ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

HAMILTON J. Delgado Argote MD.

2016

INTRODUCCIÓN

• Inadecuado flujo sanguíneo → isquemia, gangrena de la pared intestinal.

• Un reto clínico: inespecífico.

• Mortalidad >50%

• Embolismo arterial, Trombosis arterial, Trombosis venosa mesentérica, Isquemia mesentérica no oclusiva.

• 30% gasto cardiaco

Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

Acosta. Curr Opin Crit Care 2015, 21:171–178

EPIDEMIOLOGÍA

• 0.1-1 por cada 1000 ingresos hospitalarios

• Edad media 74 años (es más común que la apendicitis en >75a)• Jóvenes <40 años: trombosis

• Mujeres>Hombres

• Enfermedad arterial periférica (27%), enfermedad coronaria (46%)

• HTA, FA, valvulopatía, DM, dislipidemia, obesidad, tabaquismo.

• Oclusión de la AMS (90%)

Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

EPIDEMIOLOGÍA

Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

Schoots. Br J Surg 2004;91:17–27

FISIOPATOLOGÍA• Sistema colateral complejo

• Mecanismos de injuria, isquemia, infarto, necrosis.

• Cardioembolismo vs. Trombosis mesentérica (1.4:1)

• Bajo gasto, hipoperfusión, sepsis, deshidratación.

• Ottinger: • Origen (15%), mayor si ateroesclerosis.

• Oclusión distal principal (50%)

• Oclusión distal secundaria (20%)

• Periférica (15-20%)

Ottinger. Ann Surg 1978;188:721–31.Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

FISIOPATOLOGÍA

Ottinger. Ann Surg 1978;188:721–31.

FISIOPATOLOGÍA

Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

CLÍNICA

• Anciano, múltiples comorbilidades, dolor abdominal intenso.

• Vómito, diarrea, distensión, sangre en MF, alteración de la conciencia.

• Síntomas similares al Síndrome de Obstrucción de la AMS• Dolor periumbilical en tres fases.

• Disminución de los sonidos intestinales• Isquemia trasmural

• Angina mesentérica

Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

Cudnik. Acad Emerg Med 2013;20:1087–100.

PARACLÍNICOS

• Leucocitos, Lactato sérico, Dímero-D, Acidosis, • Hasta el 75% de los pacientes tienen WBC >15.000

• Cambio en el conteo de leucocitos inmaduros

• Proteína de unión a los Ac Grasos Intestinales (I-FABP) urinario (p=0.001)• Proteínas de integridad intestinal

Thuijls. Ann Surg 2011;253:303–8.Cudnik. Acad Emerg Med 2013;20:1087–100.

PARACLÍNICOS

Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

PARACLÍNICOS

PARACLÍNICOS

Harpreet. Radiol Clin N Am 53 (2015) 1241–1254

Clair. N Engl J Med 2016;374:959-68.

PARACLÍNICOS

Harpreet. Radiol Clin N Am 53 (2015) 1241–1254

PARACLÍNICOS

Harpreet. Radiol Clin N Am 53 (2015) 1241–1254

PARACLÍNICOS

Harpreet. Radiol Clin N Am 53 (2015) 1241–1254

PARACLÍNICOS

Harpreet. Radiol Clin N Am 53 (2015) 1241–1254

PARACLÍNICOS

• Hasta el 50% de las Rx Abdomen son normales

• AngioTC mesentérica (Gold-standard) S94%, E95% p=0.002*• Mortalidad: Normal 20%, Anormal 79%

• Angiografía por RM (Pros y contras)

• Angiografía mesentérica selectiva: terapéutica.

• Ultrasonido dúplex

Cudnik. Acad Emerg Med 2013;20:1087–100.

Clair. N Engl J Med 2016;374:959-68.

MANEJO MÉDICO

• Sospecha clínica, diagnóstico oportuno.

• Corrección de volemia

• Corrección de causa (arritmias, hipercoabubilidad, bajo gasto, deshidratación, etc)

• Antibióticos de amplio espectro (Translocación bacteriana)

• Evitar vasopresores (especialmente alfa), NE primera elección

• Alimentación enteral trófica vs. NPT

• Manejo quirúrgico

Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

Kozuch. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:201–15.

MANEJO MÉDICOPrevenir efectos de vasoconstricción e Isquemia/reperfusión.

• Anticoagulación

• Sistema nervioso simpático, eje RAA, Vasopresina, Endotelina-1• iECA, glucagón, antagonistas de Endotelina-1

• Papaverina (Disminuyo la mortalidad de 90 a 40%)*

• PGE1 (30% vs 78%)

• Accion de las Xantina oxidasa• Alopurinol

• Nitroglicerina,

• N-acetil cisteina, Vit E, glutamina

Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

Kozuch. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:201–15.

Boley. Surgery 1977;82:848–55

MANEJO QUIRÚRGICO ABIERTO (70%)

1) Revascularización AMS (Bypass, reimplantación)

2) Viabilidad intestinal (peristalsis, pulsación arterial, apariencia/color)

3) Resección de tejidos necróticos

• Peritonitis, constricción, Hemorragia gastrointestinal.

• Trombectomía no mejora la supervivencia (TVM)

• Cirugía de control de daños, peritonitis. • 60% requieren resecciones adicionales (second-look)

Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

TERAPIA ENDOVASCULAR (30%)

• Sobrevida, estancia hospitalaria, necesidad de NPT, fallo multiorgánico

• Pacientes ancianos, comorbilidades, trombosis.

• Di Minno : Anticoagulacion + Trombolisis dirigida vs. Anticoagulacion sola• Restauración de flujo (89%)

• Resección intestinal (5% vs 35% p=0.043)

• Hipertensión portal (11% vs. 50% p=0,022)

• Mortalidad (16% vs. 13% p=0.998)

Di Minno. Thrombosis Research 126 (2010) 295–298

TERAPIA ENDOVASCULAR (30%)

• Hollingshead: Retrospectivo trombolisis en TVM• Trombolisis exitosa: 75%

• Complicaciones mayores: 60% (sangrado, sepsis, fallo orgánico)

• Resección intestinal: 0%

• Mortalidad: 5%

Hollingshead: J Vasc Interv Radiol 2005;16: 651–61.

ABIERTA VS. ENDOVASCULAR

• Discrepancias, centros de experiencia.

• Menos mortalidad a corto y largo plazo en terapia endovascular• Sobrevida a 5 años 40% vs.

• 30-60% requieren laparotomía.• Resección intestinal en terapia endovascular 40%

• Estancia UCI, costos.

• Variables independientes

Acosta. Curr Opin Crit Care 2015, 21:171–178

PRONÓSTICO

• Mortalidad 60-80%

• Disfunción orgánica, sepsis, intestino corto: 80%• Falla ventilatoria (57%) y Renal (45%)

• Factores de riesgo• Tiempo de manejo <12h vs. >24h (14% vs, 70% p=0.001)

• APACHE-2, POSSUM

Schoots. Br J Surg 2004;91: 17–27.

Schermerhorn. J Vasc Surg 2009;50:341–8.e1.Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

ISQUEMIA MESENTÉRICA EN LA UCI

• No oclusiva

• Cirugía cardiovascular (0.2-9%)• ↓Motilidad intestinal

• Distensión abdominal severa

• Íleo

• ↑Lactato

• Diálisis (0.8-2%)

• Sepsis (0.5%)

Rodriguez. J Card Surg 2010;25:188–97Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

CONCLUSIONES

• Sospecha clínica

• Mortalidad depende principalmente del tiempo de diagnóstico/manejo

• Embolismo vs. Trombosis

• AngioTC Gold-standard

• Lactato sérico, Gases arteriales, Dimero-D

• Anticoagulación, terapia medica

• Endovascular vs. Laparotomía