OBJECTIF :

- Rappel des nouvel les recommandations sur la prise en charge d’un accès palustre

grave en réanimation

Prise en charge d’un accès Palustre Grave

Pierre-Antoine Pioche Réanimation Médicale Polyvalente - CHU Gabriel Montpied – Clermont-Ferrand

Plan

1- Physiopathologie de l’accès palustre 2- Zones d’endémie palustres 3- Diagnostic de paludisme 4- Critères de Paludisme Grave 5- Physiopathologie Neuropaludisme et

Atteinte d’organes 6- Cas clinique du service 7- Prise en charge thérapeutique

Physiopathologie de l’accès palustre

Zones de paludisme en 2010

Diagnostic de Paludisme

Clinique Fièvre�� Céphalées, myalgies Troubles digestifs : nausées, ��

vomissements, parfois diarrhée Splénomégalie inconstante��

Biologie Thrombopénie Absence d’hyperleucocytose voire

leucopénie Absence d’éosinophilie Anémie hémolytique Cytolyse hépatique, fréquente, < 10 N

Critères OMS 1999 : Accès Palustre Grave

Critères cliniques ou biologiques 1/2

Toute défaillance neurologique : - obnubilation, confusion, somnolence, prostration - coma (score de Glasgow < 11)

Coma

Convulsions répétées (≥ 2/24 h) Convulsions

Toute défaillance respiratoire : - si non ventilé : PaO2< 60 ou SpO2< 90 % AA ou FR > 32/min- signes radiologiques : images interstitielles ou alvéolaires - si ventilation mécanique ou VNI : PaO2/ FiO2< 300

SDRA

Toute défaillance cardio-circulatoire :- PaS < 80 mmHg /Amines/Marbrures

Collapsus

Hémorragie clinique Hémorragie

Insuffisance rénale- créatininémie > 265 mM/l ou urée sanguine > 17 mM/l - diurèse < 400 ml/24 h malgré réhydratation

IRA

Ictère clinique ou Bilirubine > 50 Ictère

Critères OMS 1999 : Accès Palustre Grave

Critères cliniques ou biologiques 2/2

Anémie sévère (Hb < 7 g/dL, Ht < 20 %) Anémie

Hypoglycémie (glycémie < 2,2 mM/l) Hypoglycémie

Acidose - bicarbonates plasmatiques < 15 mM/l - ou acidose (pH < 7,35)

Acidose

Hyperlactatémie (>1.5) Hyperlactatémie

Hémoglobinurie Hémoglobinurie

Hyperparasitémie (>4%) Parasitémie

Critères de définition du Paludisme Grave, Révision de 2007 de la CC de 1999, OMS

Neuropaludisme et Atteinte d’organes

Mr X. 20 ans

Terrain : Militaire basé en Centre-AfriqueDate du retour : 19.02.2014Clinique :

Asthénie, Céphalées Fièvre périodique Hématuries macroscopiques

Critères d’accès palustre grave : Somnolence Hémoglobinurie Parasitémie > 4%

GCS=15; TA=120/72mmHg; FC=90bpm; SpO2=100% en AA; Apyrexie.Parasitémie=4%Hb=14.3; Pq=38000Na=133; Prot=72; Bili=19; BH normal; CRP=108

Hospitalisation en Réanimation Recommandations du 1er Février 2013 du HCSP Français :

1ère intention :ARTESUNATE IV (MALACEF ®) en Urgence (Vitesse 3ml/min)

• à HO H12 et H24 OBLIGATOIRES• puis toutes les 24h pendant maximum 9 jours

CMIT : « 3 jours en plus de HO,12,24 » Possibilité de relai per os

• après 3 injections d’ARTESUNATE -> Relai obligatoire si <9 doses d’Artésunate par un antimalarique classique à posologie habituelle en privilégiant ARTEMETHER – LUMEFANTRINE ou DHA-pipéraquine

Prise en charge Thérapeutique : 1/3

Prise en charge Thérapeutique : 1/3bis

3 injections :H0

H12H24

j1

4ème injection :+24h

j2 j3

5ème injection :+24h

j4 j5

6ème injection :+24h

j7

Traitement per os :Artemether-Lumefantrine

Artesunate IV Paludisme Grave CMIT Pilly 2014

Prise en charge thérapeutique 2/3

2ème intention : Si Artésunate non immédiatement disponible QUININE IV – Dans G5% ou G10%

• Dose de charge : 16mg/kg sur 4h • Puis 8mg/kg toutes les 8h (7 jours avec Relai per os possible à J3)

Surveillance électrocardioscopique continue et glycémique Objectif quininémie : 10-12 mg/L

Relai par Artésunate IV le plus tôt possible dans les 24 premières heures

ATTENTION : PAS DE DOSE DE CHARGE si :- Traitement par quinine dans les 2 jours- Par Halofantrine ou Méfloquine dans les 12h- Allongement du QTc >400 ms

The Lancet 2014

MalariaNicholas J White, Sasithon Pukrittayakamee, Tran Tinh Hien, M Abul Faiz, Olugbenga A Mokuolu, Arjen M Dondorp, THE LANCET 2014

Artésunate :

Diminution de la mortalité de 1/3 (15% vs 22% p :0.0002)

Amélioration de la tolérance

Inhibition des pompes calcium ATPase parasitairesAction sur presque tous les parasites intra-érythrocytaires

des stades asexués précoces (stade anneau) aux stades tardifs (vieux trophozoïtes et schizontes responsables de la cytoadhérence) et aux formes sexuées (gamétocytes) immatures

« pitting » ou épépinage

Prise en charge thérapeutique : 3/3

Traitements associés : G30% IV si Hypoglycémie Apports Hydroélectrolytiques modérés

• (-> SDRA) Transfusion si Hb < 7 g/dL ou Ht<15% Traitement antibiotique si Sepsis Sévère :

C3G• Recommandations 2007 : CRP>100

Oxygénothérapie Epuration extra-rénale

Surveillance

Surveillance CliniqueParasitémie à J3 J7 J28Si Artésunate : Bilan d’Hémolyse pendant 1 mois

minimum 2 fois/semaine

J3 J7 J28

Merci de votre attention

Bibliographie : Pilly 2014, CMIT – Paludisme Malaria, Lancet 2014

Nicholas J White, Sasithon Pukrittayakamee, Tran Tinh Hien, M Abul Faiz, Olugbenga A Mokuolu, Arjen M Dondorp

Place de l’artésunate injectable dans le traitement du paludisme grave chez l’adulte et l’enfant, HCSP, 1er février 2013

Physiopathologie du Neuropaludisme Laroche et al.

Recommandations OMS 1999 révisées en 2007 : Paludisme