CAT devant une Pleurésie

Dr. Kouchih AbdelilahService pneumologie CHU oujda

Plan

1. Introduction2. Définition3. Circonstances de découvertes4. L’examen physique5. L’imagerie6. La ponction pleurale7. Les éléments du diagnostic étiologique8. conclusion

1. Introduction

• Les épanchements pleuraux liquidiens sont fréquents aux urgences.

• multiples modes de présentation• multiples étiologies • Le Diagnostique est posé par la Rx thoracique• La ponction pleurale: diagnostique et

thérapeutique

2. Définition

• L’épanchement pleural liquidien (pleurésie) se définit comme la présence d’une quantité anormale de liquide dans l’espace pleural.

• On distingue les transsudats, pleurésie pauvre en protéines, et les exsudats, pleurésie riche en protéines.

3. Circonstances de découvertes

• Découverte fortuite• Installation progressive– Dyspnée, altération de l’état générale, asthénie,

amaigrissement…• Installation brutale: – douleurs latérothoracique,– Toux sèche aux changements de position– dyspnée

4. L’examen physique

• Syndrome d’épanchement pleurale:– abolition des vibrations vocales– matité à la percussion,– silence respiratoire auscultatoire

5. Imagerie

• Radiographie pulmonaire:épanchement de la grande cavité :– opacité déclive, non systématisée, dense et

homogène, à limite supérieure floue, concave en haut et en dedans,

– +/- refoulement du médiastin en cas d’épanchement abondant ;

Echographie pleurale ou TDM thoracique :

• parfois utile en cas de difficulté radiographique (patients de reanimation…) ;

• éventuel repérage de point de ponction.

6. La ponction pleurale

• Ponction en pleine matité au bord supérieur de la cote inférieure

• Parfois sous repérage échographique• Suivie d'une RP systématique.

• Signes de mauvaise tolérance, Insuffisance respiratoire aiguë ou état de choc Ponction pleurale évacuatrice avec drain thoracique

L’aspect macroscopique

Transsudat Exsudat

Nombre de cellules

Protides

Protides plèvre/sang

LDH plèvre/sang

Colestérol

< 500/mm3

<30 gr/L

<0,5

<0,6

<0,6 gr/L

>1000/mm3

>30gr/L

>0,5

>0,6

>0,6 gr/L

7. Les éléments du diagnostic étiologique

• Le contexte accompagnant l’apparition de l’épanchement pleural permet le plus souvent d’orienter d’emblée les hypothèses diagnostiques.

• Les caractéristiques du liquide pleural et en particulier l’aspect macroscopique et le caractère transsudait ou exsudatif de l’épanchement permettent de séparer les différentes hypothèses diagnostiques

Aspect macroscopique Du liquide

Liquide clair et citrin

Aspect caractéristique

Hémothorax (sang)

TA, Pouls, Ex

Remplissage, transfusion, gestes locaux,

Trauma, Mdie connue, médicamenteux

Imagerie si unifocale,Bilan d d’hémostase si

multifocale

Pyothorax (pus)PNN altérés, glucose bas

Drainage, ex Direct, culture, cytologie, bilan ORL,

Hémoculture

AntibiothérapieKinésithérapie prolongé

ChylothoraxAspect laiteux, Tg>5g/l

Post-opératoire ou post- traumatique

Néoplasie ou ADP médiastinale avec

compression du canal thoracique

TDM, C néoplasique,contexte

Liquide clair et citrin

Transsudat

Insuffisance cardiaque Cirrhose (IHC)Sd néphrotiqueInsuffisance rénaleMalnutrition

Protidémie, Urée creat ,

albuminémieEcho-coeur

Exsudat

InfectionsTuberculose: Liq

riche en lymphocyte et pauvre en glucose IDR, BK, et biopsie

Parapneumonique:Bactériennes

décapitées ou R* au voisinage d’un

foyer de pneumonie

Virales, Parasitaires ou mycosiques

NéoplasiqueAge > 50ans

Diagnostique=biopsie

Métastase pleurales: marquer tumoraux.

Mésothéliome: amiante, plèvre festonnée, AC. Hyaluronique

EP: la présence du liq. Hémorragique ne CI pas l’anticoagulation.

Lupus (polysérite) AANPR

facteur rumatoide

Pancreatite: taux d’amylase

TranssudatExsudat

1. Traitement étiologique

2. Traitement spécifique:

•Évacuation la plus complète possible de l’épanchement pleural

•Kinésithérapie pleurale prolongée

•En cas d’épanchement récidivant: néoplasique symphyse pleurale (talcage)

1. Traitement étiologique

2. Traitement spécifique:

Des ponctions pleurales évacuatrices itératives en cas de mauvaise tolérance respiratoire (épanchement récidivant en cas de cirrhose hépatique)

8. Conclusion

• La PEC des pleurésie aux urgences impose la rechercher des signes de mauvaise tolérance, sur le plan respiratoire et HD, qui nécessitent un geste d’évacuation en urgence