le terrain, là où la création de valeur se passe réellement);- Tenir des caucus périodiques.

• Implanter un tableau de bord.

MODE D’ÉVALUATION Amélioration du degré de maturité de l'organisation en amélioration continue en fonction de la

grille d’audit adoptée :

• Structure;

• Engagement stratégique;

• Expertise;

• Résultats.

Projets

SUIVI DANS CHACUN DES PROCESSUSIl convient de déployer la démarche et les outils du Lean Six Sigma, afin de viser l’efficience de tous les processus de l’organisation, soit via un projet, soit dans la gestion quotidienne.

La démarche DMAIC prévoit une phase de contrôle dont les objectifs sont :

• Conserver les gains obtenus par l’amélioration en mettant en place des procédures de surveillancede certains paramètres;

• Assurer le suivi du rendement, au fil du temps, afin de détecter les écarts et assurer la mise enplace d’une action d’amélioration immédiate.


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Pour ce faire, il est essentiel de mettre en place des indicateurs de performance à deux niveaux :

• Indicateurs stratégiques : Ces indicateurs sont reliés aux résultats du processus (Y) et sontsuivis par la direction;

• Indicateurs opérationnels.

Ces indicateurs sont reliés au bon fonctionnement du processus (X), soit les caractéristiques critiques qui peuvent nuire au bon déroulement du secteur. Ces indicateurs doivent être suivis régulièrement par les intervenants près du terrain ainsi que par leurs gestionnaires afin d’apporter les correctifs appropriés le plus rapidement possible.

Suivi des réalisations et des bénéfices organisationnels

INDICATEUR :

• Un registre des projets réalisés incluant les investissements et les retombées comptabilisées.

Management dans le quotidien : Favoriser la gestion de proximité

INDICATEURS :

• L’implantation d’un tableau de bord d’équipe;

• Nombre de caucus réalisés de façon régulière/secteur;

• Nombre de Gemba walk réalisés/secteur;

• Le nombre d’idées d’amélioration réalisées/secteur.


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6.4 // GESTION DE LA PÉRENNISATIONET DES MÉCANISMES D’AUDITS INTERNES ET EXTERNES

DÉFINITION :

L’audit est un outil efficace et fiable afin de recueillir de l’information pertinente sur laquelle la direction ou un service peut s’appuyer pour gérer ses politiques et contrôles, permettant d’agir et d’augmenter sa performance. D’ailleurs, on reconnaît de plus en plus le rôle de l’audit interne dans un processus d’apprentissage organisationnel. Précédemment dans ce document, le modèle intégré de gestion de la performance a été vu et illustrait les mécanismes, les processus et les outils de gestion d’amélioration continue de la performance.

L’axe III introduit les mécanismes d’audits internes et externes qui contribuent à évaluer la performance et à permettre de s’assurer que ce qui a été mis en place, afin d’atteindre un objectif visé répond adéquatement aux attentes et demeure pertinent dans le temps. C’est un outil permettant la détection et la mesure des écarts entre les différentes dimensions du modèle et informant sur les ajustements nécessaires à effectuer. L’audit constitue donc un outil d’amélioration continue, car il permet de faire le point sur l’existant afin d’en dégager les points faibles et non conformes, suivant les référentiels d’audit. Ce constat, nécessairement formalisé sous forme de rapport écrit, permet de mener par la suite les actions adéquates dans le but de corriger les écarts et dysfonctionnements identifiés.

Audit : Processus méthodique, indépendant et documenté en vue de déterminer si les activités et les résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies (critères d’audit) et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon efficace et sont aptes (preuves d’audit) à atteindre les objectifs.

Critères d’audit : Éléments découlant d’un ensemble de politiques, procédures ou exigences utilisées comme référence vis-à-vis lesquelles les preuves d’audit sont comparées.

Preuves d’audit : Enregistrements, énoncés de faits ou d’autres informations pertinentes et vérifiables au regard des critères d’audit. Les preuves d’audit peuvent être quantitatives ou qualitatives.

Le résultat de l’évaluation des preuves d’audit par rapport aux critères d’audit permet d’établir des constatations susceptibles de conduire à l’identification des opportunités d’amélioration ou à la consignation des bonnes pratiques. Par ailleurs, la norme ISO 9000 distingue l’audit interne et l’audit externe.

Audit interne : Les audits internes sont réalisés par ou au nom de l’organisme lui-même pour des raisons internes et peuvent constituer la base d’une autodéclaration de conformité. Ils peuvent être opérationnels ou stratégiques suivant l’approche retenue.

Pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes

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Audit externe : Les audits externes sont nécessairement réalisés par des organismes externes indépendants. De tels organismes, généralement accrédités, fournissent l’enregistrement ou la certification de conformité à des exigences (Ex. : Agrément Canada, visite ministérielle, etc.).

Modèle retenu et référence : On se réfère à la norme ISO 19011 : 2011 qui traite de la technique de l’audit et des compétences requises de l’auditeur.


S’appuyant sur les principes de la définition de la performance et du modèle Lean Six Sigma adoptés, il convient d’établir un programme d’audit qui contribue à déterminer l’efficacité du système managérial. C’est la phase « Contrôler » du « DMAIC » qui permet de s’assurer du maintien des gains dans le temps et de la solution mise en place. Elle permet de contrôler les facteurs critiques selon des cibles établies. Si des écarts sont observés, des actions immédiates sont entreprises par le propriétaire du processus pour rétablir la situation. Il s’agit ici d’un outil de notre performance et de perpétuation des actions mises en place dans une démarche d’amélioration continue.

Le programme d’audit de l'organisation vise l’atteinte des objectifs suivants :

• Déterminer la conformité ou la non-conformité des éléments du système de gestion de laperformance et de l’ensemble des processus d’affaires aux exigences spécifiées et préétablies;

• Donner, par des recommandations, la possibilité aux audités d’améliorer leurs systèmes etl’efficacité de ceux-ci;

• Maintenir les comportements mis en place.

En mettant en place un programme d’audit, l'organisation se donne la capacité de mesurer des éléments de la performance de l’établissement, d’une direction ou d’un service au regard, notamment, de la conformité à des recommandations, à des normes, à des orientations ou à des résultats prévus ou attendus dans des avis, des règlements, des politiques, des processus, des programmes ou des directives.

L’établissement peut également vérifier la conformité de ce qui est attendu, dans des ententes partenariales ou encore dans des contrats avec différents types de ressources offrant des services à des clients. De même, l’audit peut aussi vérifier l’adéquation, l’efficacité et la pérennité des mesures énumérées précédemment.

Dans ce contexte, l’audit ne vise pas à évaluer le rendement des personnes, ce que ferait, par exemple, une inspection professionnelle ou une enquête, mais à encourager l’amélioration de la qualité.


36


Le modèle retenu est celui proposé par la norme ISO 19011 : 2011, établissant pour l’audit les lignes directrices des systèmes de management.

Le programme d’audit doit nécessairement établir les éléments suivants:

Déterminer l’autorité responsable du programme d’audit de l’établissement

• La direction s’assure que les objectifs du programme d’audit soient déterminés et elle attribue àune ou des personnes compétentes la responsabilité du programme d’audit.

• Elle détermine l’étendue du programme d’audit de l’établissement et accorde la priorité aux questions essentielles visant à mesurer la qualité des services et les risques et dangers. Elle établit un lien avec les orientations stratégiques et les priorités.

Établir formellement les paramètres du programme d’audit

• Établir une politique sur les audits.

• Établir une procédure associée.

• Établir les critères d’audit.

• Constituer les équipes d’audit.

• Identifier les ressources humaines, financières et matérielles nécessaires au développement, à laréalisation et aux activités d’amélioration des audits.

Voir à la mise en œuvre du programme d’audit

• Établir le nombre, les types, la durée, les lieux et le calendrier des audits.

• Choisir et déterminer les méthodes d’audit à appliquer en fonction des objectifs, du champ etdes critères permettant de réaliser l’audit de manière efficace.

• Mettre en place un programme de formation et une méthode d’évaluation des auditeurs.

• Constituer une équipe, en tenant compte des compétences nécessaires, pour atteindre les objectifs, compte tenu du champ et des critères de l'audit.

• Assurer la création, la gestion et la conservation des enregistrements des résultats des auditseffectués.

• S’assurer que le niveau de confidentialité associée aux différents audits est satisfait.

Assurer la surveillance du programme d’audit

• Effectuer une surveillance du processus d’audit, du respect des objectifs et du calendrier de réalisation compte tenu de la nécessité d’évaluer la conformité au programme d’audit déterminé.

• Évaluer la performance des membres de l’équipe d’audit.

• Évaluer les retours d’information.

• Évaluer le niveau de satisfaction des audités, des auditeurs et de la direction.


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Assurer la revue et l’amélioration du programme d’audit

• Passer en revue la mise en œuvre globale du processus d’audit.

• Identifier les pistes d’amélioration et modifier le programme, si nécessaire.

• Évaluer la formation des auditeurs.

• Mettre en œuvre les pistes d’amélioration identifiées au programme d’audit.

La figure suivante illustre le logigramme pour le management d’un programme d’audit.


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OUTILS POUR LA RÉALISATION D’UN AUDIT

Les outils utilisés concernent la planification, la préparation et la réalisation des activités d’audit comme partie intégrante du programme. Les outils s’adaptent aux objectifs et aux champs de l’audit à réaliser. Ces outils soutiennent les étapes suivantes :

Déclenchement de l’audit

• Avis d’audit interne.

• Détermination de la faisabilité de l’audit.

• Établissement des paramètres de collaboration entre auditeurs et audités.

Préparation des activités d’audit

• Plan d’audit.

• Revue de la documentation : normes, critères, manuel qualité, etc.

• Questionnaires.

Réalisation des activités de l’audit

• Outil de conduite de la réunion d’ouverture et de fermeture.

• Recueil et vérification des informations (grilles).

• Outil de production des constatations et des recommandations de l’audit.

• Modalités de suivi des recommandations.

Préparation et diffusion du rapport d’audit

• Rapport d’audit.

• Outil précisant les modalités de diffusion du rapport d’audit.

Clôture de l’audit

• Outil de vérification (check list) permettant de vérifier que l’audit s’est réalisé selon le plan et lesajustements qui se sont avérés nécessaires, le cas échéant.

• Demande de correction.

Suivi de l’audit

Outil de vérification de l’achèvement et de l’efficacité des actions entreprises, à compléter par

l’audité (prévu lors de l’audit).

Note : Les outils sont déposés sur un site Sharepoint spécifique au programme d’audit.


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La Direction générale, dans son plan d’organisation, confie à la direction générale adjointe exécutive, affaires corporatives, académiques et excellence opérationnelle, la responsabilité du management du programme d’audit.

• Assurer le leadership du programme d’audit à l’intérieur du cadre de référence en gestion de laperformance et de l’amélioration continue.

• Nommer un responsable qui mettra en œuvre le programme d’audit, en identifiant le champ del’audit, les critères, la méthode et en identifiant l’équipe d’audit qui recevra une formationappropriée.

• Coordonner le déploiement des activités d’audit et en assurer la vigie.

Comité de direction

• Recevoir l’information sur le programme annuel d’audit.

• Assurer la disponibilité des ressources pour la réalisation de ce programme.

• Prendre connaissance des rapports d’audit et assurer un suivi aux instances appropriées del’organisation.

Comité de vérification

• Approuver le programme annuel d’audit et prendre connaissance des rapports d’audit interneet externe, assurer une vigie aux instances appropriées de l’organisation et de tous les autresmandats confiés par la loi.

• Prendre connaissance des rapports des auditeurs comptables.

Comité de vigilance et de la qualité

• Approuver le programme annuel d’audit interne et prendre connaissance des rapports d’auditinterne et externe, assurer une vigie aux instances appropriées de l’organisation et de tous lesautres mandats confiés par la loi.

Équipe d’auditeurs

• Rendre compte, pour les activités internes, de ses conclusions au comité de vigilance et de laqualité et, pour les activités de vérification, au comité de vérification du conseil d’administration.

• Assurer un suivi au comité de direction des conclusions des audits internes.

Gestionnaires

• Aviser les équipes du programme d’audit.

• Collaborer à la planification et à la réalisation des audits dans leurs secteurs.

• Participer à la diffusion des résultats aux équipes et leur fournir un soutien afin de mettre enplace les mesures correctives identifiées.

• Participer à l’amélioration du programme d’audit suivant les modalités retenues à cette fin.


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Intervenants

• Participer activement aux audits effectués dans leur secteur.

• Contribuer aux pistes de solutions qui peuvent être identifiées au rapport d’audit.


Il est nécessaire de procéder à une revue du programme d’audit afin de s’assurer que les objectifs ont été atteints. Les apprentissages tirés de la revue du programme d’audit sont des éléments fondamentaux pour en assurer le processus d’amélioration.

On identifie les critères suivants :

• La conformité aux procédures du programme d’audit;

• La conformité au calendrier de réalisation;

• La conformité aux objectifs de l’audit;

• L’évaluation de la capacité des équipes auditées à mettre en œuvre les recommandations;

• L’évaluation de la pertinence de l’information transmise à la direction, aux équipes auditées etaux autres parties intéressées.


41 Pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes

42

6.5 // GESTION INTÉGRÉE DES RISQUES

DÉFINITION :

La gestion intégrée des risques est un processus systématique, proactif et continu pour comprendre, gérer et communiquer le risque du point de vue de l’ensemble de l’organisation. Elle contribue à la prise de décisions stratégiques en vue de la réalisation des objectifs globaux de l’organisation.

LA GESTION INTÉGRÉE DES RISQUES REGROUPE LES RISQUES À :

• La sécurité des soins et des services cliniques;

• La santé et sécurité au travail;

• La sécurité civile (mesures d’urgence);

• La sécurité informationnelle;

• L’administratif et autres systèmes (non-conformité à la législation, aux règlements ou aux normesapplicables).

Référence

Manuel de gestion des risques – AQESSS, 2006Guide de la gestion intégrée des risques – AQESSS, 2011Gestion intégrée du risque – Guide de mise en œuvre – Secrétariat du Conseil du trésor du Canada, 2004


La gestion intégrée des risques est soutenue par un cadre organisationnel et un processus permettant l’intégration de la gestion des risques de toute nature aux systèmes de gestion de l’établissement. Elle doit être perçue comme une pratique exemplaire de gouvernance.

Afin de donner un sens et d’assurer la mise en œuvre de la gestion intégrée des risques, douze principes directeurs servent de guide au déploiement de celle-ci.

Gestion intégrée des risques

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Ainsi, ce déploiement doit :

•

•

• Contribuer à améliorer la performance de l’établissement;

•

•

•

• Être basé sur des indicateurs pertinents;

• S’adapter au contexte spécifique de l’établissement;

• S’appuyer sur la consultation des parties prenantes et la communication des risques;

• Faire la promotion d’une culture juste au sein de l’établissement;

• Contribuer à l’amélioration continue de la qualité au sein de l’établissement;

• Contribuer à l’atteinte de la conformité aux normes d’agrément.

Les objectifs ciblés par l’application de la gestion intégrée des risques est d’obtenir les résultats par la prise de décisions stratégiques et opérationnelles plus éclairées. Ainsi, elle vise à assurer la continuité des opérations, le maintien de la qualité et la protection des actifs de l’organisation.


Les risques sont inhérents à la conduite des affaires de l’organisation et peuvent être, à la fois, une opportunité ou une menace. Ils doivent être gérés en fonction de la probabilité qu’ils se réalisent et de l’ampleur des impacts qu’ils sont susceptibles d’avoir sur l’atteinte des objectifs de l’organisation.

Le modèle retenu par l'organisation réfère au modèle proposé par l’Association québécoise des établissements de services de santé et de services sociaux (AQESSS), basé sur un référentiel reconnu mondialement soit la norme ISO 31000 : 20091 et qui prend également appui sur les normes en matière de gestion des risques des organismes d’agrément canadien et québécois. Ce modèle vise une coordination des activités de gestion des risques touchant différents secteurs d’activités et assumée par différents intervenants au sein de l’établissement afin de dégager une vision globale et d’éviter les dédoublements de tâches. De plus, il vise à implanter une culture opérationnelle qui insiste sur l’apprentissage, l’innovation, la prise de risque de façon responsable et l’amélioration continue.

Globalement, le modèle permet de créer un ensemble cohérent d’activités de gestion des risques au sein de l’organisation à l’aide d’un plan global présenté dans un cadre organisationnel et auquel se rattache un processus organisationnel. Il s’agit d’un système intégratif qui interpelle tous les secteurs ayant à gérer des risques au sein de l’organisation.

Inciter les acteurs de l’établissement à agir de manièr

Être l’affaire de tous les acteurs de l’établissement;

Inciter les acteurs de l’établissement à agir de manière proactive;

Être incorporé à l’ensemble des systèmes et des pr

Devenir une composante essentielle du pr

Permettre de cerner et de réduire l’incertitude pouvant compromettre

1 Guide de la gestion intégrée des risques, AQESSS, 2011


Être incorporé à l’ensemble des systèmes et des processus de l’établissement;

Devenir une composante essentielle du processus de prise de décision de l’établissement;

Permettre de cerner et de réduire l’incertitude pouvant compromettre l’atteinte des

résultats de l’établissement;

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Cadre organisationnel de gestion intégrée des risques

Le cadre organisationnel reflète le cycle d’amélioration continue de la qualité de Deming. Il constitue en quelque sorte l’étape préalable à l’implantation du processus de gestion intégrée des risques, plus spécifiquement, au déploiement et au pilotage de cette gestion au sein de l’organisation.

Préalablement, il est impératif que l’ensemble des acteurs et des parties prenantes reconnaissent la gestion intégrée des risques comme étant prioritaire pour l’organisation.

Voici les composantes du cadre organisationnel de la gestion intégrée des risques.

ÉTAPE 1 : PLANIFICATION

Cette étape vise à planifier la mise en place de la gestion intégrée des risques au sein de l’organisation. Elle précise qui sont les intervenants concernés, leurs rôles et responsabilités afférents ainsi que le processus et les indicateurs à suivre.

ÉTAPE 2 : IMPLANTATION

Il s’agit de la mise en place et de la mise en œuvre de ce qui a été prévu à l’étape de la planification. Elle requiert une implication soutenue de la part de la direction, des gestionnaires et des intervenants de l’établissement.

ÉTAPE 3 : ÉVALUATION

Cette étape permet de valider le niveau d’arrimage de la gestion intégrée des risques avec les systèmes de l’établissement. L’évaluation du cadre de gestion porte sur l’efficacité du système de gestion intégrée des risques et sur l’efficacité des moyens de maîtrise des risques. Plusieurs indicateurs de processus peuvent témoigner du succès de l’implantation, notamment, le pourcentage de secteurs d’activités rejoints, le nombre d’employés formés et le nombre de risques identifiés. À long terme, des indicateurs de résultats permettront de mesurer les effets de l’implantation de la gestion des risques.

ÉTAPE 4 : AMÉLIORATION

Cette dernière étape permet de rendre le processus de la gestion intégrée des risques dynamique et de favoriser une amélioration continue de la gestion de ceux-ci au sein de l’organisation. Elle permet de s’adapter aux changements organisationnels et de maintenir la pertinence de ce processus.


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Processus de gestion intégrée des risques

Le processus de gestion intégrée des risques est une démarche de réflexion structurée ayant pour objectif de fournir aux intervenants d’une organisation des informations valides leur permettant de prendre des décisions éclairées sur la conduite à suivre par rapport aux risques.

Le processus est composé des étapes suivantes :

• Préparation à la réflexion et l’établissement du contexte;

• Appréciation des risques par l’identification, l’analyse et l’évaluation;

• Identification du traitement des risques.

Ce processus comporte deux activités transversales :

• Communication et consultation des parties prenantes;

• Évaluation et amélioration continue du processus.

Ce processus peut être utilisé par tous les secteurs d’activités de l’établissement et à tous les niveaux. Il s’applique autant aux décisions stratégiques du conseil d’administration qu’aux décisions opérationnelles prises par les intervenants. Il doit être utilisé conjointement avec les autres processus de gestion, en tenant compte du contexte et de la culture de l’établissement et en s’intégrant au processus en place dans un but d’optimisation de ces derniers. Si la gestion des risques ne semble pas appuyer les processus décisionnels, il pourrait y avoir un danger qu’elle soit perçue comme une exigence administrative supplémentaire à laquelle on peut passer outre.

Étapes du processus de gestion intégrée des risques

ÉTAPE 1 : ÉTABLIR LE CONTEXTE

L’objectif de cette étape est de définir les paramètres externes et internes à prendre en compte lors de la gestion des risques. Il s’agit de déterminer l’ensemble des éléments qui peuvent avoir un impact sur l’identification des risques, leur analyse et leur traitement, notamment en fonction de l’environnement législatif, réglementaire et normatif.

Cette étape est importante, car elle permet d’établir les critères d’acceptation des risques, quant à la tolérance de l’organisation et des parties prenantes par rapport à ceux-ci. Le seuil de tolérance est le reflet des valeurs et de la culture de l’établissement, ainsi que de son attitude face aux risques.

ÉTAPE 2 : IDENTIFIER LES RISQUES

L’identification des risques est un processus de gestion permettant de définir les risques et d’en déterminer les principaux éléments. L’objectif est d’établir une liste exhaustive de l’ensemble des risques, de leur source, leurs causes et de leurs conséquences potentielles. Il importe de tenir compte de tous les risques susceptibles d’influencer l’atteinte des objectifs de l’établissement ou des secteurs concernés, quelque soit leur source. Un portrait incomplet des risques laissera place à des failles dans leur gestion. L’exactitude de la mesure permet d’avoir une cartographie complète de ceux-ci.


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ÉTAPE 3 : ANALYSER LES RISQUES

L’analyse consiste à examiner l’information recueillie et à étudier celle-ci en détail de manière à pouvoir évaluer les risques et prendre une décision concernant leur traitement. Cette étape vise à acquérir une compréhension du risque, de ses causes, de ses conséquences potentielles et de sa probabilité d’occurrence ainsi que des mécanismes en place pour en assurer la surveillance et la prévention.

ÉTAPE 4 : ÉVALUER LES RISQUES

L’évaluation des risques consiste à décider des actions futures à entreprendre à partir des résultats de leur analyse. Elle est, essentiellement, une comparaison des résultats de l’analyse avec les critères d’acceptation des risques retenus lors de la définition du contexte. Cette étape permet de tracer une ligne entre les risques qui sont acceptables et ceux qui ne le sont pas et d’établir un ordre de priorité parmi les risques à traiter. La priorisation doit se faire sur un critère objectif, comme un indice de criticité.

En fonction du niveau de criticité que le risque peut représenter pour l’organisation, le suivi de l’évolution de ce dernier peut être effectué par le comité de direction. Le niveau de tolérance au risque doit être identifié par le comité de direction. En fonction des niveaux de criticité identifiés (mineur, modéré, sévère), le risque sera inscrit dans le registre des risques corporatifs.

Risques corporatifs

Les risques corporatifs surviennent lorsqu’une situation ou un événement peut altérer les opérations, la réputation ou les projets de l’organisation. Ces risques peuvent survenir dans tous les regroupements de risques, mais ils sont spécifiques de par la probabilité qu’ils se produisent et de l’impact qu’ils peuvent générer sur l’organisation. Ce type de risques requiert obligatoirement un plan d’action ainsi qu’un plan de contingence afférent.

ÉTAPE 5 : TRAITER LES RISQUES

Le traitement des risques est l’étape du choix et de la mise en œuvre d’une ou de plusieurs options de modification du risque. La modification d’un risque vise à le réduire à un niveau acceptable afin que les objectifs poursuivis puissent être atteints de manière sécuritaire. Plusieurs options de traitement sont possibles, notamment, le refus du risque, la modification de sa fréquence, la modification des conséquences, le partage du risque, le maintien du risque et la prise ou l’augmentation du risque. Il est souhaitable d’effectuer le traitement des risques de la manière la plus efficiente possible afin que les ressources disponibles soient judicieusement utilisées et qu’elles permettent de traiter le plus de risques possibles. L’identification et le suivi d’indicateurs permettront de contrôler l’efficacité du traitement choisi et d’améliorer les processus, au besoin.

Référence : Guide de la gestion intégrée des risques – AQESSS 2011 Politique de Gestion des risques corporatifs – CA-191


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OUTILS

L’ensemble des outils se retrouvent sur intranet sous l’onglet intitulé « Gestion intégrée des

risques ». Voici les principaux outils utilisés dans le cadre du processus de gestion intégrée

des riques, selon les catégories de risques :


• Politique de gestion intégrée des risques (en élaboration).

• Exercice de réflexion sur l’application du cadre organisationnel de gestion intégrée des risques(COGIR).

• Étude de cas avec utilisation du processus de gestion intégrée des risques (PROGIR).

• Outil de cartographie des risques – Gestion intégrée des risques.

• Plan de traitement du risque.

• Outil de détermination de l’indice de criticité.

• Modèle ALARP (As Low As Reasonably Practicable /Aussi Faible Que Raisonnablement Réalisable).

Sécurité des soins et des services Identification du risque

• Politique sur la gestion de la qualité et de la sécurité (CA-164).

• Politique de gestion des risques dans la prestation des soins et services (CD-176).

• Processus de déclaration des incidents et des accidents à partir du formulaire de déclaration desincidents-accidents.

• Inventaires de risques.

• Données recueillies auprès des comités partenaires.

• Analyse des rapports d’investigation du coroner.

• Procédure de gestion des alertes.

Analyse des risques et des situations jugées à risque

• Procédure de déclaration des événements indésirables dans la prestation de soins et services(CD-175).

• Procédure de gestion des événements « sentinelles » (CD-173).

• Procédure d’analyse des causes souches.

• Méthodologie d’enquête - Le graphique d’Ishikawa - Modèle de « Reason » ou le modèle du« Fromage Suisse ».

• Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC).

• Indice de criticité (fréquence et gravité).


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Contrôle des risques

• Procédure de la divulgation des événements indésirables et des mesures de soutien (CD-148.1).

• Procédure de protection des biens de valeur, effets et médicaments personnels des clients/résidents (CD-168).

• Procédure de gestion des réclamations (en cours de rédaction).

• Procédure pour les événements impliquant le coroner (CD-171).

Évaluation des activités à risque

• Rapport d’activité de gestion des risques.

• Rapport périodique de prévention des infections.

• Sondage sur la culture de sécurité.

• Rapport du service des relations avec la clientèle.

Santé et sécurité du travail

À venir.

Mesures d’urgence

• Politique sur l’organisation des mesures d’urgence (134).

• Politique sur le code d’alerte de couleur en situation d’urgence (135).

• Directive et procédure sur la disponibilité du directeur de garde en cas d’urgence (136).

• Procédure d’assistance à toute personne victime d’un malaise ou d’un traumatisme au Centre hospitalier régional De Lanaudière (CHRDL) (CD-135.1.).

• Sinistre interne.

• Sinistre externe au Centre hospitalier régional De Lanaudière (CHRDL).

Risques environnementaux

• Politique sur la gestion intégrée des déchets biomédicaux (101).

• Actifs informationnels.

• Politique sur la sécurité des actifs informationnels de l'organisation (CA-139).

Risques financiers

• Politique sur la gestion budgétaire du CHRDL (127).

• Politique d’approvisionnement (en élaboration).

• Politique de vérification interne (en élaboration).


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Risques corporatifs

• Politique de gestion des risques corporatifs (CA-191).

* Les documents sont disponibles sur intranet.


Toute activité génère des risques qui peuvent influencer l’atteinte des objectifs d’une organisation. Gérer les risques au sein d’un établissement, permet de faciliter l’atteinte de l’objectif principal du réseau de la santé et des services sociaux, soit de répondre aux besoins de la population en offrant des soins et des services de qualité et sécuritaires, et ce, dans une approche proactive.

Gérer les risques de manière intégrée, c’est faire en sorte que tous les processus de l’établissement ainsi que toutes les décisions de gestion tiennent compte des risques. C’est aussi s’assurer de mettre en place un système permettant à l’ensemble des intervenants d’agir de manière coordonnée afin que la direction de l’établissement puisse avoir une vue d’ensemble des risques pouvant l’affecter.

La mise en œuvre de la gestion intégrée des risques présuppose un engagement ferme, continu et non équivoque de l’ensemble des instances dirigeantes de l’établissement. Un cadre organisationnel (COGIR) permettant de rattacher la gestion intégrée des risques à l’ensemble des processus de gestion de l’établissement, de manière plus systématique et intégrée, doit être en place.

La gestion des risques doit avoir une influence réelle sur la prise de décision, et ce, à tous les niveaux hiérarchiques et dans tous les secteurs de l’organisation. Le processus de gestion des risques (PROGIR) doit être utilisé par les gestionnaires, notamment par l’intégration des résultats obtenus aux pratiques de gestion.

Les résultats des pratiques de gestion des risques exécutées à tous les échelons sont intégrés à un processus éclairé de prise de décision et d’établissement de priorités stratégiques, opérationnelles et de gestion. Les outils et les processus de gestion des risques sont utilisés, à titre d’aide à cette prise de décision, par l’ensemble des gestionnaires.

L’application de cette démarche permettra de se distinguer par des pratiques novatrices et l’atteinte d’un haut niveau de performance dans l’organisation.


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Les modalités d’évaluation du cadre organisationnel permettront de connaître le niveau d’arrimage de la gestion intégrée des risques avec les systèmes de l’établissement. La création d’un tableau de bord, propre au suivi de l’implantation du cadre organisationnel, permettra pour sa part, d’avoir un état de situation périodique des indicateurs identifiés.

L’évaluation du processus de gestion intégrée des risques doit être minutieusement planifiée, et ce, au sein d’une démarche structurée. Il importe de prévoir que des personnes seront responsables de la surveillance et de la collecte d’informations à toutes les étapes du processus afin d’obtenir les données requises pour cette évaluation.

L’évaluation et l’amélioration du processus de gestion intégrée des risques doivent s’appliquer à toutes les étapes. Ce processus consiste à identifier, analyser, évaluer et traiter les risques (tout en tenant compte du contexte) en consultant et en communiquant avec les parties prenantes et en évaluant l’efficacité de ce processus afin de l’améliorer.

L’application du processus de gestion intégrée des risques se réalise par :

• La disponibilité de la liste des risques, de leurs caractéristiques ainsi que de leur source;

• La présentation des interrelations entre les risques, leurs conséquences et leur fréquence;

• L’évaluation des risques en fonction de leur classement selon le seuil de tolérance;

• L’identification d’un plan de traitement des risques;

• La mesure de l’atteinte des indicateurs et la réalisation d’un plan d’amélioration continue.

Une évaluation rigoureuse permettra de valider l’efficacité des moyens de maîtrise des risques, d’obtenir des informations supplémentaires, en vue d’affiner leur analyse et leur évaluation, et de détecter et d’anticiper les changements (dans le contexte de l’établissement) qui pourraient avoir un impact sur la perception des risques. Enfin, cette évaluation rigoureuse permettra d’identifier les risques dits « émergents » pour lesquels il faudra éventuellement entreprendre une analyse.


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Modèle de gestion intégrée des risques

Modèle ALARP


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6.6 // GESTION DU MÉCANISME DETRAITEMENT DES PLAINTES

DÉFINITION :


• La Loi sur les services de santé et les services sociaux prévoit un régime d’examen des plaintes qui permet à une personne s’estimant lésée dans ses droits d’exprimer son insatisfaction ou de déposer une plainte.

• Le conseil d’administration de l’établissement a la responsabilité, par le biais de la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services, de s’assurer de la qualité des soins et des services, du respect des droits des clients et du traitement diligent de leurs plaintes.

• Le client a droit à un examen professionnel, confidentiel et diligent de sa plainte sans risque de représailles. Il a droit à de l’assistance pour la formulation de sa plainte ou pour toute autre démarche relative à celle-ci.

• Le comité de vigilance et de la qualité a pour mandat d’assurer, auprès du conseil d’administration, le suivi des recommandations relatives à la qualité des services transmises par diverses instances de l’établissement, entre autres, celles émises par la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services et par le Protecteur du citoyen.

• La commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services transfère sans délai au médecin examinateur, une plainte concernant un médecin, un dentiste, un pharmacien ou un résident, pour fins d’enquête lorsque la plainte implique un contrôle ou une appréciation de la qualité de l’acte médical.

• La Loi sur les services de santé et les services sociaux prévoit un deuxième recours pour l’usagerayant porté plainte. Advenant un désaccord avec les conclusions de la commissaire locale auxplaintes et à la qualité des services, ce dernier pourra s’adresser au Protecteur du citoyen. Pourune plainte traitée par le médecin examinateur, l’usager pourra s’adresser au comité de révision.

Mécanisme de traitement des plaintes

Le régime d’examen des plaintes permet à un client de porter plainte sur les soins et les services qu’il a reçus, aurait dû recevoir, reçoit ou requiert de l’établissement, d’une ressource intermédiaire ou d’une ressource de type familial ou de tout autre organisme, société ou personne auquel l’établissement a recours pour la prestation de ses services.

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• Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q. S-4.2 Chapitre 111- Plaintes des clients.

• AQESSS, Règlement sur la procédure d’examen des plaintes des clients d’un établissementpublic de santé et de services sociaux, septembre 2006.

OUTILS Voici les outils utilisés dans le cadre de la gestion du règlement sur la procédure d’examen des

plaintes :

• Règlement sur la procédure d’examen des plaintes formulées par les clients (CA-93);

• Formulaire de collaboration;

• Formulaires de reddition de comptes de la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services et du comité de vigilance et de la qualité.


• Le mécanisme mis en place pour recevoir et traiter les plaintes des clients demeure la pierre angulaire d’une saine démarche d’amélioration de la qualité des soins et des services dispensés dans le réseau de la santé et des services sociaux. Les plaintes fondées doivent servir de levier pour orienter l’organisation vers de meilleures pratiques, connaître les besoins de la clientèle et inspirer les choix quant à l’offre de service.

• Dans le cadre de l’examen d’une plainte, toute personne impliquée de près ou de loin par la plainte doit transmettre l’information nécessaire à la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services. De plus, sauf excuse valable, toute personne doit assister à une rencontre convoquée par celle-ci.

• La commissaire locale peut consulter à l’interne toute personne dont elle juge l’expertise nécessaire pour procéder à l’examen de la plainte. De plus, avec l’autorisation du conseil d’administration, elle peut avoir recours à un expert externe.

• En cours d’examen, lorsqu’une pratique ou la conduite des intervenants soulève des questions d’ordre disciplinaire, la commissaire locale en saisit la direction concernée ou, selon le cas, la plus haute autorité de la ressource, de l’organisme ou de la société, ou encore, la personne détenant la plus haute autorité de qui relève les services faisant l’objet de la plainte afin qu’elle en assure le suivi.

• Suite à l’analyse de la plainte, la commissaire locale peut, s’il y a lieu, émettre des recommandations à la direction ou au responsable du service en cause, dans un objectif d’amélioration de la qualité des soins et des services.

• Le droit de porter plainte fait partie des droits des clients et, en aucun temps, ces derniers ne doivent subir de préjudices. Si une telle situation se présente, la commissaire doit intervenir sans délai.

• Le comité de révision doit prendre connaissance de l’ensemble du dossier de plainte et s’assurerque l’examen a été effectué de façon approprié, diligemment et avec équité. Les conclusions dumédecin examinateur doivent être fondées sur le respect des droits et normes professionnelles.


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• Respect des délais pour le traitement de la plainte et la reddition de comptes prescrits par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS).

La commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services doit :

› Dans les cinq jours suivant la date de réception de la plainte, s’assurer que le client reçoive un avis écrit indiquant la date de réception de sa plainte écrite ou verbale, à moins que les conclusions de la commissaire ne lui aient été transmises dans les soixante-douze heures suivant la réception de cette plainte;

› Au plus tard, dans les quarante-cinq jours de la réception de la plainte, informer le clientdes conclusions motivées auxquelles elle est arrivée, accompagnées, le cas échéant, desrecommandations émises;

› Dresser, au besoin, et au moins une fois par année, un bilan de ses activités accompagné desmesures qu’elle recommande pour améliorer la satisfaction des clients et favoriser le respect deleurs droits et soumettre ce bilan au comité de vigilance et de la qualité;

› Préparer et présenter au conseil d’administration, pour approbation, son rapport annuel ainsique le bilan de ses activités, le rapport du médecin examinateur et celui du comité de révisionvisé par la LSSSS.

• Évaluation de la satisfaction de la clientèle face à la qualité des interventions de la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services et des intervenants :

› Sondage de satisfaction acheminé à tous les clients ayant porté plainte lors de l’envoi de la conclusion.

• Évaluation de la mise en place des recommandations :

› Audits de perpétuation;

› Analyses tendancielles;

› Visites préventives spontanées.

• Plan d’action annuel de la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services au comité de vigilance et de la qualité.


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6.7 // GESTION DE L’ÉVALUATION DE LASATISFACTION DE LA CLIENTÈLE

Définition :

« La satisfaction est un jugement de valeur, une opinion, un avis résultant de la confrontation entre le service perçu et le service attendu » (France, Qualité publique, 2004). « La satisfaction est un état psychologique mesurable et consécutif à une expérience de consommation » ( Yves Évrard, 1993)2;

Ce que nous pouvons retenir de ces définitions est que la satisfaction est basée sur des perceptions en fonction d’attentes. Nous pouvons établir, par exemple, que la qualité perçue résulte de l’évaluation d’un client lorsqu’il utilise un service. Elle est donc consécutive à une expérience de service et donne une information précieuse;

Nous pouvons donc définir l’évaluation de la satisfaction comme une opération de rétroaction qui consiste essentiellement à connaître l’opinion des clients sur leurs attentes et leurs expériences à l’égard des services reçus. Fondamentalement, on évalue la satisfaction pour connaître le point de vue des clients sur les services, afin de déceler les points forts, les faiblesses et pour décider des améliorations qu’il convient d’apporter.


L'organisation est engagée dans une philosophie organisationnelle axée sur l’amélioration continue des soins et services qu’elle rend à ses clients. L’axe IV du modèle de gestion de l’évaluation de la performance affirme que « l'organisation mesure la satisfaction des clients en fonction de leurs attentes établies au départ. » Il s’agit ici de mesurer les écarts éventuels entre la qualité rendue et la qualité perçue par les clients.

2 Définitions tirées de « Mesurer la satisfaction et les attentes des clients », édition Centre d’expertise des grands organismes, 2006, p.12

Évaluation de la satisfaction de la clientèle

D’entrée de jeu, il convient ici de souligner qu’il n’existe pas de consensus sur une définition simple de la mesure de satisfaction. Toutefois, nous pouvons dégager un certain nombre d’éléments théoriques qui sont reconnus permettant de définir ce qu’est la satisfaction :

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MODÈLES RETENUS ET RÉFÉRENCES

Pour évaluer le degré de satisfaction des usagers, l'organisation s’appuie sur les sondages du Conseil québécois d’agrément intégrés au Programme d’agrément Qmentum d’Agrément Canada. Ces sondages sont prévus dans le processus d’agrément de l’organisation et couvrent les dimensions et critères suivants :

Relation avec le client

• Respect

• Confidentialité

• Empathie

• Accessibilité

Prestation professionnelle

• Fiabilité

• Responsabilisation

• Apaisement

• Solidarisation

Organisation des services

• Simplicité

• Continuité

• Rapidité

• Confort

Les résultats des sondages sont analysés et conduisent à l’élaboration de plans d’action sur les mesures d’amélioration identifiées. L’évaluation du degré de satisfaction de la clientèle doit être réalisée, minimalement, lors du processus formel d’agrément de l'organisation.

D’autres initiatives sont mises de l’avant afin de mesurer la satisfaction de la clientèle à l’intérieur de ce cycle. Citons en exemple, le sondage sur la satisfaction des usagers réalisé par la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services qui se déroule en continu et qui fait partie de son plan d’action.

L'organisation collabore également, avec le comité des usagers, à la réalisation de sondages prévus dans son plan d’action. Ceux-ci sont élaborés à partir des dimensions et critères mentionnés précédemment. Dans tous les cas, un sondage conduit à une analyse et à des mesures d’amélioration. Dans les prochaines années, considérant les différents travaux sur les continuums de soins et de services, l’organisation envisage une migration vers la mesure de l’expérience-client afin de mieux cibler les pistes d’amélioration dans des trajectoires de soins mieux déterminées et soutenues par des normes de transition interservices objectives et mesurables. Le concept du client partenaire sera également mis en œuvre afin de bien cerner les différents problèmes liés à la disponibilité des services, aux procédures administratives à suivre, au niveau d’interaction avec les intervenants, au temps de réponse et, finalement, à la qualité de l’environnement.


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OUTILS

Outils d’évaluation

• Sondages du Conseil québécois d’agrément sur la satisfaction des :

› Résidents et proches de nos centres d’hébergement;

› Clients du centre hospitalier et des CLSC;

› Clients du centre de réadaptation en dépendance.

Plan d’action : À la suite de la réception des résultats obtenus, une analyse est effectuée pour identifier les mesures d’amélioration à mettre en place par l’organisation. Ces mesures peuvent être de nature organisationnelle ou spécifique. Une mesure est de nature organisationnelle lorsqu’elle a une portée transversale dans la majorité des secteurs d’activités de l’organisation, alors qu’une mesure est qualifiée de spécifique lorsqu’elle s’adresse à une installation ou un secteur plus particulier. Ce plan d’action fait partie intégrante du plan d’action intégré de la performance et de la qualité de l’organisation.



• Assurer la conduite du processus d’agrément dans sa globalité y compris les sondages sur lasatisfaction de la clientèle.

• Adopter les mesures de nature organisationnelle (comité de direction).

• Assurer le suivi des mesures d’amélioration de nature organisationnelle (comité stratégique decoordination).

• Assurer la diffusion des résultats aux différentes instances (Service des communications).

• Initier des sondages spécifiques le cas échéant.

• Collaborer avec le comité des usagers pour le développement de plans d’action.

Directions et gestionnaires

• Prendre connaissance des résultats de leurs secteurs d’activités.

• Collaborer à la planification et la réalisation de plans d’action spécifiques.

• Participer à la diffusion des résultats aux équipes et fournir le soutien nécessaire afin de mettreen place les mesures identifiées.

• Implanter et assurer le suivi des mesures d’amélioration dans leurs secteurs d’activités.


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Personnel

• Contribuer aux pistes d’amélioration qui peuvent être identifiées à la suite des résultats obtenus.

• Participer activement à leur mise en œuvre.

Comité des usagers

1. Renseigner les usagers sur leurs droits et leurs obligations.

2. Promouvoir l’amélioration de la qualité des conditions de vie des usagers et évaluer leur degré de satisfaction à l’égard des services obtenus de l’établissement.

3. Défendre les droits et les intérêts collectifs des usagers ou, à la demande d’un usager, ses droits et ses intérêts en tant qu’usager auprès de l’établissement ou de toute autorité compétente.

4. Accompagner et assister, sur demande, un usager dans toute démarche qu’il entreprend y compris lorsqu’il désire porter plainte conformément aux sections I, II et III du chapitre III du titre II de la présente loi ou en vertu de la Loi sur le Protecteur des usagers en matière de santé et de services sociaux (chapitre P-31.1).

5. S’assurer, le cas échéant, du bon fonctionnement de chacun des comités de résidents et veiller à ce qu’ils disposent des ressources nécessaires à l’exercice de leurs fonctions.

6. Évaluer, le cas échéant, l’efficacité de la mesure mise en place en application des dispositionsde l’article 209.0.1.

MODE D’ÉVALUATION L’évaluation de la satisfaction de la clientèle est effectuée sur un cycle continu. Les directions évaluent,

sur une base régulière, les résultats obtenus des différents plans d’action qui ont été mis en place.


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6.8 // GESTION DE L’UTILISATION DESRESSOURCES (HUMAINES, FINANCIÈRES, MATÉRIELLES ET INFORMATIONNELLES)

DÉFINITION : L'organisation doit compter sur différentes ressources pour réaliser sa mission :

• Humaines : Ensemble des personnes qui travaillent pour une organisation(employés syndiqués, gestionnaires, contractuels, médecins);

• Financières : Ensemble des moyens financiers mis à la disposition del’organisation (subventions, ventes de services, recouvrements, revenus divers,emprunts à court et long terme);

• Matérielles : Ensemble des biens meubles et immeubles, locaux loués, équipementmédical et non médical ou autres, fournitures de soins, fournitures générales,literie et lingerie, aliments, etc.;

• Informationnelles : Ensemble des équipements informatiques, logiciels, bases etentrepôts de données, les données et les renseignements personnels.

Il va de soi que l’ensemble de ces ressources doit être géré. À cette fin, l'organisation a adopté la définition suivante à l’égard de cette gestion des ressources :

Les gestionnaires de l'organisation doivent assurer la planification des ressources, en déterminer l’organisation, en assurer le contrôle et la protection, et ce, de façon efficiente* afin de conduire l’organisation vers la réalisation de ses objectifs.

*L’efficience est la capacité de produire le maximum de résultats avec le minimum d’efforts.


Peu importe le type de ressources qui nous sont confiées, elles le sont en quantité limitée. Afin d’être en mesure d’offrir le maximum de services, il est donc essentiel de gérer de façon efficiente l’ensemble des ressources dont nous disposons.

Une gestion efficiente implique de composer avec la notion d’équilibre (disponibilité des ressources) tout en maximisant la rentabilité (offre de service).

Utilisation des ressources

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Une gestion efficiente des ressources s’appuie, entre autres, sur les principes directeurs suivants :

• Équilibre budgétaire : En vertu de la Loi sur l’équilibre budgétaire du réseau de la santé et desservices sociaux, l'organisation ne peut dépenser plus de ressources financières que ce qui lui estaccordé comme budget de fonctionnement. Le budget accordé à chaque gestionnaire en débutd’année financière constitue donc une autorisation de dépenses et tout dépassement doit êtreautorisé;

• Hiérarchisation des soins et services : Afin de maximiser l’offre de service en lien avec lesressources disponibles, les soins et services doivent être offerts en tenant compte de la pertinencedes interventions et en privilégiant les actions les plus efficientes pour répondre aux besoins de laclientèle;

• Optimisation des processus et des ressources : La planification et l’organisation des soinset services doivent s’effectuer en utilisant les ressources (matérielles, humaines, financières etinformationnelles) de façon efficiente et en adoptant des méthodes de travail performantes. (Seréférer au chapitre sur l’amélioration continue);

• Pertinence : Afin d’assurer une utilisation judicieuse des ressources, on doit évaluer le bonniveau de service à rendre et n’utiliser que les ressources réellement nécessaires pour offrir ceservice de façon optimale;

• Respect des règles de qualité et de sécurité : L'organisation est avant tout une organisationdont la mission est de dispenser des soins et services. Les principes de saine gestion doivent doncconstamment être guidés par la volonté d’offrir des services de qualité et sécuritaires;

• Protection des biens : Que l’on parle de ressources financières, matérielles ou informationnelles, ilest essentiel de mettre en place des mécanismes de protection des biens qui peuvent setraduire par des contrôles internes, des règles de respect de la confidentialité, des programmesd’entretien préventif, des plans structurés de maintien d’actifs, des contrôles concernant l’accès,et ce, afin d’éviter les vols ou la destruction des biens, etc.;

• Maintien d’un environnement sain et sécuritaire : Tant pour la protection des clients que pourcelle de nos intervenants, l’environnement de travail et de dispensation des services doit être unsouci constant. Cette notion fait appel à la qualité de vie au travail, à la prévention en matièrede santé et sécurité au travail, à la propreté des lieux, aux mesures de prévention et de contrôledes infections, etc.

Le tout, dans le respect des différentes lois, règlements et directives qui régissent les organisations et le réseau de la santé et des services sociaux.


61


Sans objet.

OUTILS Afin d’exercer une gestion efficiente des ressources sous leur responsabilité, les gestionnaires de

l'organisation peuvent s’appuyer sur différents outils :

Développement organisationnel

• Programme d’accueil et d’intégration en emploi (intervenants et gestionnaires).

• Programme de préceptorat en soins infirmiers.

• Programme de gestion de la présence au travail.

• Activités organisationnelles de reconnaissance.

• Programme d’aide aux employés et à leur famille.

• Système de management de la santé et de la sécurité au travail.

• Programme de développement des compétences des gestionnaires et de la relève en gestion.

• Processus de gestion de la formation.

Règlements, politiques et procédures disponibles sur intranet

(liste non exhaustive)

RESSOURCES HUMAINES

• Politique de gestion des conditions de travail du personnel d’encadrement (CA-150).

• Politique concernant les dépenses de fonction (CD-021).

• Procédure tempêtes de neige majeures et intempéries majeures (CD-024).

• Politique de promotion de la civilité et de prévention de la violence et du harcèlement au travail (CA-163).

RESSOURCES FINANCIÈRES

• Politique de gestion budgétaire (127).

• Politique d’approvisionnement (CA-59).


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RESSOURCES MATÉRIELLES

• Processus d’acquisition d’équipements médicaux. (CD-116)

• Application de la Loi sur le tabac. (CA-183)

• Politique pour une saine alimentation. (CA-180)

• Réglementation sur les stationnements de l'organisation. (CA-44)

• Politique de développement durable et de santé environnementale. (CA-184)

RESSOURCES INFORMATIONNELLES

• Politique sur la sécurité des actifs informationnels. (CA-139)

• Politique de gestion des documents administratifs et de l’information administrative. (CD-009)

• Communication avec les médias et les organismes externes. (CA-142)

• Identification visuelle et dénomination des installations. (CA-143)

• Politique de production des documents d’information et de promotion remis à la clientèle.(CD-186)

• Politique sur le droit d’auteur et le dépôt légal. (CD-187)

• Politique de gestion de la Bibliothèque. (CD-190)

• La sécurité des données informatisées concernant les clients (CHRDL). (130)

Autres informations

SUR INTRANET, SOUS RESSOURCES INFORMATIONNELLES/SERVICES À LA CLIENTÈLE

• Informatique :

› Ce que vous devez savoir;

› Chroniques d’information;

› Clés USB, etc.

• Télécommunications : (Liste de procédures dans le haut à droite)

• Arrêts planifiés et mémos;

• Boîtes vocales;

• Bottin, etc.

SUR LE RÉSEAU INFORMATIQUE DE L'ORGANISATION À L’ADRESSE SUIVANTE : \\bureautique\Bureautique\Partage\Gestionnaires du CSSS du Nord de Lanaudière (différentes informations administratives pour les gestionnaires)


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Direction générale et comité de direction

• Approuver les orientations concernant la répartition et l’utilisation des ressources.

Directions-conseils (DRHDO, DAEIL, DSM-PEA, DPSSSI)

• Proposer au comité de direction des orientations quant à l’allocation et à la gestion des ressources.

• Soutenir les directeurs dans l’évaluation des besoins en ressources, en fonction de l’offre deservice.

• Effectuer les représentations requises pour obtenir les ressources nécessaires au bon fonctionnement de l'organisation.

• Proposer des mécanismes de suivi et de contrôle concernant l’utilisation des ressources.

Directeurs et gestionnaires

• En collaboration avec les directions de soutien-conseil, planifier l’ensemble des ressourcesrequises afin d’atteindre les objectifs convenus.

• Mettre en place des mécanismes de contrôle et de suivi des ressources sous leur responsabilité.

• Tenir à jour et appliquer les différentes lois, règlements et politiques du MSSS et del'organisation.


• Suivi budgétaire périodique.

• Suivi des plans de maintien d’actifs :

› Mobiliers;

› Immobiliers;

› Ressources informationnelles.

• Suivi de l’utilisation de la main-d’œuvre.

• Suivi de l’évolution des différents plans directeurs.

• Suivi des plans de formation.


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6.9 // GESTION DU CHANGEMENT

L'organisation souhaite se distinguer par ses pratiques novatrices, sa performance et le haut niveau de mobilisation de ses intervenants. Sa philosophie de gestion est centrée sur l’amélioration continue et sur la mise en place d’initiatives qui visent l’amélioration. Afin de soutenir l’implantation de ses projets, de concrétiser sa vision et de répondre au critère 6.5 de la norme d’Agrément Canada, les cadres de l'organisation voient à l’élaboration et à la mise en œuvre d’un processus pour gérer les changements. Aussi, la planification des projets de changement et l’accompagnement des intervenants durant la transition, deviennent des pratiques de gestion essentielles pour l’ensemble des gestionnaires.

DEFINITION

Le changement est un processus et pas seulement une décision. C’est un processus qui comporte une fin (faire une coupure avec le passé), une période de transition (turbulence où chacun réagit différemment) et, finalement, l’aboutissement de la transition : le changement, constituant un nouveau départ.

La zone de transition est une période cruciale qui demande du temps et des efforts supplémentaires de la part des acteurs concernés. À cet effet, il est essentiel pour les gestionnaires de se dégager du temps pour l’accompagnement des intervenants durant ces étapes.

La gestion du changement ne s’improvise pas. Il s’agit d’un processus structuré et dynamique qui s’intègre de façon cohérente avec les approches privilégiées en gestion de projet, telles Lean Six Sigma, projets immobiliers, etc. (Y-.C. Gagnon, 2012).

Des études menées auprès de plus de 500 organisations ont révélé que le leadership d’un changement, la gestion du projet et la gestion du volet humain du changement sont les trois facteurs critiques pour réussir la mise en place des initiatives de changement. (Procsi, 2009).

Leadership d’un projet : C’est l’articulation de la vision du projet de changement ainsi que sa direction et sa gouvernance. Cela suppose de communiquer afin d’engager les intervenants nécessaires à la réalisation du changement.

Gestion du projet : C’est l’organisation des étapes d’implantation du projet. Il s’agit de la planification des ressources humaines, du matériel, des coûts et des délais nécessaires pour mettre en place le projet d’amélioration.

Gestion du changement (volet humain) : C’est l’accompagnement des personnes dans le

Gestion du changement

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changement à l’aide d’une démarche structurée et dynamique. Cette démarche permet d’apporter du soutien à la direction, aux gestionnaires, aux parties prenantes, aux membres de l’organisation et aux équipes de destinataires3 afin que ces derniers s’approprient le changement et traversent leur propre période de transition avec le moins de perturbation et le plus de productivité et d’innovation possible (Bareil, 2004).

La planification de la conduite du changement peut se réaliser à deux niveaux.

Dimension organisationnelle : L’analyse de cette dimension permet de planifier la capacité de l’organisation à absorber les changements. Elle vise à préparer l’organisation (système, structure, culture, processus, etc.) afin que celle-ci en retire tous les bénéfices anticipés. Cette dimension permet de cibler certains paramètres de l’organisation, afin de justifier la raison d’être du changement et aussi d’aligner les initiatives sur les orientations stratégiques de l’organisation.

Dimension humaine : La gestion de la dimension humaine du changement est un incontournable, car il n’y a pas de changement qui puisse se réaliser avec succès sans l’acceptation et la participation des intervenants (Bareil, 2004). L’adhésion au changement est une démarche volontaire. Si les intervenants se sentent considérés et soutenus dans le processus, ils seront prêts à faire confiance et à contribuer à la réalisation du projet (Maletto, 2011).


Changer, c’est apprendre !

Le leadership est un élément-clé de la conduite du changement. Il nécessite de devoir influencer les gens visés par le changement. Un leader fort est influent. Il donne la vision. Il s’exprime par des stratégies adaptées aux personnes qu’il souhaite influencer.

La réussite d’un changement se mesure à son appropriation par les intervenants. Le changement se vit à travers les personnes. Il n’existe que dans la mesure où de nouveaux gestes apparaissent, où de nouvelles façons de faire sont mises à l’épreuve et deviennent des habitudes (Y.-C. Gagnon, 2012). C’est pourquoi toute démarche de changement repose sur la communication, l’adhésion, l’engagement et le développement des personnes.

Pour obtenir des résultats exceptionnels, on doit susciter la participation active des acteurs touchés par le changement et non pas leur simple acceptation de celui-ci. Selon Yves-C. Gagnon (2012), « Les gens ne résistent pas au changement, mais au fait que l’on veuille leur imposer. Il ne faut donc pas travailler à leur vendre le changement, mais à inciter les gens à y participer et à répondre à leurs préoccupations. Le changement doit avoir du sens pour les gens concernés, affectés et dérangés. »

Si tu veux construire un bateau, ne rassemble pas tes hommes et tes femmes pour leur donner des ordres, pour expliquer chaque détail, pour leur dire où trouver chaque chose.

Si tu veux construire un bateau, fais naître dans le cœur de tes hommes et femmes le désir de la mer.

- Antoine de Saint-Exupéry

3 Personnes à qui s’adresse le changement.


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L’annonce d’un changement déclenche chez tous les individus un processus psychologique de transition qui doit être respecté. Il s’agit d’un processus cognitif et affectif normal d’adaptation à son environnement qui varie selon les individus et selon les caractéristiques du changement. On peut décrire ce processus en termes de phases de préoccupations (Bareil, 2004), de phases de transition (William Bridges, 2003) ou d’étapes à franchir pour s’approprier le changement (Salerno et Brock, 2008). Les destinataires du changement ne changent pas au même rythme, car tous n’ont pas la même histoire, le même vécu, les mêmes valeurs et croyances.

La gestion du changement est une pratique de gestion qui vise à :

• Diminuer les impacts et la durée de la période de transition sur les destinataires;

• Gérer les résistances et les préoccupations des destinataires;

• Minimiser les effets secondaires indésirables sur les intervenants et, ultimement, sur la clientèle;

• Augmenter les probabilités de succès lors de l’implantation de projets dans l’organisation;

• Améliorer la capacité et l’efficacité de l’organisation à implanter des projets de changement;

• Accélérer l’intégration des projets de changement;

• Favoriser la mise en place d’une culture de changement.

La gestion des changements permet de minimiser les impacts sur les intervenants. Dans les organisations, des changements peu ou mal gérés entraîneraient les effets néfastes suivants :(Document formation Prosci, 2010, p.11)

• Une augmentation de l’absentéisme;

• Une réduction de la productivité;

• Des tensions dans les relations de travail;

• Un taux élevé de stress;

• Des départs imprévus.


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MODÈLE RETENU, RÉFÉRENCES :

Le modèle de changement organisationnel présenté se veut un cadre intégrateur de différentes

approches. Le modèle s’arrime avec le DMAIC de l’approche Lean Six Sigma.

Le tableau suivant résume de façon simple l’approche à utiliser pour la gestion du changement.

ÉTAPES LIEN AVEC LEAN SIX SIGMA

1- Préparer le changement DÉFINIR, MESURER, ANALYSER

2- Concevoir le changement ANALYSER, INNOVER

3- Implanter le changement INNOVER (IMPLANTER)

4- Intégrer le changement au quotidien CONTRÔLER

Étape 1 - Préparer le changement ou quoi et pourquoi changer?

• L’étape de préparation du changement intègre la phase « DÉFINIR » de l’approche Lean Six Sigma et parfois les phases « MESURER » et « ANALYSER ».

• On vise à légitimer le changement aux yeux des intervenants. On souhaite clarifier la vision et laraison d’être du changement et à répondre à la question « Quel est notre changement (quoi?)et pourquoi changer ?». « La nécessité de changer s’impose souvent comme une évidence pourles dirigeants participant à la réflexion stratégique. Cependant, cela est loin d’être automatiquepour les autres acteurs qui n’y ont pas accès » (Y.-C. Gagnon, 2012).

• Elle comprend des activités de cueillette d’informations initiales relatives au changement et aussides évaluations des risques.

• La désignation des personnes responsables de piloter le changement et le choix du promoteur4

sont des activités essentielles de l’étape de préparation du changement (Procsi, 2009).

• C’est aussi à ce moment que l’on définit la stratégie de gestion du changement à mettre del’avant, l’implication des parties prenantes5 et que l’on planifie la communication de l’annonceaux destinataires.

Impact sur les destinataires

Dans cette étape de préparation, on vise à faire comprendre aux destinataires pourquoi il faut changer et obtenir leur adhésion face au changement.

Tout changement, qu’il soit planifié ou inattendu, entraîne une part de stress pour ceux qui y sont exposés. Concrètement, les destinataires passent d’un état où ils n’ont pas de réelle préoccupation à l’égard du changement à un état de préoccupation centré sur leurs intérêts personnels.

Les questions que les destinataires se posent traitent des impacts du changement sur leur travail, de la légitimité et des conséquences de celui-ci sur l’organisation et de l’engagement de la direction (Bareil, 2006).

4 Le promoteur du projet est le principal défenseur stratégique de votre projet au sein de l’organisation. C’est lui qui détermine les efforts et les ressources qui seront consentis dans l’exécution du projet, fixe une date limite et peut même choisir les membres de l’équipe de projet.

5 Les parties prenantes sont tous les intervenants, les services internes et les organisations qui ont un intérêt pour le projet, qui pourraient et qui devraient être impliqués dans sa réalisation. Ils ont un mot à dire dans le projet.


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Étape 2 – Concevoir le changement, ou vers quoi et comment changer?

• Cette étape correspond aux phases « Analyser et innover» de l’approche Lean Six Sigma.

• Pour concevoir le changement, on regroupe dans la mesure du possible, les différentes personnesconcernées par le changement et on recherche leur participation active dans la mise en forme dela situation souhaitée. Plus le changement est radical, plus cette étape sera prolongée.

• Il s’agit de préparer le terrain afin de déterminer à quoi va ressembler de façon plus précise lechangement et ainsi de définir comment implanter la situation désirée. Cette étape comprenddes activités où l’implication des équipes a un impact important. De plus, la planification del’implantation, l’analyse des impacts, la mise en place de stratégies de communication etd’identification des besoins de formation sont nécessaires pour préparer l’implantation duchangement.


• Cette phase est habituellement caractérisée par un vacillement entre une phase d’inconfort etune phase de découverte (Salerno et Brock, 2008). Les préoccupations devraient être centréessur la nature du changement, mais aussi sur la capacité de l’organisation à le réaliser (Bareil,2004).

Étape 3 – Implanter ou mettre en action et soutenir le changement

• Cette étape correspond à la phase « Innover (Implanter) » de l’approche Lean Six Sigma. Il s’agit de mettre en action la planification du changement et d’expérimenter la solution.

• Cette phase cruciale du processus de changement couvre le passage de la situation actuelle àla situation souhaitée, tel que défini à l’étape précédente. Plus le changement est radical,plus l’instabilité sera grande chez les intervenants. Cette instabilité et les efforts d’adaptationdemandés se traduisent généralement par une diminution momentanée de la performance. Ilfaut accepter cette situation normale, mais surtout, gérer la transition (Y.-C. Gagnon, 2012).

• L’implantation nécessite, de la part des gestionnaires, d’être présents et d’accompagner leurséquipes. Les activités de communication, de formation et les ajustements réguliers au cours decette étape feront en sorte de favoriser l’acquisition des nouveaux comportements expérimentés.


• L’expérimentation peut entraîner confusion, angoisse, anxiété, fatigue et stress. De plus, elle faitsouvent revivre des phases de transition que l’on croyait passées (perte, doute, inconfort). Lorsquela communication avec le gestionnaire est bonne, que les conditions facilitantes sont misesen place et que les difficultés sont partagées et résolues, le processus de transition cheminepositivement vers des phases de découverte et de compréhension plus poussées (Salerno et Brock, 2012).

• Les préoccupations exprimées à cette étape par les destinataires concernent davantage lacapacité à expérimenter les nouveaux comportements (Bareil, 2004).


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Étape 4 – Intégrer le changement au quotidien ou contrôler et reconnaître

• Cette étape correspond à la phase « Contrôler » de l’approche Lean Six Sigma. On fixe des indicateurs de résultats et on en suit l’évolution à l’aide d’un tableau de bord pour favoriser l’amélioration continue et éviter une stagnation.

• Elle comprend, notamment, des activités de suivi de l’évolution du changement (avec le tableaude bord), de communication de l’évolution des résultats, de consolidation des nouveauxapprentissages et de célébration des réalisations.

• On a atteint à cette étape, un seuil de non-retour et on parle désormais de mode de fonctionnement en vigueur plutôt que de changement. Les changements sont formalisés et s’inscrivent dans la culture de l’organisation.


• Les intervenants intègrent les nouveaux comportements et ont changé leur façon de penser. Lespréoccupations, lorsqu’elles subsistent, sont centrées sur la collaboration et sur l’améliorationcontinue.

OUTILS Des études révèlent que la plupart des organisations ont d’importants défis en ce qui a trait à la

gestion du changement. Plus particulièrement, les entreprises qui :

• N’ont pas d’approche structurée et commune de gestion du changement;

• N’ont pas de coffre à outils ou, si elles en ont un, il est peu ou pas utilisé;

• Ont peu ou pas de processus formel de gestion du changement ou de mesure formelled’appropriation du changement par les personnes touchées;

• N’ont pas de rôles et responsabilités en gestion du changement partagés à tous les niveauxhiérarchiques;

• Ont peu ou pas de programme de développement des compétences en gestion du changementpour la haute direction, les gestionnaires et les intervenants. (Tiré du site internet Brio conseil et inspiré de Prosci, 2009)

L'organisation s’est engagée à se doter de pratiques novatrices en gestion du changement. Pour concrétiser cette vision, il est nécessaire de relever les défis exposés précédemment.

Il est important pour l'organisationde formaliser le processus de gestion du changement souhaité, de préciser les attentes ainsi que les rôles et de structurer la démarche. À cette fin, la stratégie de déploiement suivante est mise en place.

Méthodologie (avec outils) de gestion du changement commune (en construction) pour l’ensemble des gestionnaires de l’organisation.

Cette méthodologie est en lien avec la démarche d’amélioration continue mise de l’avant. Des outils sont sélectionnés pour faciliter la réalisation de chaque étape du modèle de gestion du changement.


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Exemples d’outils pour gérer le changement :

• Nature et raison d’être du changement;

• Fiche descriptive du mandat (A4);

• Évaluation des risques et des opportunités;

• Composition de l’équipe d’implantation du changement;

• Rôles des intervenants dans le changement;

• Préparation des communications aux destinataires visés par le changement;

• Identification des parties prenantes;

• Outils de gestion des préoccupations;

• Carte routière;

• Plan d’action ou de transition;

• Plan de communication;

• Plan des activités de formation et de développement;

• Modèle de tableau de bord;

• Etc.

Pour les destinataires du changement

• Un guide d’accompagnement pour chaque étape du processus de changement.

Modèle graphique de la méthodologie sur l’intranet et lien vers les outils nécessaires pour réaliser chaque étape (en construction)

• Modèle de gestion du changement ainsi que les outils proposés disponibles sur le siteSharePoint de l'organisation.

• Création d’un concept de page web (intranet) pour héberger la méthodologie de gestion duchangement.

• Publication et promotion de la page web avant le lancement officiel de la méthodologie.

Évaluer les compétences des gestionnaires et fournir des activités de développement (en construction)

• Développer les compétences en gestion du changement des agents Lean et des gestionnaires.

• Utilisation des profils de comportement « LEADS » pour le développement et l’amélioration descomportements liés à la gestion du changement.

• Intégration des nouvelles compétences aux programmes de développement offerts pour lesgestionnaires.


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Mettre en place une formation sur mesure pour les gestionnaires (à venir)

• Conception d’une formation sur l’approche de gestion du changement et sur les outils.

• Formation pratique pour permettre un transfert des apprentissages dès le retour au lieu detravail.

Planifier et diffuser les formations (à venir)

• Stratégie de formation « juste à temps » en fonction des projets de changement à implanter.

• Formateurs internes disponibles pour diffuser les activités de formation.

Intégrer le modèle aux pratiques de gestion du comité de direction (à venir) Rendre disponible les outils de gestion du changement au comité de direction, afin que les membres

soient en mesure de les utiliser dès que possible dans leurs projets de changement.

Coaching et soutien des spécialistes en développement organisationnel et agents Lean si requis

Former les nouveaux gestionnaires (à venir)

Intégration des modules de formation au programme d’intégration offert aux nouveaux gestionnaires.


Responsabilités des dirigeants - Planifier le changement dans une perspective organisationnelle

• Favoriser une culture d’amélioration continue.

• Assurer les conditions de succès d’un changement.

• Identifier les impacts organisationnels du changement.

• Identifier les impacts d’un changement sur plusieurs équipes ou plusieurs projets.

• Établir la raison d’être du changement en lien avec la planification stratégique.

• Planifier les grandes étapes du changement.

• Communiquer la raison d’être tout au long du projet.

• Soutenir les gestionnaires dans l’appropriation du changement, reconnaître les bons coups.

• Évaluer l’atteinte des résultats.

• Prioriser, planifier et faire le suivi du « portefeuille de projets de changement » de l’organisation.


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Responsabilités des gestionnaires - Gérer le changement avec l’adhésion des équipes

• Assurer le leadership des projets de changement.

• Comprendre et appliquer la démarche intégrée de gestion du changement.

• Utiliser les outils mis à leur disposition pour la mise en place du changement.

• Identifier les impacts du changement.

• Identifier les groupes-cibles touchés par le changement sous leur responsabilité.

• Identifier les préoccupations potentielles des groupes-cibles.

• Jouer un rôle de pivot entre les employés et les dirigeants.

• Communiquer la raison d’être et l’état d’avancement tout au long du projet.

• Adapter leurs interventions en fonction de la nature et de l’ampleur du changement.

• Mettre en œuvre la planification du changement et accompagner les destinataires durant la transition.

• Reconnaître les efforts d’adaptation et les bons coups.

• Évaluer le niveau d’adhésion et d’appropriation par les destinataires.

• Développer leurs propres compétences en lien avec le modèle de comportements « LEADS ».

• Contribuer à créer des liens entre les différentes parties prenantes.

Responsabilités des spécialistes du développement organisationnel de la DRHDO – Soutenir l’ensemble des acteurs dans la facilitation et l’adhésion au changement

• Offrir une méthodologie et des outils.

• Former les gestionnaires à la gestion du changement.

• Identifier les impacts des changements sur les processus des ressources humaines.

• Soutenir la planification des changements.

• Soutenir la préparation des communications.

• Faciliter des rencontres sur les préoccupations.

• Faciliter la mise en œuvre d’activités d’accompagnement.

• Analyser les impacts des changements sur plusieurs équipes.


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Responsabilités des intervenants – Réaliser le changement et se l’approprier

• Poser des questions.

• Demander de l’aide au besoin.

• Identifier leurs préoccupations.

• Donner de la rétroaction sur le changement.

• Exprimer leurs préoccupations.

• Identifier les éléments sur lesquels on a du pouvoir et sur lesquels on n’a pas de pouvoir.

• Chercher des opportunités dans le changement.

• Soutenir leurs collègues dans le changement.

Inspiré du tableau : Rôles et responsabilités par niveau distribué par la Firme Charpentier Développement organisationnel dans le cadre de la formation du comité régional de développement du personnel d’encadrement (CRDPE), 1er mai 2014.

MODE D’ÉVALUATIONEn gestion du changement, le processus d’évaluation peut prendre plusieurs formes. Voici quelques

éléments qui peuvent être mesurés dans le cadre de projets de changement.

Les moyens identifiés ont-ils été mis en place? Sont-ils efficaces?

• Le recours à une démarche planifiée en gestion du changement permet d’évaluer, de façonsimple, la réalisation du changement. Par exemple, on peut tenir un tableau de bord de l’étatd’avancement du projet, du plan de transition, du plan de communication et du plan de formation.Le suivi de ce tableau de bord permet de répondre à la question des moyens mis en place ounon.

• L’évaluation des actions doit être effectuée de façon régulière et en continu. Au fur et à mesureque le changement s’opère, on apporte les correctifs nécessaires.

• Quant à l’efficacité des moyens sur le volet humain du changement, des outils adaptés pourrontêtre développés afin de mesurer l’atteinte des résultats. Ces outils prennent la forme de grillesd’observation ou de questionnaires. À titre d’exemple, le modèle CAPTE (Bareil, Beausoleil et Charbonneau) disponible pour les membres du réseau de la santé et des services sociaux,propose des grilles d’évaluation, appelées « captomètres » permettant d’évaluer l’atteinte desrésultats à chacune des phases du modèle. Ces outils permettent de mesurer si les destinatairescomprennent, adhèrent, participent adéquatement et évoluent à travers le changement.

Avons-nous des effets secondaires indésirables?On peut mesurer si l’introduction du changement a amené une hausse de l’absentéisme, une

détérioration du climat de travail, une diminution (autre que momentanée) de la performance.


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Les objectifs fixés au départ sont-ils atteints?

• À cet effet, la planification d’objectifs S.M.A.R.T. en début de projet permet de cibler ce qui est attendu de la part des différents acteurs du changement.

Où se situe l’organisation dans sa capacité à gérer les changements?

• À un niveau plus stratégique, on peut évaluer la capacité d’une organisation à gérer la conduitedes changements en utilisant un modèle de maturité éprouvé, où le niveau le plus élevé a commerésultat un processus d’amélioration continue en place et utilisé par tous les gestionnaires del’organisation. À ce niveau, la gestion du changement débute avant le commencement desprojets (Prosci, 2009).


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6. M. Tremblay et T. Wils (2005). La mobilisation des ressources humaines : une stratégie de rassemblement des énergies de chacun pour le bien de tous. Gestion, 30(2), 37-49.

7. Ces définitions synthétisées sont tirées de celles que propose le Conseil québécois d’agrément dans le rapport du sondage effectué en 2014.

6.10 // GESTION DE LA MOBILISATIONDES INTERVENANTS

Définition :

Lors de l’élaboration de la définition de la performance, l'organisation a décrit la mobilisation des intervenants comme une masse critique d’employés qui accomplissent des actions bénéfiques au bien-être des autres, de leur organisation et à l’accomplissement d’une œuvre collective (Tremblay et Wils, 2005).6


Une des composantes de la vision de l'organisation est de se distinguer par le haut niveau de mobilisation de ses intervenants, non seulement individuellement (ex : dévouement et passion), mais collectivement (ex : esprit altruiste et d’amélioration continue, loyauté, orientation client). On reconnait des intervenants mobilisés, notamment par leur haut niveau d’engagement envers l’organisation, leur équipe de travail, leur volonté de créer de la valeur pour la clientèle et leur contribution à la réalisation des priorités organisationnelles, et ce, en synergie avec les autres.

L'organisation a des responsabilités dans la gestion de la mobilisation de ses intervenants, soit envers le climat organisationnel et l’effort collectif de performance. Par contre, il s’agit d’une responsabilité partagée où intervenants, médecins et bénévoles doivent, à priori, faire émerger la passion pour leur profession et pour leur clientèle. Cette passion demeure, selon nous, l’ingrédient numéro un de la mobilisation collective et l’individu en est le seul responsable.

MODÈLES RETENUS ET RÉFÉRENCES

Pour évaluer le degré de mobilisation de ses intervenants, l'organisation a recours à des sondages prévus dans son processus d’agrément. Ce modèle permet de mesurer les (8) indicateurs7 suivants :

• La réalisation : Perception quant à sa capacité de changer les choses, d’innover, d’inventer etde créer;

• L’implication : Ensemble des motivations de l’individu lui permettant d’agir dans le sens des butset des valeurs de l’organisation;

• La collaboration : Attitudes et comportements permettant aux individus d’oeuvrer de façoncontinue en situation d’interdépendance;

Mobilisation des intervenants

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• Le soutien : Perception du niveau de supervision, de coaching et d’aide apportée aux membresde l’équipe;

• La communication : Appréciation de la circulation de l’information pertinente, des possibilitésd’échanges entre la direction et les employés, tant au niveau des attentes réciproques et despréoccupations, que des réponses communiquées;

• Le leadership organisationnel : Perception de l’aptitude d’une organisation à susciter une largeadhésion de son personnel à des orientations, des projets ou une cause commune et à influencerles comportements et les caractéristiques des leaders;

• Le leadership du gestionnaire : Perception qu’ont les intervenants de l’aptitude de leurgestionnaire à susciter la mobilisation et la performance globale;

• La sécurité et l’environnement de travail : Perception de la capacité de l’organisation à assurerla sécurité et la santé du personnel à son emploi et de toute autre personne ayant à circuler dansles lieux physiques de celle-ci.

Les résultats des sondages sont analysés et conduisent à l’élaboration et l’implantation de mesures d’amélioration. Le cycle d’évaluation du degré de mobilisation de tous les intervenants doit être réalisé minimalement lors du processus formel d’agrément de l'organisation. Toutefois, des sondages globaux ou partiels, hors de ce dernier, peuvent s’avérer pertinents. Un sondage conduit toujours à une analyse et à des mesures d’amélioration.

OUTILS :

Outils d’évaluation

• Sondage du Conseil québécois de la qualité (8 dimensions mentionnées).

• Sondage PULSE (pour les médecins).

• Sondage PULSE (services et départements).

• Autres formulaires de sondage au besoin.

Plans d’action

À la suite d’une évaluation par sondage auprès de ses intervenants, une analyse des résultats est effectuée pour identifier les mesures d’amélioration à mettre en place par l’organisation pour accroître le niveau de mobilisation. Ces mesures peuvent être de nature organisationnelle ou spécifique. Une mesure est de nature organisationnelle lorsqu’elle a une portée transversale dans la majorité des secteurs d’activités de l’organisation, alors qu’une mesure est qualifiée de spécifique lorsqu’elle s’adresse à un groupe plus ciblé d’intervenants (catégorie d’emploi, équipe de travail ou lieu de travail spécifique).


77



• Assurer la conduite du processus d’agrément dans sa globalité y compris les sondages sur lamobilisation des intervenants.

• Adopter les mesures de nature organisationnelle (comité de direction).

• Assurer le suivi des mesures d’amélioration de nature organisationnelle (comité stratégique decoordination).

• Assurer la diffusion des résultats aux différentes instances (Service des communications).

• Soutenir l’élaboration de stratégies et de mesures d’amélioration de nature organisationnelle ouspécifique (équipe d’amélioration continue).

Direction des ressources humaines et du développement organisationnel

En collaboration avec le coordonnateur du processus d’agrément et les directions de l'organisation :

• Assurer le soutien nécessaire pour permettre un taux de réponse adéquat au sondage(environnement physique, équipement informatique, horaire de travail, etc.).

• Analyser les résultats, faire des corrélations permettant une interprétation de ceux-ci, et préparer des outils de diffusion pour les diverses instances.

• Soutenir le comité de direction dans l’élaboration de stratégies et des mesures d’améliorationde nature organisationnelle.

• Soutenir les gestionnaires dans l’élaboration de stratégies et de mesures d’amélioration denature spécifique.

Directions et gestionnaires

• Prendre connaissance des résultats de leurs secteurs d’activités.

• Élaborer, implanter et assurer le suivi des mesures d’amélioration dans leurs secteurs d’activités.

• Assurer une vigie du climat de travail de leur équipe et de la mobilisation de leurs intervenants.


L’évaluation de la mobilisation de l’ensemble des intervenants est effectuée, minimalement, sur un cycle périodique dans le cadre de la démarche globale d’agrément. Elle peut également être réalisée par secteur d’activités ou par équipe selon la situation qui prévaut dans les secteurs ou les équipes. Les directions évaluent sur une base régulière les résultats obtenus des différents plans d’action qui ont été mis en place.

L’évaluation du degré de mobilisation est analysée par rapport à nous-mêmes en fonction des sondages antérieurs et par rapport à un groupe de comparaison lors du sondage du Conseil québécois d’agrément.


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6.11 // GESTION DES COMMUNICATIONS

Définition

La communication est une fonction de gestion qui permet de soutenir la mission, la vision, les valeurs, de même que les orientations stratégiques et les priorités d’une organisation, et ce, tant à l’interne qu’à l’externe. La gestion des communications internes et externes s’assure de la qualité, de la cohérence et de l’uniformité de l’ensemble des messages et de l’information diffusés par l’établissement. Elle permet d’agir en toute transparence et dans le respect des valeurs organisationnelles.

Au sein de l'organisation, la communication est un prérequis à la réalisation de l’ensemble des composantes de gestion visant la performance organisationnelle.

Communication interne

La communication interne regroupe les activités de communication destinées aux publics internes de l’établissement (membres du CA, membres des comités et conseils, gestionnaires, membres du personnel, médecins, dentistes et pharmaciens, résidents en médecine et bénévoles). Elle contribue au développement d’un sentiment d’appartenance, d’adhésion et de mobilisation auprès des publics internes.

Communication externe

La communication externe regroupe les activités de communication destinées aux publics externes de l’établissement (population du territoire, usagers ou leurs représentants, partenaires, etc.). La communication externe inclut les relations avec la population et les médias, privés ou publics, à caractère local, régional ou national.

Gestion des communications

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Principes

• L’établissement reconnaît sa responsabilité d’informer ses divers publics sur les services desanté et les services sociaux qu’il offre, sur l’organisation de ces services, sur leurs mécanismesd’accès ainsi que sur leur performance et prend les moyens jugés les plus appropriés pour leurtransmettre des informations utiles, pertinentes, claires, complètes et validées.

• L’établissement encourage la mise en place de mécanismes de communication propicesau développement et au maintien d’une culture d’ouverture, de transparence, d’écoute etd’échanges avec ses employés, gestionnaires, médecins, stagiaires, bénévoles ainsi qu’avec sespartenaires et la population.

• L’établissement met tout en œuvre pour préserver son image de marque.

Objectifs

• Définir les responsabilités en matière de communication, incluant ceux des porte-paroles.

• Assurer la cohérence des messages de l’organisation.

• Agir en toute transparence en respect des valeurs organisationnelles.

• Contribuer au développement d’un sentiment d’appartenance, d’adhésion et de mobilisationauprès de ses publics internes.

• Développer et renforcer les liens avec ses partenaires.

MODÈLE RETENU, RÉFÉRENCE

Sans objet

OUTILS

• Politique sur la gestion des communications et des relations avec les médias;

• Politique sur la production des documents d’information et de promotion remis à la clientèle;

• Politique sur la dénomination des installations;

• Politique sur l’utilisation des médias sociaux;

• Politique sur l’affichage.

Outils soutenant la communication de la performance

• Rapport annuel de gestion.

• Listes d’attente.

• Tableaux de bord.


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COMMUNICATION INTERNE

Conseil d’administrationLe conseil d’administration adopte la politique sur la gestion des communications et des

relations avec les médias et établit les grandes orientations stratégiques en matière de

communication.Direction généraleLa Direction générale s’assure de l’application de la politique sur les communications, élabore le

plan de communication organisationnel et agit à titre de responsable des communications.

Comité de directionLe comité de direction établit les priorités en matière de communication et adopte le plan annuel

de communication.

Service des communications et des affaires publiquesSous l’autorité de la Direction générale, le Service des communications et des affaires publiques est

responsable :

• De diffuser la politique auprès des publics cibles;.

• De réviser et de mettre à jour la politique;.

• De faire respecter la politique;.

• D’offrir des services-conseils afin de soutenir les directions dans l’atteinte de leurs objectifs decommunication;

• D’encadrer, de proposer, de concevoir, d’orchestrer, de réaliser et d’évaluer les principalesactivités de communication de l’établissement, et ce, dans le respect des orientations émises parle comité de direction;

• De définir et d’évaluer les différents canaux de communication selon les publics cibles et d’enpréciser les règles d’utilisation.

Directeurs

Les directeurs sont responsables de l’application de la politique dans leur direction respective et, par conséquent, sont tenus d’en assurer le contrôle. Ils soutiennent la mise en œuvre des stratégies de communication et des moyens convenus et identifient les besoins spécifiques de leur direction.

Les directeurs diffusent l’information auprès de leur équipe de gestionnaires et s’assurent que ceux-ci font de même auprès de leur personnel. Il leur revient également d’assurer une rétroaction auprès de la Direction générale.

Les directeurs collaborent avec le Service des communications et des affaires publiques en fournissant les informations nécessaires pour répondre aux besoins d’information dans l’organisation d’activités de communication.


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Gestionnaires

Les gestionnaires mettent en oeuvre les stratégies de communication et les moyens convenus dans leur direction respective.

Les gestionnaires ont un rôle clé de diffuseur d’informations auprès de leur personnel. Ils sont les premiers responsables de la communication avec les membres de leur équipe. Il leur revient également d’assurer une rétroaction auprès de leur direction.

Membres du personnel, stagiaires et bénévoles

Les membres du personnel, stagiaires et bénévoles participent à la vie organisationnelle en s’informant à l’aide des différents outils et canaux de communication mis à leur disposition d’une part, mais aussi en les alimentant à leur tour.

Médecins

Les médecins ont la responsabilité de collaborer au respect et à l’application de la politique. Ils participent également à la vie organisationnelle en s’informant à l’aide des différents outils et canaux de communication mis à leur disposition d’une part, mais aussi en les alimentant à leur tour.

COMMUNICATION EXTERNE

Président du conseil d’administration et directeur général

Le président du conseil d’administration et le directeur général ou les personnes qu’ils désignent sont les seuls représentants officiels de l’établissement.

Par ailleurs, différents représentants peuvent être identifiés par la Direction générale en fonction des messages et contenus à diffuser.

Directeurs

Les directeurs doivent associer le Service des communications et des affaires publiques à la réalisation de tout projet de communication s’adressant à un large public et informent la Direction générale de toute invitation nécessitant une représentation officielle de l’établissement.

Service des communications et des affaires publiques

Le Service des communications et des affaires publiques doit être consulté lors de l’utilisation de la signature visuelle de l’établissement pour toute communication publique, de même que pour l’achat de publicités.


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Plan de communication stratégique

Ce plan de communication permet de définir et d’établir le degré de corrélation des priorités du Service des communications en fonction de 4 axes : les orientations stratégiques, les objectifs et messages clés, les projets en cours et les résultats attendus.

Calendrier de travail annuelCe calendrier présente les dossiers en cours et à venir au Service des communications, leurs

principales étapes et leurs échéanciers.

Analyse de la couverture de presse accordée par les médias d’information

Cette analyse brosse le portrait du traitement journalistique accordé à l'organisation par les médias locaux et nationaux. Cette analyse vise à :

• Mesurer la présence médiatique de l'organisation dans les médias locaux et nationauximprimés et électroniques;

• Établir la tendance générale de la couverture de presse et les orientations particulières desmédias d’information à l’égard de l'organisation, à savoir si ce qu’on a dit d’un sujet donné a étéfavorable, défavorable ou neutre par rapport à l'établissement;

• Dégager les principaux thèmes qui ont suscité l’intérêt des médias;

• Émettre des recommandations visant l’amélioration du positionnement de l'organisation,principalement dans les médias locaux.

Évaluation de la satisfaction des partenaires relativement aux liens entretenus avec l'organisation

Partie intégrante du Règlement nº 1 de l'organisation, le chapitre VII, portant sur le système de gouvernance, stipule que le conseil d’administration doit évaluer, régulièrement, son rendement global et celui de chacun de ses membres suivant le Cadre conceptuel d’évaluation du rendement et de l’efficacité du système de gouvernance (norme d’Agrément Canada 13.0). Voir l’annexe I.

Dans le cadre de cette démarche, un sondage sur le partenariat doit être mené afin d’évaluer les relations avec les partenaires (norme 10).


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7.Opérationnalisation du cadre de référence

Afin d’améliorer la performance de l’organisation, un plan d’action intégré d’amélioration continue de la performance est élaboré. Ce plan prend ses assises dans la planification stratégique et le présent cadre de référence.

Planification stratégique

Cadre de référence

Plan d’action intégré d’amélioration continue de la performance

1. Accessibilité 2. Qualité 3. Optimisation 4. Mieux-être desintervenants

Tableaux de bord de performance

Tableau du comité de direction

Tableau du conseil

d’administration

Amélioration de la performance

Satisfaction de la clientèle

Ce plan permet de nous conformer aux exigences d’Agrément Canada :

• Norme 16 – Leadership « Le personnel d’encadrement de l’organisme élabore et met en œuvre un système de gestion de la qualité défini et intégré pour évaluer et améliorer la qualité »;

• Norme 11.2 – Gouvernance « Le CA collabore avec le DG et les dirigeants pour élaborer un plan intégré d’amélioration de la qualité ».

Ainsi, pour chacune des dimensions de la performance, des actions sont planifiées visant à améliorer nos résultats et tendre vers les cibles attendues par la population et voulues par l’organisation. Les quatre axes définis dans le chapitre 10 permettent d’identifier les moyens utilisés lors de l’appréciation de la performance. Ce plan est révisé annuellement et s’inscrit dans un cycle d’amélioration continue. Il est suivi via le site Sharepoint sur les objectifs organisationnels.

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Bibliographie

• ANDERSON, Dean et ACKERMAN-ANDERSON, Linda. Beyond change management: how to achieve breakthrough results through conscious change leadership. John Wiley & Sons, SanFransisco, 2010, 320 p.

• BAREIL, Céline. Gérer le volet humain du changement. Éditions Transcontinental, Montréal,2004, 213 p.

• BAREIL, Céline, BEAUSOLEIL, Lyne et CHARBONNEAU, Sylvie. CAPTE : un processus dynamique en gestion du changement, Montréal, 2011.

• BRIDGES, William. Managing transition: making the most of change. Perseus Book, Cambridge,2003, 176 p.

• GAGNON, Yves-Chantal. Réussir le changement. Mobiliser et soutenir le personnel. Presses del’Université du Québec, Québec, 2012, 130 p.

• HIATT, Jeffrey M., CREASEY Timothy J. Change Management: The People Side of Change,Prosci Learning Center Publications, Loveland, Colorado, 2003, 148 p.

• MALETTO, Michel (2011). La gestion du changement. Comment faire adhérer le personnel.Éditions Maletto, Montréal, 2011, 138 p.

• SALERNO, Ann et BROCK, Lillie. The change cycle: how can people survive and thrive in organizational change. Berrett-Koehler Publisher Inc., San Fransisco, 2008, 197 p.

Engineering

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