Recommendations de L'OMS en 2010 pour le traitement antirétroviral: leurs implications en santé publique

Dr. Teguest GuermaDr. Teguest Guerma30 Mars 201030 Mars 2010

Plan de presentation Plan de presentation

Histoire du traitement antirétroviralHistoire du traitement antirétroviralSituation actuelle de l'accès au traitement et Situation actuelle de l'accès au traitement et son impactson impactNouvelles recommendations:Nouvelles recommendations:– RationnelRationnel– Principes directeursPrincipes directeurs– ProcessusProcessusImplicationsImplicationsDéfis de mise en oeuvreDéfis de mise en oeuvre

Histoire du traitement antirétroviralHistoire du traitement antirétroviral

Années 90 Années 90 Aucun traitement disponible au SudAucun traitement disponible au Sud

20002000

20022002

2003 2003 OMS '3 X 5'OMS '3 X 5'

G8 - 2005G8 - 20052005 G8 Sommet à Gleneagles, Communiqué final:"… Travailler avec l'OMS, l'ONUSIDA et d'autres organismes internationaux à développer et mettre en oeuvre à la fois "prévention, traitement et soins", dans le but de se rapprocher autant que possible d'un accès universel au traitement pour tous ceux qui en ont besoin en 2010."

"Nous allons accroître tous les efforts pour un accès universel à la prévention de l'infection au VIH, à son traitement et aux soins en 2010." Déclaration finale du G8 – L'Aquila, Italie – Juillet 09

L'accès aux ARV continue d'augmenter très rapidement

Nombre de personnes suivant un traitement antirétroviral dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, par région, 2002-2008

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

Fin 2002 Fin 2003 Fin 2004 Fin 2005 Fin 2006 Fin 2007 Fin 2008

Mil

lio

ns

, -

Afrique du Nord et Moyen-Orient

Europe et Asie centrale

Asie de l’Est, du Sud et du Sud-Est

Amérique latine et Caraïbes

Afrique subsaharienne

Couverture du traitement ARV

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

World

BurkinaFaso

Nigeria

Russia

Tanzania

Ukraine

Mexico

Vietnam

Comment avons-nous fait pour Comment avons-nous fait pour progresser si vite?progresser si vite?

Approche de santé publiqueApproche de santé publique

ART Scale up Progression in Resource Limited Settings (2003 - 2008)

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

3,500,000

4,000,000

4,500,000

Dec-03 Jun-04 Dec-04 Jun-05 Dec-05 Jun-06 Dec-06 Jun-07 Dec-07 Jun-08 Dec-08

Cu

mu

lati

ve N

um

ber

of

Pat

ien

ts o

n A

RT

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

Nu

mb

er o

f P

atie

nts

on

AR

T/M

on

th

Cumulative Number of Patients Receiving ART

Mean Rate of Increase (patients on ART/month)

Engagement politique

Populations spécifiques /cibles géographiques

Médicaments génériques et combinaison fixe

Protocole clinique standard et simplifié

Délégation et partage des tâches

2009 AIDS epidemic update

Estimated number of AIDS- related deaths with and without antiretroviral therapy, globally, 1996–2008

2.5

2.0

1.5

0.5

1.0

3.0

0

Num

ber

(millio

ns)

Year

1996 1998 2000 2002 2004 2006 20081997 1999 2001 2003 2005 2007

Figure V

No antiretroviral therapy

At current levels of antiretroviral therapy

2009 AIDS epidemic update

Estimated number of Life- years added due to antiretroviral therapy, by region, 1996–2008

8

7

6

4

5

3

(mill

ions)

2

1

Sub-SaharanAfrica

Asia Caribbean MiddleEast

and NorthAfrica

WesternEurope

and NorthAmerica

LatinAmerica

EasternEurope

and CentralAsia

Oceania0

Figure VII

7.2 million

2.3 million

1.4 million

590 000

73 000 40 000 49 000 7500

Le nombre de morts dues au SIDA a baissé de plus de 10% dans les 5 dernières années

De 1996 a 2008 l'accès au traitement a sauvé la vie de 2,9 millions de personnes

L'impact du traitement antirétroviralL'impact du traitement antirétroviral

Pourquoi une revision?Pourquoi une revision?

Preuves scientifiques sur l'effet bénéfique d'un Preuves scientifiques sur l'effet bénéfique d'un traitement antirétroviral précoce:traitement antirétroviral précoce:– Réduction de mortalité et morbiditéRéduction de mortalité et morbidité– Impact bénéfique sur la prévention de la transmission Impact bénéfique sur la prévention de la transmission

du VIHdu VIH

Toxicité de la stavudine (D4T) et disponibilité de Toxicité de la stavudine (D4T) et disponibilité de nouveaux médicaments moins toxiques mais plus nouveaux médicaments moins toxiques mais plus coûteuxcoûteux

Effet benefique des ARVs pendant l’allaitement Effet benefique des ARVs pendant l’allaitement maternelmaternel

Révision des directives dans Pays developpésRévision des directives dans Pays developpés

Recommendations et Recommendations et

Messages principauxMessages principaux

Messages principauxMessages principaux

Commencer le traitement antirétroviral plus tôtCommencer le traitement antirétroviral plus tôt

Utiliser des médicaments moins toxiques et plus Utiliser des médicaments moins toxiques et plus commodescommodes

Améliorer la gestion des co-infections TB/VIH et Améliorer la gestion des co-infections TB/VIH et Hépatite/VIHHépatite/VIH

Promouvoir une utilisation stratégique du suivi Promouvoir une utilisation stratégique du suivi par le laboratoirepar le laboratoire

PTMEPTME

Debuter plus tot _14eme semaine de Debuter plus tot _14eme semaine de grosseesse _ le traitement ARV chez les grosseesse _ le traitement ARV chez les femmes enceintes vivant avec le VIH et femmes enceintes vivant avec le VIH et qui n’ ont pas besoin de traitement pour la qui n’ ont pas besoin de traitement pour la PTME.PTME.

Provision ARVs aux femmes pendant Provision ARVs aux femmes pendant l’allaitement maternel l’allaitement maternel

Quand commencer le traitement?

Populations ciblesPopulations cibles Condition Condition cliniqueclinique

RecommendatioRecommendationn

Personnes asymptomatiques

( femmes enceintes inclues)

OMS Classification clinique 1

Commencer ARV si CD4≤ 350

Personnes Symptomatiques

(femmes enceintes inclues )

OMS classification clinique 2

Commencer si CD4 ≤350

Classification clinique 3 ou 4

Commencer quelque soit le comptage CD4

TB & Hépatite B co-infections

Tuberculose activeCommencer quelque soit le comptage CD4

HBV co-infection Commencer quelque soit le comptage CD4

8

M a rke t T rends : D is tr ibut io n o f 1 s t L ine N ( t) R T I s in LM I C ( 2006-2008)

d4T

A ZT

T DF

0%

20%

40%

60%

80%

2006 2007 2008

Y e a r

% o

f 1

st

Lin

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eg

ime

ns

Remplacement du D4T Remplacement du D4T

1.1. Analyse du coût et de Analyse du coût et de la faisabilitéla faisabilité

2.2. Remplacement Remplacement progressive par AZT ou progressive par AZT ou TenofovirTenofovir

3.3. Capacité du système Capacité du système pour prévenir ,suivre et pour prévenir ,suivre et gérer la toxicicitégérer la toxicicité

Medicaments à utiliser comme traitement de 1ère ligne

AZT+3TC+NVP AZT+3TC+EFV TDF+3TC or FTC+EFV TDF+3TC or FTC+NVP

Préféré pour femmes enceintes

Préféré pour TB active

Préféré pour VIH/HBV

Personnes infectées éligibles pour le traitement

Elargir le suivi par le laboratoireElargir le suivi par le laboratoire Phase de la gestion du

VIH Test recommandé

Test souhaité

Diagnostic VIH CD4 HBsAg,

Avant début traitement CD4

Au commencement du traitement

CD4

Hb pour AZT

Créatinine

pour TDF

ALT pour NVP

Sous traitement CD4

Hb for AZT

Créatinine

pour TDF

ALT pour NVP

Echec du traitement clinique

CD4 Charge virale

Echec immunologique Charge Virale Manque d'accès aux tests de labo ne doit pas être utilisé pour refuser l'accès aux ARVs

Révision en 2009 des Révision en 2009 des directives de l'OMSdirectives de l'OMS

Principes directeurs et procédéPrincipes directeurs et procédé

PrincipesPrincipes

Maintenir la priorite des personnes qui ont Maintenir la priorite des personnes qui ont le plus besoin du traitement.le plus besoin du traitement.

Assurer un accès équitable au traitementAssurer un accès équitable au traitement

Promouvoir la qualité , l'efficacité et Promouvoir la qualité , l'efficacité et l'efficiencel'efficience

Assurer une pérennisation du traitementAssurer une pérennisation du traitement

le processus "GRADE"

The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation www.gradeworkinggroup.org/

Preuves scientifiquesEvaluation de leur qualité

Risques/BénéficesAcceptabilitéCoût et Faisabilité

Recommandations

PréparationUne année : 2009

Revue systématique

Preuves scientifiques

Mesure de la faisabilité

Projection des coûts

Consultations

Sécurité des médicaments

Mise à jour 2009

The Lancet Infectious Diseases, January 2010

Bénéfices et implications Bénéfices et implications

EARLY

DIAGNOSIS

Advantages

BénéficesBénéfices

Réduction de la mortalité et morbiditéRéduction de la mortalité et morbidité

Réduction de la transmission du VIH Réduction de la transmission du VIH et de la tuberculoseet de la tuberculose

Réduction du coût de la gestion des Réduction du coût de la gestion des infections opportunistes et des infections opportunistes et des cancers liés au VIHcancers liés au VIH

Réduction du nombre d'orphelinsRéduction du nombre d'orphelins

Amélioration de la santé de la mère Amélioration de la santé de la mère et de l'enfantet de l'enfant

Implications Implications

Si on commence le traitement tôt àSi on commence le traitement tôt àCD4 ≤ 350 et on veut atteindre une couverture de 85% on CD4 ≤ 350 et on veut atteindre une couverture de 85% on

auraaura

Augmentation de 50% des personnes ayant besoin de Augmentation de 50% des personnes ayant besoin de traitementtraitement

Augmentation de 57% du coût financierAugmentation de 57% du coût financier

Réduction de la mortalité de 20%Réduction de la mortalité de 20%

Réduction de 1 million des nouvelles infections entre Réduction de 1 million des nouvelles infections entre 2010 et 20152010 et 2015

Zengani et al, 2009

Coût annuel du traitement selon scénarios au Malawi

-

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2009 2010 2011 2012 2013 2014

US

$ (m

illi

on

) GOM contribution to health

current scale up

early start

early start (AZT NVP)

early start (TFD EFV)

ImplicationsImplications

Augmentation du coût du traitement au début mais Augmentation du coût du traitement au début mais investissement justifié à long termeinvestissement justifié à long terme

Investissements dans infrastructures de laboratoire Investissements dans infrastructures de laboratoire doivent renforcer le système de santédoivent renforcer le système de santé

Impact sur Ressources HumainesImpact sur Ressources Humaines

Longue liste d'attenteLongue liste d'attente

Introduction progressive de ces directives basée sur une analyse des capacités, besoins et ressources des pays avec période de transition obligatoire.

Mise en oeuvreMise en oeuvre

Adoption guideAdoption guide

Adaptation par chaque paysAdaptation par chaque pays

Mise en oeuvre avec soutien techniqueMise en oeuvre avec soutien technique

Mise en oeuvreMise en oeuvre

L'adaptation doit tenir compte :L'adaptation doit tenir compte :

Des principes génerauxDes principes géneraux

Du système de santé des paysDu système de santé des pays

D'une mise en oeuvre en plusieurs étapesD'une mise en oeuvre en plusieurs étapes

De l'avis des personnes vivant avec le VIHDe l'avis des personnes vivant avec le VIH

Programme d'apprentissage / second niveau: district – hôpitaux périphériques

Pays à ressources limitées

Programme d'apprentissage / premier niveau: :Centres de santé/consultation externe

Equipes d'infirmiers ou "clinical officers"

Réseau d'agents de santé communautaires -Outils d'appui de soins à domicile / soins palliatifs

IMAI-IMCI IMAI-IMCIIMAI-STB

Integration

IMCI IMPACIMAI

STB-IMAI

Rôle de l'OMSRôle de l'OMS

Plaidoyer pour l'adoptionPlaidoyer pour l'adoption

Guide d'adaptation et outils pour la Guide d'adaptation et outils pour la transitiontransition

Appui technique pour la mise en oeuvreAppui technique pour la mise en oeuvre

Quels sont les défis du futur?Quels sont les défis du futur?

Défis opérationnelsDéfis opérationnels1.1. Continuation de Continuation de

l'accroissement du nombre l'accroissement du nombre de personnes sous ARVsde personnes sous ARVs

2.2. Dissémination, adaptation et Dissémination, adaptation et mise en oeuvre actives des mise en oeuvre actives des recommendationsrecommendations

3.3. Renforcement des capacités Renforcement des capacités des paysdes pays

4.4. Coordination d'un plan de Coordination d'un plan de soutien de tous les soutien de tous les partenaires de façon partenaires de façon harmonisée, adaptée et harmonisée, adaptée et cohérente cohérente

1) Augmentation du nombre de 1) Augmentation du nombre de personnes sous ARV …personnes sous ARV …

Renforcement du dépistage et conseilRenforcement du dépistage et conseilOrientation vers l'intégration du traitement et de Orientation vers l'intégration du traitement et de la préventionla préventionDes services de laboratoire fiablesDes services de laboratoire fiablesUn approvisionement en ARVs et autres Un approvisionement en ARVs et autres médicaments essentiels et équipements médicaments essentiels et équipements médicaux fiables et abordablesmédicaux fiables et abordablesDes agents de santé qualifiésDes agents de santé qualifiés Participation des Personnes vivant avec le VIHParticipation des Personnes vivant avec le VIH

(2) Dissémination et (2) Dissémination et active mise en oeuvreactive mise en oeuvre

Soutien aux pays à revoir leur directivesSoutien aux pays à revoir leur directives

Adaptation et mise en oeuvre progressive Adaptation et mise en oeuvre progressive des recommendations.des recommendations.

Prioritisation des ressourcesPrioritisation des ressources

Toujours commencer par ceux qui ont le Toujours commencer par ceux qui ont le plus besoin de traitementplus besoin de traitement

Ne pas perturber ce qui existe déjà et Ne pas perturber ce qui existe déjà et adhérenceadhérence

(3) Renforcement des capacités(3) Renforcement des capacités

Quelles capacités nationales ?Quelles capacités nationales ?

Comment renforcer les capacités de façon Comment renforcer les capacités de façon soutenue ?soutenue ?

Comment renforcer le partenariat avec Comment renforcer le partenariat avec Gouvernements, ONGs, KHs, CCs, Gouvernements, ONGs, KHs, CCs, communauté ?communauté ?

Comment faire pour avoir un renforcement Comment faire pour avoir un renforcement des capacités de facon intégrée ? des capacités de facon intégrée ?

(4) Coordination (4) Coordination

Harmonisation des guides autour des Harmonisation des guides autour des recommandations de l'OMS.recommandations de l'OMS.

Synergie de l'appui techniqueSynergie de l'appui technique

Harmonisation du suivi et évaluationHarmonisation du suivi et évaluation

Le plus grand défi

Acces Universel au traitement

""C'est mon aspiration que, enfin, la C'est mon aspiration que, enfin, la santé ne sera plus vue comme une santé ne sera plus vue comme une bénédiction qu'on souhaite mais bénédiction qu'on souhaite mais comme un droit de l'homme"comme un droit de l'homme"

Kofi Annan Kofi Annan