Accès aux 3Accès aux 3èmeème lignes ARV dans les lignes ARV dans les PED:PED:

Théorie et défis scientifiquesThéorie et défis scientifiques

Avelin Aghokeng, PhDAvelin Aghokeng, PhD

IRD UMR-145/UM1IRD UMR-145/UM1

Avelin Aghokeng, PhDAvelin Aghokeng, PhD

IRD UMR-145/UM1IRD UMR-145/UM1

Accès aux ARV au SudAccès aux ARV au Sud

• 11èreère lignes ARV: lignes ARV:

40 à 50% des patients éligibles

• 22èmeème lignes ARV: lignes ARV:

< 3% de personnes dans la majorité des pays

• 33èmeème lignes: lignes:

Très peu de données rapportées actuellement

Nécessité croissante de 3Nécessité croissante de 3èmeème ligne ligne

Expérience de Médecins sans Frontières (MSF) dans les PED

19% échec de 219% échec de 2èmeème ligne sur les critères OMS ligne sur les critères OMS

Pujades-Rodriguez M, Abstract poster 102, CROI 2010

Nécessité croissante de 3Nécessité croissante de 3èmeème ligne ligne

Expérience d’autres PED (Sud de l’Inde)

Shanmugam Saravanan, Abstract poster 164, CROI 2010

45/107 (42%) d’échecs virologiques (VL>1000 copies/ml)

53% des échecs avaient une multi-résistance aux 3 classes ARV (INRT, INNRT et IP)

Recommandations de l’OMSRecommandations de l’OMS

2 INRT/1INNRT

1ère ligne ARV

AZT + 3TC

TDF + 3TC or FTC

EFV

or

NVP

2 INRT differents 1ère ligne

2nde ligne ARV

AZT + 3TC

TDF + 3TC or FTC

ATV/r

PI/rLPV/r

- A adapter au contexte

- Favoriser la simplification

3ère ligne ARV

Schéma virologique de la résistanceSchéma virologique de la résistance

Virus supposé totalement sensible

Initiation de ARV1ère ligne(INRT + INNRT)PR RT

Moyenne des mutations attenduesF° de tps avant changement

Switch (santé publique)2ème ligne(PI/r + INRTs)PR RT

+ TAMs

PR RT

Moyenne des mutations attenduesF° de tps avant changement

Switch (santé publique?)3ème ligne

(???)

+ TAMs

Quelles molécules de 3Quelles molécules de 3èmeème ligne? ligne?

• Recyclage INRT et INNRT?Recyclage INRT et INNRT? Pas été utilisées en 1ère et 2ème ligne ET Ne pas souffrir des mutations déjà existantes.

Peu probable- Mutations croisées- Faible barrière génétique

• D’autres IPs?D’autres IPs? Pas été utilisées en 1ère et/ou 2ème ligne ET Avoir une haute barrière génétique face aux

souches déjà multi-résistantes.

Probable- Forte barrière génétique- Disponibilité & coût?- Besoin de validation(EC)

• Nouvelles molécules?Nouvelles molécules? Nouvelles générations d’INNRT. Nouvelles classes d’ARV:

- Inhibiteur d’intégrase +++

- Inhibiteurs de fusion +/-

- Anti-CCR5 +/-

Nécessaire- Besoin d’évaluation- Disponibilité ?- Faisabilité ?- Quel coût ?- Simplification ?

La question du suivi virologiqueLa question du suivi virologique

Nécessité croissanteNécessité croissante- Techniques alternatives (DBS…)Techniques alternatives (DBS…)- Point-of-care?Point-of-care?- Coûts à la baisse (génériques...)Coûts à la baisse (génériques...)- Quelles fréquences??Quelles fréquences??

Doit être envisagéDoit être envisagé- Techniques "maisons" Techniques "maisons" - Outils alternatifs (DBS…)Outils alternatifs (DBS…)- Coûts >> fréquences?Coûts >> fréquences?

ObservanceObservance- Efficacité et RésistanceEfficacité et Résistance

En résuméEn résumé