Cas cliniques urgences génito-urinaires

Cas cliniques : urgences génito-urinairesOlivier Hélénon : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Corinne Balleyguier : Chef de clinique-assistant.Mehdi Ghouadni : Chef de clinique-assistant.Christine Matuchanski : Attachée.Jean-Michel Correas : Professeur des Universités.Service de radiologie, hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Cas 1

Clinique

Homme de 43 ans.

Antécédents de coliques néphrétiques droites. Douleurs du flancgauche depuis 72 heures. Recrudescence des douleurs depuis24 heures avec apparition d’une hématurie macroscopique.

Une échographie réalisée le premier jour des douleurs montrait unedilatation bilatérale des cavités rénales.

LégendeUrographie intraveineuse. Cliché d’abdomen sans préparation (A), clichés réalisés à 12 (B), 24 (C), et 60 minutes (D)après injection du produit de contraste.

*A

*C

*B

*DQuel est votre diagnostic ?A. Maladie de Cacchi et Ricci et calcul obstructif urétéral lombairegauche.B. Lithiase rénale bilatérale compliquée d’un hydrocalice droit et dedeux calculs urétéraux obstructifs à gauche.C. Tuberculose rénale avec sténose calicielle droite et de l’uretèreprésacré gauche.D. Lithiase obstructive de l’uretère gauche et séquellesd’obstruction à droite.

Ency

clop

édie

Méd

ico-

Chi

rurg

ical

e3

4-8

70

-A-2

0

Aut

oév

alua

tio

n:Q

uest

ion

s

34-870-A-20

Toute référence à cet article doit porter la mention : Hélénon O, Balleyguier C, Ghouadni M, Matuchanski C et Correas JM. Cas cliniques : urgences génito-urinaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-870-A-20, 2002, 21 p.

Cas 2

Clinique

Homme de 46 ans.Hypertension artérielle récente bien contrôlée (monothérapie).Lombalgies gauches permanentes depuis 48 heures associées à unefièvre à 38 °C et des troubles digestifs à type de nausées etvomissements.Bandelette urinaire négative (absence de protéine, de nitrites etd’hématies). Examen cytobactériologique des urines (ECBU) négatif(examen direct). Syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose,

vitesse de sédimentation (VS) 67 mm et C reactive protein (CRP)32 mg/L.

LégendeÉchographie du rein gauche (A) et enregistrement doppler d’une artère segmentaire rénale gauche (B). Scanner après injection de produit de contraste (C, D, E).

*A

*B

*C *E*D

Quel est votre diagnostic ?A. Infarctus par occlusion embolique de l’artère rénale gauche.B. Pyélonéphrite aiguë gauche sévère abcédée.C. Infarctus rénal par dissection spontanée de l’artère rénalegauche.D. Thrombose primitive aiguë de la veine rénale gauche.

34-870-A-20 Cas cliniques : urgences génito-urinaires Radiodiagnostic

2

Cas 3

Clinique

Femme de 55 ans sans antécédent uronéphrologique. Lymphomenon hodgkinien de type B à grandes cellules avec localisationsplénique.Splénectomie après quatre cures de chimiothérapie. Douleursabdominales et de la fosse iliaque droite fébriles (38 °C) dans lessuites de l’intervention.

LégendeScanner avec injection de contraste, acquisition 2 minutes après le début de l’injection (A, B,C, D) et reconstruction frontale passant par l’uretère lombo-iliaque droit (E).

*B

*C *D

*A

*E

Quel est votre diagnostic ?A. Colique néphrétique droite sur calcul urétéral iliaque.B. Appendicite aiguë.C. Thrombophlébite de la veine ovarienne droite.D. Pyélonéphrite aiguë droite.

Radiodiagnostic Cas cliniques : urgences génito-urinaires 34-870-A-20

3

Cas 4

Clinique

Homme de 38 ans.

Prostatite aiguë traitée depuis 2 semaines. Apparition de lombalgiesdroites et persistance d’une fièvre à 37,8 °C.

Bandelette urinaire et ECBU négatifs.

LégendeScanner abdominal avant (A, B) et après injection de contraste (C, D).

*A *B *C

*D

Quel est votre diagnostic ?A. Hématome sous-capsulaire du rein droit.B. Colique néphrétique droite et urinome par rupture de la voieexcrétrice.C. Abcès du psoas.D. Phlegmon périnéphrétique en voie de suppuration.


4

Cas 5

Clinique

Femme de 43 ans.

Pose de sonde urétérale gauche il y a 3 jours pour pyélonéphriteaiguë gauche sur obstacle. Mauvaise réponse clinique au traitementantibactérien. Réalisation d’un scanner avec injection de produit decontraste (sonde urétérale gauche en place).

LégendeCoupes réalisées en décubitus dorsal après injection de produit de contraste (A, B, C) et coupe tardive réalisée en procubitus (D).

*A *B

*C *D

Quel est votre diagnostic ?A. Abcès du rein.B. Kyste cortical infecté.C. Obstruction d’un pyélon supplémentaire (duplication partielle)non drainé.D. Diverticule caliciel en rétention infecté.


5

Cas 6

Clinique

Femme de 69 ans.

Antécédents de cancer du sein métastatique. Douleurs pelviennesfébriles avec leucorrhées.

LégendeScanner pelvien avec injection de produit de contraste iodé (A, B, C). Scanner pelvien aveclavement aux hydrosolubles et injection (D, E).

*A *B

*C*D

*E

Quel est votre diagnostic ?A. Fistule rectovaginale sur carcinose péritonéale.B. Abcès pelvien sur sigmoïdite diverticulaire.C. Métastase ovarienne gauche surinfectée.D. Salpingite aiguë fistulisée et pyosalpinx gauche.


6

Cas 7

Clinique

Femme 38 ans.

Douleur pelvienne aiguë gauche brutale. Contraception stoppée il ya 2 mois.

LégendeÉchographie pelvienne par voie endovaginale. Coupes longitudinale (A) et transversale (B). Doppler couleur (C, D).

*A *B

*C *D

Quel est votre diagnostic ?A. Kyste hémorragique du corps jaune.B. Grossesse extra-utérine annexielle gauche.C. Cancer ovarien kystique.D. Endométriome ovarien gauche rompu.


7

Cas 8

Clinique

Jeune fille de 17 ans. Cure chirurgicale avec circulation extracorporelled’une coarctation de l’aorte. Douleur pelvienne fébrile (38,5 °C) avecdéglobulisation dans les suites opératoires (à j2).

LégendeÉchographie pelvienne (A). Scanner pelvien sans (B) et avec injection de produit de contraste (C, D).

*A*B

*C *D

Quel est votre diagnostic ?A. Hématome pelvien surinfecté.B. Kyste dermoïde hémorragique.C. Hématome du psoas iliaque gauche.D. Torsion de kyste ovarien gauche.


8

Cas 9

Clinique

Femme 52 ans.

Antécédent de tuberculose rénale bilatérale. Diabète noninsulinodépendant. Douleurs pelviennes fébriles avec leucorrhées.

LégendeScanner abdominopelvien sans (A) et avec injection intraveineuse de contraste (B, C, D).

*A *B

*C *D

Quel est votre diagnostic ?A. Actinomycose pelvienne.B. Abcès pelvien avec pyosalpinx.C. Tuberculose pelvienne.D. Carcinose pelvienne avec ascite.


9

Cas 10

Clinique

Femme de 25 ans.Douleur pelvienne. Antécédent récent d’interruption volontaire degrossesse.Dosage des bêta-human chorionic gonadotropin (HCG) douteux.

LégendeÉchographie pelvienne sus-pubienne (coupe longitudinale, A) et échodoppler endovaginal coupes transversales (B, C) avec enregistrement doppler pulsé (C) et coupelongitudinale (D).

*A *B

*C *D

Quel est votre diagnostic ?A. Grossesse récente normalement évolutive.B. Grossesse extra-utérine rompue.C. Rétention trophoblastique.D. Grossesse molaire.


10

Cas 1

¶ Réponse

B. Lithiase rénale bilatérale compliquée d’un hydrocalice droit et dedeux calculs urétéraux obstructifs à gauche.

La symptomatologie est due à la migration successive de deuxcalculs dans l’uretère sous-pyélique (A, flèche droite) et présacré (A,flèche courbe) gauches. La distension (dilatation, tonalité homogène

et bords parallèles) de l’uretère lombaire en aval du premier calculindique la présence d’un deuxième obstacle urétéral. L’analysesoigneuse du cliché sans préparation et du cliché à 60 minutespermet d’identifier sans ambiguïté la présence d’un deuxième calculprésacré (D, flèche courbe). Plusieurs calculs sont présents dans lescalices des deux reins. À droite, l’hydrocalice moyen (D, flèchecourbe) est dû à un calcul obstructif de la tige calicielle.

LégendeUrographie intraveineuse. Cliché d’abdomen sans préparation (A), clichés réalisés à 12 (B), 24 (C), et 60 minutes (D)après injection du produit de contraste.

*A

*C

*B

*D

Aut

oév

alua

tio

n:R

épo

nse

s


11

Cas 2

¶ Réponse [1, 3]

C. Infarctus rénal par dissection spontanée de l’artère rénale.

L’aspect de nécrose ischémique du cortex rénal est ici typique avecnotamment la persistance d’un rehaussement du cortex superficielsous-capsulaire (C, flèches) irrigué par les artères capsulaires. Cesigne permet d’écarter un mécanisme infiltratif (comme au coursd’une pyélonéphrite) à l’origine des plages corticales hypodenses.

La dissection spontanée de l’artère rénale touche, avec prédilection,l’homme (sex-ratio : 6), d’âge moyen (40-50 ans), est plus fréquenteà gauche et se manifeste typiquement par un tableau de lombalgieaiguë simulant une colique néphrétique ou une pyélonéphrite aiguëou, plus rarement, par un épisode d’hypertension artérielle sévère.La découverte d’un infarctus rénal spontané doit faire pratiquer uneenquête étiologique comportant : échographie cardiaque, Holterrythmique, recherche d’anticoagulants circulants et artériographierénale dans le cas d’une cause locale comme ici (F).

LégendeÉchographie du rein gauche (A) et enregistrement doppler d’une artère segmentaire rénalegauche (B). Scanner après injection de produit de contraste (C, D, E). Artériographie sélec-tive de l’artère rénale gauche (F).

*A

*B

*C *E*D

*F


12

Cas 3

¶ Réponse [5, 12]

C. Thrombophlébite de la veine ovarienne droite.

Veine ovarienne élargie et dont la paroi rehaussée par le contrastedélimite en périphérie le matériel cruorique hypodense endoluminal(C, flèche droite). En dedans, l’uretère lombaire apparaîtmodérément dilaté en amont du croisement avec le pédicule iliaquedroit compressif qui explique l’hypotonie urétérale (D, flèchecourbe). Noter l’absence de dilatation de l’appareil collecteur rénaldroit (calices non dilatés au niveau des pôles) accompagnant un gros

bassinet extrasinusal (A). La thrombophlébite de la veine ovarienneest une complication classique du post-partum intéressant la veineovarienne droite dans 90 % des cas. Elle peut également compliquerla chirurgie abdominopelvienne et du rétropéritoine, les infectionspelviennes d’origine gynécologique, la grossesse extra-utérine. Ellea récemment été décrite au cours des traitements antimitotiques desaffections malignes. Enfin, dans certains cas, aucune cause n’estclairement identifiée. Elle doit être évoquée dans le diagnosticdifférentiel des douleurs abdominales et fièvres inexpliquées et desembolies pulmonaires occultes, particulièrement dans le post-partum et après chirurgie pelvienne.

LégendeScanner avec injection de produit de contraste, acquisition 2 minutes après le début de l’injection (A, B, C) et reconstruction frontale passant par l’uretère lombo-iliaquedroit (D).

*A *B

*C*D


13

Cas 4

¶ Réponse [2, 9]

D. Phlegmon périnéphrétique en voie de suppuration.

Le scanner montre la présence d’une masse de l’espace pararénalpostérieur, de nature mixte, liquidienne et tissulaire, sanscomposante hémorragique sur les coupes avant injection etpartiellement limitée par une paroi épaisse rehaussée par lecontraste. La lésion est associée à un aspect de périnéphrite

(épaississement des fascias et des cloisons de la loge rénale)traduisant sa nature inflammatoire. L’aspect est typiquement celuid’un abcès périrénal en voie de constitution (incomplètementcollecté). En l’absence de signe d’infection rénale parenchymateused’origine ascendante (signe de pyélonéphrite aiguë) et dans lecontexte particulier de ce patient, l’infection périrénale estvraisemblablement la conséquence d’une greffe septique par voiehématogène compliquant la prostatite aiguë.

LégendeScanner abdominal avant (A, B) et après injection de produit de contraste (C, D).

*A *C*B

*D


14

Cas 5

¶ Réponse [13]

D. Diverticule caliciel en rétention infectée.

Volumineuse formation kystique à paroi épaisse, associée à unaspect de néphrite du parenchyme rénal contigu (néphrogrammehypodense) suggérant la distension de la masse kystique et soncaractère inflammatoire. La présence d’une paroi propre permetd’écarter le diagnostic d’abcès rénal de novo et oriente versl’infection d’une cavité préexistante. En faveur d’un diverticulecaliciel et contre l’hypothèse d’un kyste rénal infecté, on retient deuxéléments clé : la situation profonde, intraparenchymateuse, de la

lésion (la capsule est déformée en raison de la taille importante dela masse dont l’origine est profonde, juxtacalicielle) ; et surtout, laprésence d’un calcul de stase (B, flèche), très fréquent dans lesdiverticules, dont la mobilité (contrairement à une calcificationpériphérique) est ici bien démontrée en procubitus (C). L’infectiondu diverticule a été favorisée par la pyélonéphrite aiguë qui afavorisé l’obstruction du collet diverticulaire et a exclu l’urineseptique du diverticule. Le traitement a nécessité un geste dedrainage percutané. Une urographie intraveineuse à distance, aprèsla guérison clinique, montrait le diverticule caliciel communicant(D). La cure chirurgicale du diverticule (résection cunéiforme) estindiquée, à titre prophylactique.

LégendeCoupes réalisées en décubitus dorsal après injection de produit de contraste (A, B) et coupe tardive réalisée en procubitus (C). Urographie intraveineuse de contrôle après traitement(D).

*A

*C *D

*B


15

Cas 6

¶ Réponse [10, 11]

B. Abcès pelvien sur sigmoïdite diverticulaire.

Collection liquidienne cloisonnée au contact du sigmoïde avecinfiltration de la graisse et prise de contraste périphériquecorrespondant à un abcès (C, flèches). Nombreux diverticules

sigmoïdiens. Cet abcès est fistulisé dans le vagin (D), ce quiexplique les leucorrhées et l’émission de selles par le vagin. Letraitement est en premier lieu l’antibiothérapie et, en l’absenced’amélioration, un drainage pelvien par voie transrectale. Noterl’hétérogénéité de l’os avec les multiples métastasesostéocondensantes.

LégendeScanner pelvien avec injection de produit de contraste iodé (A, B, C). Scanner pelvien aveclavement aux hydrosolubles et injection (D, E).

*A *B

*C*D

*E


16

Cas 7

¶ Réponse [6]

A. Kyste hémorragique du corps jaune.

L’échographie pelvienne endovaginale met en évidence un ovairegauche dont la taille est augmentée, d’échostructure très hétérogène,avec deux contingents : un contingent kystique et un contingenttissulaire (A, B). On distingue également des cloisons internes quicorrespondent à des cloisons de fibrine (A, B, flèches). Il n’y a pasde vascularisation décelable en mode doppler couleur, ce qui est un

argument contre la lésion tumorale. Cependant, dans certains cas, ilest possible de distinguer une riche vascularisation de la paroi ducorps jaune. Le contenu, d’abord échogène, s’éclaircitprogressivement au fur et à mesure qu’il régresse. Cet aspect esttrompeur et peut être pris à tort pour une lésion tumorale. Ils’observe plus particulièrement chez les femmes venantd’interrompre une contraception orale, favorisé par la reprise dufonctionnement ovarien. La conduite à tenir est de refaire uneéchographie pelvienne 15 jours plus tard, le diagnostic est alorsconfirmé par la régression des lésions.

LégendeÉchographie pelvienne par voie endovaginale. Coupes longitudinale (A) et transversale (B). Doppler couleur (C, D).

*A *B

*C *D


17

Cas 8

¶ Réponse [14]

B. Kyste dermoïde hémorragique.

Masse latéro-utérine gauche spontanément hyperdense (60 UH) bienlimitée, s’accompagnant d’une densification de la graisse. Cettemasse n’est pas rehaussée par l’injection, mais refoule la vessie versla droite. Le caractère bien limité et encapsulé est en faveur d’uneorigine ovarienne. Les hématomes ovariens surviennent le plusfréquemment en présence d’une tumeur ovarienne. Ici, on distingue

un contingent graisseux en périphérie au niveau du bord interne dela masse ovarienne (B, flèche droite). Celui-ci est également visibleen échographie sous la forme d’une formation hyperéchogène (A,flèche courbe). Le kyste dermoïde représente plus de 70 % destumeurs germinales de l’enfant et sa fréquence s’accroît avec lapuberté. L’atteinte est bilatérale dans 8 % des cas.Chez cette jeune femme récemment opérée, l’hémorragieintratumorale a été favorisée par l’anticoagulation de la chirurgiecardiaque.

LégendeÉchographie pelvienne (A). Scanner pelvien sans (B) et avec injection de produit de contraste (C, D).

*A*B

*C *D


18

Cas 9

¶ Réponse [7, 8]

A. Actinomycose pelvienne.Infiltration pelvienne diffuse centrée sur l’utérus et diffusant dans lecul-de-sac de Douglas (B, flèches). Cette infiltration est rehausséepar l’injection de produit de contraste iodé et est responsable d’uneurétérohydronéphrose par engainement des uretères (D). Laprésence d’un dispositif intra-utérin est très évocatrice du diagnostic(A, flèche). L’actinomycose pelvienne est une complicationinfectieuse rare, due à un germe de la famille des Actinomyces,Actinomyces israeli, un germe anaérobie à Gram positif.

L’actinomycose pelvienne est favorisée par la présence d’undispositif intra-utérin. Elle est responsable d’un tableaupseudotumoral, associant, à des degrés variables, des douleurs, desleucorrhées, des dysménorrhées dans un contexte d’altération del’état général avec une fièvre modérément augmentée. Les signescliniques sont liés au développement d’une granulomatosesuppurative chronique. La méconnaissance du diagnostic peutconduire à l’intervention chirurgicale, alors que le traitement estmédical (antibiothérapie par pénicilline, prolongée parfois pendantplusieurs mois).

LégendeScanner abdominopelvien sans (A) et avec injection intraveineuse de contraste (B, C, D).

*A *B

*C *D


19

Cas 10

¶ Réponse [4]

B. Grossesse extra-utérine rompue.

L’échographie pelvienne par voie sus-pubienne permet dedistinguer une masse tissulaire latéro-utérine droite (A, flèches). Lecaractère hétérogène est mieux visible par voie endovaginale (B) et

correspond à l’hématosalpinx lié à la rupture de la grossesse extra-utérine. Un flux artériel au sein de cette lésion est mis en évidencepar le doppler. L’endomètre est continu, sans sac gestationnelendocavitaire. Le caractère rompu de la grossesse extra-utérine estsuggéré par la présence d’un épanchement dans le cul-de-sac deDouglas (D, flèche). Le traitement est chirurgical.

LégendeÉchographie pelvienne sus-pubienne (coupe longitudinale, A) et échodoppler endovaginal coupes transversales (B, C) avec enregistrement doppler pulsé (C) et longitudinale (D).

*A *B

*C *D


20

Références[1] AlamirA,MiddendorfDF,BakerP,NahmanNS Jr, Fontaine

AB, Hebert LA. Renal artery dissection causing renal infarc-tion in otherwise healthy men. Am J Kidney Dis 1997 ; 30 :851-855

[2] Bennani S, Aboutaieb R, El Mrini M, Benjelloun S. Perine-phritic cellulitis. A propos of 75 cases. Prog Urol 1995 ; 5 :251-264

[3] Domanovits H. Acute renal infarction. Clinical characteris-tics of 17 patients. Medecine 1999 ; 78 : 386-394

[4] Hendry JN. Diagnosing ectopic pregnancy. Can Fam Phy-sician 2001 ; 47 : 2457-2458

[5] Hippach M, Meyberg R, Villena-Heinsen C, Mink D, ErtanAK, Schmidt W et al. Postpartum ovarian vein thrombosis.Clin Exp Obstet Gynecol 2000 ; 27 : 24-26

[6] Kazadi Buanga J, Garces D, De La Fuente F. Hemorrhagiccorpus luteum in two phases. Rev Fr Gynecol Obstet 1992 ;87 : 85-86

[7] Kelly J, Aaron J. Pelvic actinomycosis and usage of intrau-terine contraceptive devices. Yale J Biol Med 1982 ; 55 :453-461

[8] Lee IJ,HaHK,ParkCM,KimJK,KimJH,KimTKetal.Abdomi-nopelvicactinomycosis involvingthegastrointestinal tract:CT features. Radiology 2001 ; 220 : 76-80

[9] LummusWE,ThompsonI.Prostatitis.EmergMedClinNorthAm 2001 ; 19 : 691-707

[10] McGahan JP, Brown B, Jones CD, Stein M. Pelvic abscesses:transvaginal US-guided drainage with the trocar method.Radiology 1996 ; 200 : 579-581

[11] Nelson AL, Sinow RM, Oliak D. Transrectal ultrasono-graphically guided drainage of gynecologic pelvicabscesses. Am J Obstet Gynecol 2000 ; 182 : 1382-1388

[12] QuaneLK,KidneyDD,CohenAJ.Unusual causesofovarianvein thrombosis as revealedbyCTandsonography.AJRAmJ Roentgenol 1998 ; 171 : 487-490

[13] Rathaus V, Konen O, Werner M, Shapiro Feinberg M, Gru-nebaum M, Zissin R. Pyelocalyceal diverticulum: theimaging spectrum with emphasis on the ultrasound fea-tures. Br J Radiol 2001 ; 74 : 595-601

[14] Wilbur AC, Goldstein LD, Prywitch BA. Hemorrhagicovarian cysts in patients on anticoagulation therapy: CTfindings. J Comput Assist Tomogr 1993 ; 17 : 623-625


21

Health & Medicine

Cas cliniques urgences génito-urinaires