Club sportif agréé Jeunesse et Sport et Jeunesse et Education Populaire

Club sportif affilié à la Fédération Française des Echecs,

membre de la Ligue de l'Ile de France du jeu d'Echecs.

Site Internet : http://lecavalierdelatourelle.blogspot.com

Subventionné par le Conseil Municipal de Saint-Mandé

et par le Centre National de Développement du Sport (CNDS)

Siège social : Hôtel de Ville de 94160 Saint-Mandé

Numéro de licence fédérale : e-mail :

demande mon affiliation au club d'échecs "Le Cavalier de la Tourelle" pour l’année 2011-2012.

Fait à Saint-Mandé, le

(signature)

La déclaration de ce fichier à la CNIL a été enregistrée sous le numéro 1037170. Conformément à l’article

34 de la loi "Informatique et Libertés" du 06 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de

modification, de rectification, et de suppression des données personnelles vous concernant.

Adhésion à l'association "Le Cavalier de la Tourelle"

Adultes :80 €, adultes à partir de 60 ans : 40 €, adultes à partir de 80 ans : 30 €,

Jeunes : 145 € par heure de cours (abonnement ), 85 € la deuxième heure, 70€

par heure supplémentaire (+ 5 € le cahier d’exercice suivant le niveau de l’enfant)

Mercredi Samedi

Pour les jeunes seulement, jour(s) et heure(s) ���� ����

de début choisi(s) pour les cours : 14 15 16 17 14 15 16 17

Affiliation à la Fédération Française des Echecs

pour la saison 2011-2012, je demande une licence à la FFE, Ligue de l'Ile de France :

A ou B (rayer la mention inutile ou entourer le choix)

Adultes : licence A : 47 €, licence B : 8 €.

Jeunes : licence A : Juniors (nés en 92-93) et cadets (nés en 94-95) : 24 €.

Minimes (nés en 96-97) et benjamins (nés en 98-99) : 15 €.

Pupilles (nés en 00-01), poussins (nés en 02-03) et petits poussins (nés après 2003) : 13 €

Jeunes : licence B : 3 €.

Faire un seul chèque à l’ordre du Cavalier de la Tourelle.

N.B. : Les statuts de la Fédération imposent à tous les membres des clubs adhérents une licence A ou B.La

licence A permet de participer aux compétitions dans tous les pays (classement ELO FIDE, ELO National, ELO

rapide). La licence B ne donne droit qu'aux tournois de parties rapides en France (classement ELO rapide).

BULLETIN D'ADHESION

Je, soussigné, (nom) (prénom)

né(e) le / / demeurant

téléphone : Portable : Domicile : Autre :

...... .....

�n° d’adhérent