Le premier modèle opérationnel des plateformes territoriales d'appui (PTA) de la grande région Aquitaine (volets organisation et système d'information)

HIT Paris, le 24-25 mai 2016

a

Ambitions et déroulé du projet

Développement de Santé Landes

Développement du SI XL ENS

Perspectives

• XL ENS, un des cinq projets retenus dans le cadre du programme national TSN « Territoire de Soins Numérique »

• Pilotage stratégique par l’ARS Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes avec le soutien opérationnel du GCS Télésanté Aquitaine

Un projet de coordination sur le territoire des Landes soutenue par l’innovation numérique centré sur :

• la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques, en lien avec le médecin traitant et les professionnels de terrain

• l’amélioration de la vie à domicile dans des conditions optimales de qualité et de sécurité

Le programme national

4

• Eliminer les ruptures et fluidifier la prise en charge :‒ Gain de temps médical

‒ Amélioration de la qualité de vie des acteurs de la prise en charge

‒ Amélioration de l’efficience de la prise en charge, en privilégiant le domicile

• Construire un dispositif pérenne reproductible

• Deux leviers d’actions, facteurs d’accélération de l’adoption :‒ Les expériences de coordinations existantes

‒ L’effet démultiplicateur des technologies de l’information

Les ambitions du projet

Moduler les prises en charge des patients selon le niveau de risque

Des cycles de prise en charge qui profilent un parcours de santé…et des pratiques différentes selon les étapes »…

5

Pour construire la plateforme territoriale d’appui

6

Une Cellule Territoriale d’Appui : équipe pluri-professionnelle chargée de l’accompagnement des patients et de l’appui aux professionnels.

1Une plateforme de services et d’outils innovants développés par le consortium Capgemini-Orange Healthcare-Kilab

Services facilitant la coordination et le partage d’informations

Portail internet

Outils : navigateur pro et compagnon patient

Objets connectés

2

+

Cellule Territoriale d’Appui : L’équipe Santé Landes en appui à la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques

05 33 130 130du lundi au vendredi

Infirmières Assistantes Sociales Conseillères en Economie Sociale et Familiale Médecin

79 rue Gambetta

40000 MONT-DE-MARSAN

7

1

8

• Présentation du dispositif Santé Landes

– Recrutement

• Mise en place des outils et services e-santé

– Accompagnement à l’usage

• Animation territoriale

– Formation, club usage, réunion pluri-professionnelle

Une équipe de chargés d’accompagnement de territoire

+

9

Services proposés par Santé Landes

• Vérification de la situation patient

• Vigilance, suivi des événements

• Aide à la mise en place de Plans Personnalisés de Santé ( PPS)

• Organisation des rendez-vous : planification, transport, rappel

• Mise en place de services de terrain (ESA, IDE, ...)

• Organisation des entrées programmées à l’hôpital

• Appui à la sortie d’hospitalisation• Appui à l’entrée en institution

• Orientation et appui dans des démarches administratives

• Mobilisation des services départementaux (CLIC / IM’Age / AS de secteur)

• Orientation dans l’offre Santé, de prévention, signalement*

• Synthèses régulières des situations patients

• Partage des informations patients

* : service ouvert à l’ensemble du territoire, sans besoin d’inscription

Suivi du parcours patient

Appui au parcours patient

Diffusion de l’information

Gestion des E/S hospitalières

Orientation dans l’offre de service

L’ensemble des services est fourni

indifféremment aux patients/aidants ou

professionnels

10

Une plateforme de services et d’outils innovants : Groupement Cap Gemini/Orange

Editeur de

solutions de

gestion de soins

à domicile

HAD Mont-de-

Marsan

Co-traitant Co-traitant

Editeur de

solutions de

gestion de

dossier médical

Editeur du CH

de Mont-de-

Marsan

Agence

interactive

spécialisée

santé

Éducation

thérapeutique,

serious game

Editeur de

solutions de

gestion de

service à la

personne

Editeur de la

solution

Globule

Projet

PAACO,

DPSI,

PAERPA

Sous-traitant

2

11

NAVIGATEUR PRO

COMPAGNON

OUTIL CTA

Adapté au métier et aux besoins

de chacun

Communication

Coordination des parcours

NAVIGATEUR PRO

Globule + : une seule et même solution sécurisée pour une parfaite coordination des parcours et un partage fluide des informations

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• Identito-vigilance‒ Serveur d’identité – intégrera à terme le NIR

Définition de la cible avec l’ARS et le GCS, réflexion grande région

• Résultats de laboratoires‒ Chantier piloté par le national : partage structuré résultats de labo au format

LOÏNC via messagerie sécurisée de santé (MSS)

• ROR = Répertoire Opérationnel des Ressources‒ Service en ligne donnant accès à un répertoire complet de l'offre de santé

ainsi qu’à des applications de permanence des soins et de gestion de crise

• Carnet de vaccination électronique « mes vaccins.net »‒ Intégration avec Maincare CH Mont de Marsan

TSN c’est aussi la conduite de projets structurants au niveau régional

13

Le déroulé du projet

Pilote technique

XL ENS

Déploiement

XL ENS

Choix du consortium et

contractualisation

Chantier organisation

Procédure

de dialogue compétitif

Préparation

de la préfiguration

Construction

de la plateforme SI

Préfiguration

fondée sur les outils existants

(capitalisation)

Chantier outils Mise en œuvre pilote et de la cible

Démarrage

CTA 20 avril

Démarrage prises en

charge de patients

T2 - 2016 T3 - 2016 T4 - 2016 2017…T4 - 2014 T1 - 2015 T2 - 2015 T3 - 2015 T4 - 2015 T1 - 2016

a

Ambitions et du déroulé du projet

Développement de Santé Landes

Développement du SI XL ENS Développement du SI XL EN

Perspectives

104 chartes signées

99 chartes signées

47 chartes signées

15

L’animation territoriale en quelques chiffres

390médecins généralistes

649 infirmiers libéraux

139 pharmacies

----------------

--------

----------------

--------

--

----------------

--------

----------------

--------

--90 structures partenaires

----------------

--------

----------------

--------

--

16

+ de 500Utilisateurs PAACO dans

les LANDES

352 Utilisateurs Santé Landes115 Médecin généraliste

152 IDEL

40 Pharmacies

16

Activité de la Plateforme Territoriale d’Appui

Près de 450 patientsen file active

+ de 500 suivis depuis le démarrage

< 75 ans30%

74 - 85 ans35%

> 85 ans35%

0%

Côté patient Niveau de vulnérabilité au 2 mai(pour les patients scorés)

Niveau 1

33 %

Niveau 2

56 %

Niveau 3

11 %

Evolution du nombre de patients

0

50

100

150

200

250

300

350

400

2,5 nouveaux patients par jour ouvré depuis le

lancement

17

Activité de la Plateforme Territoriale d’Appui

Côté professionnels

PSL63%

Etablissements de soins

14%

Patients / Aidants

8%

CCAS/CIAS5%

MAIA4%

Autres*6%

MT73%

Pharmacies14%

IDEL11%

Autres2%

Parmi les PSL

Origine des signalements de

patients

Un élargissement progressif de l’origine des signalements

Un partenariat avec le service d’oncologie sur la chimio-orale du CH de Mont de Marsan a démarré en mars et 6 patients sont déjà suivis, nécessitant une expertise particulière et un

protocole spécifique

* : UDAF, SSIAD, SAD, EHPAD, ASA

18

• Les médecins libéraux et Santé Landes partenaires d’un projet de RECHERCHE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE en santé

Nouvel usage de la plateforme territoriale d’appui : Détection précoce des maladies chroniques

Environ-

mentImmuno-

logie

Génétique

Evolution de la maladie

Ralentir l’évolution

de la maladie en agissanttrès tôt

Par des actions coordonnées

MT/CHU

Population à risqueFacteurs génétiques

Symptômesémergents

symptômesavérés

Maladie ancrée

Phase terminale

a

Ambitions et du déroulé du projet

Développement de Santé Landes

Développement du SI XL ENS

Développement du SI XL EN

Perspectives

20

Un outil numérique enrichi pour faciliter la coordination autour du patient

Mobilité

CO

MM

UN

ICA

TIO

N

CO

OR

DIN

ATI

ON

Les fonctions initiales

d’échange de PAACO…

… alliées aux fonctions TSN

de support à la coordination

Sécurisation

PPS PanCarte

Navigateur

Pro

Les innovations clés dans l’outil pour favoriser le maintien à domicile et améliorer la coordination des parcours

MOBILITEiOS

AndroidSI de la CTAOutil de

téléphonie

CTA professionnels

Documents dynamique pré-remplis en lien avec l’agenda et le

gestionnaire de tâche

• Maincare / CrossWay (CH de Mont de Marsan) : • Apologic (services sociaux du département) : • MHCOMM

Liaisons avec les outils existants du territoire

Scoring

du patient

PPS PanCarte Navigateur

Pro

Compagnon

Liaisons avec les outils existants du territoire

Documents dynamique pré-remplis avec les échanges des

professionnels dans le journal du patient et fiches

Tableau de bord du parcours du patient : liste de tâches, alertes, remontées

constantes, … Agenda partagé : consolidation des interventions des professionnels au

domicile du patient : remontées d’alertes, incident

Plateforme de services auprès des professionnels,

accès au, journal du patient, PPS, documents,

Plateforme de services aux

patients/aidants

•Maincare / CrossWay (CH de Mont de Marsan) : Inscription d’un patient, création / consultation du journal patient, intégration automatique des événements hospitaliers dans Globule, transfert des documents, CR d’hospitalisation•Apologic (services sociaux du département) : Inscription d’un patient, création / consultation du journal patient, partage de la liste des patients pris en charge, partage des plannings (SAD, SIAD), suivi des passages / alertes / incidents•MHCOMM : Inscription d’un patient, création / consultation du journal patient, partage de la liste des patients pris en charge, partage des plannings (SAD, SIAD), suivi des passages / alertes / incidents

Pour les professionnels et la CTA

Les innovations clés dans l’outil pour favoriser le maintien à domicile et améliorer la coordination des parcours

Pour le patient

• Pour un meilleur partage des événements du parcours du patient

mobile first

Compagnon v1 : Plateforme de services aux aidants/patients

Agenda :• Le patient/aidant peut entrer ses

absences et de nouveaux RDV• Il peut se créer des rappels

PPS :• Le patient/aidant peut consulter le

document PDF de son PPS (une fois ce dernier validé par le MT/référent)

Annuaires : Le patient/aidant a accès aux

annuaires du Navigateur pro

Gestionnaire de tâches :• Le patient/aidant peut créer ses propres

tâches et définir le niveau de confidentialité

Journal de bord : Le patient/aidant peut prendre des

notes personnelles en tant qu’aide à la consultation

Dossier administratif :• Consultation des éléments d’identité, de

l’entourage et des intervenants

PPS

Relevé des constantes :• Le patient/aidant peut consulter ses

constantes et les mettre à jour.

Compagnon

Pour le patient

a

Ambitions et du déroulé du projet

Développement de Santé Landes

Développement du SI XL ENS

Développement du SI XL EN

Perspectives

Poursuite du développement des outils

Liminaire Etape 1 Déploiement sur 4 micro-territoiresEtape 2

Déploiement en Aquitaine

T3 2015 T4 2015 T1 2016 T2 2016 T3 2016 T4 2016 T1 2017

1. Développement des outils

2. Définition des

services

3. Organisation de la CTA

4. Organisation territoire

5. Chantier communication

Navigateur Pro V1

Services complémentaires

Outil CTA -téléphonie

Navigateur Pro V2

Compagnon V2

Construction et enrichissement continue des processus CTA / CPP et CTA / MAIA

Stratégie de changement / Animation territoriale Recrutement des ambassadeurs / utilisateurs

Co-construction avec les acteurs Métier des services de la plateforme

Organisation et outillage du démarrage / Accompagnement de la montée en charge

Accompagnement du déploiement

Préparation du déploiement

Intégration des acteurs parcours de la grande région

Préparation du déploiement des PTA en APLC

Compagnon V1

25

26

• Publication de la loi de santé du 26 janvier 2016

‒ Installe les fonctions d'appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes

‒ Crée les Plateformes Territoriales d’Appui (PTA) pilotées par les ARS

• Modalités d’application fixées par décret

‒ Première version du décret en relecture et version définitive en mai - juin 16

• =>Installation en suivant d’une gouvernance pérenne s’inscrivant dans la stratégie ARS en cours de définition de déploiement des plateforme

Pérennisation de Santé Landes

Merci de votre attention