1er Colloque Étudiant en Administration Publique (CÉAP)

La sécurité sociale: les soins de longue duréeMichel Rochette, Doctorant

25 avril 2014ÉNAP, Montréal

Sujets de la présentation

• Introduction: certains aspects de la sécurité sociale• Contexte: Enjeux financiers de la branche santé• Cas récents: impacts financiers “behavioraux”• Objet de la recherche• Questions de recherche• Approches de recherche• Conclusion• Questions

Protection et sécurité sociale• Protection sociale: – ensemble des mesures et systèmes étatiques afin de

protéger les citoyens des conséquences financières et non financières des aléas, dangers, menaces, incertitudes et risques de la vie en société

• Sécurité sociale: – sous-ensemble de certains “risques sociaux” (ex. maladie,

accident, retraite, revenu, chômage, longévité)• Sécurité civile: – sous-ensemble d’autres risques: guerre, catastrophes,

innondations• Sécurité sociale contribue à la solidarité sociale

Composantes de la sécurité sociale• Au Canada, terme peu employé sauf pour le

“Tribunal de la sécurité sociale” au niveau fédéral. • En France: “ Sécu” représente 4 branches: – maladie: maladie, maternité, invalidité, décès– accidents du travail et maladies professionnelles– vieillesse – famille . – gérée comme un tout avec école spécialisée: ENSSS

• Aux USA, “social security”: OASDI + Medicare/caid

Système de la “sécu” au Québec• Fédéral:

– “sécurité-vieillesse”: PSV, SRG, RPC, NAS, crédit impôts– “sécurité-santé”: LCS(84), Bureau inspection des aliments, INS– sécurité-transport: Bureau de la sécurité des transports

• Québec: – Sécurité-travail: CSST, sécurité-routière: SAAQ, sécurité-financière:

Assurance-dépôts, AMF– Sécurité-vieillesse: RRQ + allocations + cr. Impôts + rente longévité

(Rapport d’Amours) + REER/CELI/FEER/rentes– Sécurité-famille: RQAP + allocations-logement + garderies + aide

sociale “sécurité du revenu”– “Sécurité-santé”: Ass.-hospitalisation(1961), -maladie(1970),

-médicaments (1997) + “ass.-autonomie”(2013)+ cr. Impôts + santé publique + services sociaux (besoins)

– Municipal: OMH, systèmes d’aqueduc + égouts

ContexteEnjeux financiers de la branche santé• Croissance et incertitude des coûts:– CIRANO(2013): • 2013: 31,3 G, 8,4% du PIB, 42,9% des revenus totaux du

gouvernement du Québec• 2013: 10% de ce total: soins de longue durée, surtout

en institutions au Québec: CHLSD +SAD• 2030: 61,1 G, 13,5% du PIB, 68,9% des revenus totaux • 40% du doublement de cette dépense totale publique

en santé, soit 12,3 G, « vieillissement » de la population– OCDE(2006): 13 % du PIB d’ici 2050 (scénario

d’accroissement des coûts)

ContexteEnjeux financiers de la branche santé• Interaction de la demande et de l’offre:

– Effets de la demande: vieillessement, accroissement des revenus, meilleures protections : moins de 50% de l’augmentation des coûts

– Effets de l’offre: prestations des soins, nouvelles techniques, médicaments disponibles, personnel médical et incitatifs financiers (paiement à l’acte) (MacFarlan, 1994)

• “Assurance-autonomie:” (Gouvernement du Québec, 2013)– Coûts totaux projetés si statut quo: 12,8 G en 2028.– Coûts si migration vers les soins à domicile: 9 G en 2028.– Coûts « jusqu'en 2017-2018: assumé par le financement

actuel ...par la suite, un financement additionnel sera requis.»

Cas récentsImpacts financiers “behavioraux”

• Écosse: Régime assurantiel public, universel, gratuit de soins à domicile (2002)

• Coûts initiaux estimés: £125 millions et augmentation de £100 par année pour vingt ans (Care Group Report, 2001)

• Coûts réels: £600 million de plus dépensés dès l'entrée en vigueur de ce nouveau régime; coûts multipliés par cinq!

• Approche d’évaluation initiale plutôt économique bien que la réalité s’est avérée toute autre!

• D’autres facteurs de type « behavioraux » ont eu des impacts financiers

Cas récentsImpacts financiers “behavioraux”

• Assurance-médicaments(Québec)– Cotisation maximale en 1997: 186$– Cotisation maximale en 2014: 607$– Facteurs d’ordre politique: prime initiale faible – Facteurs d’ordre économique: politique industrielle favorisant

l’industrie pharmaceutique– Facteurs comportementaux des acteurs:

• La demande: attente plus élevée des patients, changement du comportement des médecins, changement du comportement des patients

• L'offre: création de nouvelles molécules, marketing accru de la part des compagnies pharmaceutiques auprès des médecins afin de créer des besoins additionnels.

Objet de la recherche

• Évaluer les impacts financiers - variabilité et incertitude – • des changements de comportement des parties prenantes

– demande et offre – • des services et soins de longue durée • structurés en tant qu'assurance sociale. • «These scientific results (integrating behavioral ) have the

capacity to improve the ability of researchers and policy makers to predict outcomes when economic actors face different types of decisions in different contexts. » (Lune, 2014)

Questions de recherche spécifiques

• Demande: « demande latente, unmet need »– Impact de l’assurance sociale de soins de longue durée – Impact du mode de financement - cotisation salariale vs impôts

généraux – – Choix d’un indicateur de dépendance particulier – Définition du risque assurable: dépendance,  santé fonctionnelle

(Institut national de santé publique, 2010) , incapacité sévère, le besoin d'aide aux activités de la vie quotidienne, l’autonomie

• Offre:– Impact des aidants naturels et/ou professionnnels – Réactions des autres composantes du réseau de la Santé

Approches de recherche actuelles• Perspectives positivistes: “top-down”, experts, globales, limitées• London School of Economics( 2004):

– « cell-based models »– base d’analyse: groupes plutôt que des individus

• Économiques: projections du PIB, productivité, inflation des coûts des soins et services de longue durée

• Démograhiques: vieillessement + longévité (taux d’amélioration)• Statiques et historiques: taux de dépendance variant selon l’âge, le

sexe, avec ou non amélioration, ne tiennent pas compte de la structurarion des soins en assurance publique ou privée

• Ex. approche SIMUL de CIRANO, Institut de la Santé publique(2010)

Approches de recherche envisagées

• Perspective du réalisme critique:– “bottom-up”– facteurs quantitatifs et qualitatifs(behavioraux)– approche système, conditions , contexte

• London School of Economics (2004): – modèles des micro-simulation – base d’analyse: individus, famille, – dynamique en fonction du contexte

• Modèles plus assurantiels et financiers qu’économiques.

Opérationalisation de la recherche

• Théorisation ancrée: collecte de données(sans a priori), élaboration de concepts et de catégories conceptuelles.

• Sources de données potentielles: – Études de cas: Japon, Pays-Bas, USA-Medicaid, secteur

privé (LTC), Écosse, France, pays nordiques– Au Québec: expérience “behaviorale” en soins de longue-

durée présente mais le système actuel est structuré en service – fonction des besoins – et non en assurance sociale – risque -

– Explorer d’autres systèmes d’assurance sociale: CSST, Assurance-médicaments, SAAQ

Conclusion• Structurer les soins de longue durée en assurance sociale:• approprié et sans doute nécessaire car le secteur privé est peu

présent • le citoyens n’ont aucune conscience des risques sous-jacents • Expérience des USA le démontre avec Medicaid

• Estimations financières actuelles: • aperçu sommaire des engagements financiers requis• estimations financières actuelles ne tiennent pas compte de la

structuration de ces services en assurance sociale• n’intègre pas les réactions des acteurs et leur impact sur les

coûts à long-terme. “aléas moral”

Conclusion• Global: structuration, « framing »

– Modéliser/anticiper plus précisément l’étendue des engagements financiers et du financement requis d’une assurance sociale de services et soins de longue durée en tenant compte des impacts « behavioraux » des acteurs

• Local: organisationnel et opérationnel – Permettrait d’améliorer l'efficience et l'économie: estimation

plus précise des coûts des différentes options– permettrait de mieux évaluer prospectivement l'utilité de

mettre en place certains « contrôles » vis-à-vis des risques• Se « rapprocher de la vérité des coûts » (Rapport d’Amours, 2013)

en tentant compte du contexte des finances publiques du Québec