Chirurgie ambulatoire - ANAP et SFAR

Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux

LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE

Journée nationale de chirurgie ambulatoire 13 janvier 2010

Dr Gilles Bontemps

13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire

www.chirambu.org - 1

Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire

Recommandations formalisées d’experts, SFAR 2009



Nouvelles recommandations ?

!! Première recommandation plus de 10 ans •!SFAR : recommandation à dire d’expert (1990)

!! Politique institutionnelle forte •!Mise sous accord préalable •!Alignement des tarifs des 18 actes traceurs •!Décret relatif aux conditions de fonctionnement

de l’activité chirurgicale : activité ambulatoire « obligatoire »



RFE : outil de…

!! Standardisation des pratiques •!n’est pas une norme administrative

•!n’est pas un facteur limitant l’exercice

!! de communication et de diffusion de l’information scientifique

!! d’amélioration de la qualité de prise en charge



11 questions, 22 experts Définitions M Raucoules-Aimé, G Bontemps

Critères d’éligibilités S N’Guyen-Roux, M Maillet, B Coustets

Modalités de l’information C Blery, N Dufeu, L Pain

Choix de la technique d’anesthésie B Plaud, L Delaunay

Les suites opératoires M Gentili, P Diemunsch, M Samama

La procédures de sortie S N’Guyen-Roux, M Maillet

Coordination entre les acteurs et la continuité des soins

H Lehetet

Évaluation et gestion des risques P Perrucho, C Gatecel

Spécificités liées à l’âge J Bientz, A Guidat

Spécificités organisationnelles et spatiales J Bataille, F Venutolo

Responsabilité de l’AR ML Cittanova, JF Cerfon



Méthodologie !! Recommandations formalisées d’experts •! Classification des données de la littérature : méthode Grade •! Avis d’expert lors que les données scientifiques sont peu

contributives •! Cotation RAND/UCLA des propositions : •! Il est recommandé – pas recommandé / possible – pas possible

!! Pas de conflits d’interet

Accord fort Re vote

Désaccord fort Consensus fort Valeurs extrêmes

Valeurs extrêmes Accord Indécision Opposition Médiane

Accord faible Désaccord faible Consensus faible

7-8-9 4-5-6 1-2-3 Vote



Définitions

Question 1



Définitions : Règlementation

!! Sortie du patient le jour même de son admission, sans nuit d’hébergement,

!! Conditions techniques de sécurité d’un bloc opératoire,

!! Sous anesthésie de mode variable, !! Sans risque majoré pour le patient. !! Respect des bonnes pratiques de

l’anesthésie (décret « sécurité » 1994).



Définitions : Recommandations

!! Accords forts : •!Privilégier la prise en charge ambulatoire •!La liste des actes est définie par les acteurs

d’une même structure

!! Accord faible •!Pas de liste réglementaire d’actes à réaliser

en ambulatoire



Quels sont les critères d’éligibilité ?

Question 2



Critères d'éligibilité

!! Objectif : •!Limiter le risque d’hospitalisation non

programmée et de réadmission en urgence !! Triptyque acte – patient - structure : •!Actes : type, durée et suites prévisibles •!Patient : médicaux, psychosociaux,

environnementaux •!Structure : permanence et continuité des

soins



Critères d'éligibilité : Recommandations

!! Accord fort: •! Analyse du bénéfice / risque pour le patient, la

prévisibilité de sa prise en charge et de l’organisation mise en place. •! Sélection des actes fondée sur la maîtrise des risques,

de la durée et des suites prévisibles.

!! Accord faible : •! Intégration des actes urgents : •!Ne pas perturber le fonctionnement de l’unité ambulatoire •!Garantir le même niveau de qualité et de sécurité au

patient.



Critères d'éligibilité : Recommandations

!! Accords forts : •!ASA I, II et III stable •!Assurer les conditions de la compréhension et

de l’acceptation des modalités de prise en charge par le patient. •!S’informer auprès du patient que le lieu de

résidence post opératoire soit compatible



Eligibilité : Recommandations

!! Accords forts : •!Convention entre établissement pour la prise

en charge d’une complication éventuelle. •!S’assurer que le patient ne conduise pas un

véhicule et qu’il soit accompagné par un tiers pour le retour. •!Définir au préalable, entre acteurs de l’UA, la

nécessité de la présence d’un accompagnant au lieu de résidence postopératoire



Quelles sont les modalités et le contenu de l’information ?

Question 3



Information du patient!

!! L’information du patient est un point majeur •!Le patient est acteur •!de sa préparation préopératoire •!de sa réhabilitation postopératoire au lieu de

résidence

"! Une information détaillée = qualité et sécurité



Information : Recommandations

!! Accords forts : •!Une information précoce et réitérée à chaque

étape. •!Une information concertée. •!CPA par AR connaissant les modalités de

fonctionnement de l’UA.




!! Accord fort : •! Information adaptée à la spécificité anesthésique

ambulatoire : •!Jeun et gestion des traitements •!Exigences liées aux différentes techniques d’anesthésie •!Conditions de sortie et accompagnement par un tiers •!Consignes post anesthésiques •!Méthodes d’analgésie post opératoire •!Recours en cas d’évènements non prévus •!Accès à une information complémentaire avant et après

son intervention.



Information : Recommandations !! Accords forts : •! Informer des effets secondaires sur les fonctions

cognitives et la vigilance : •!Pendant les 12 premières heures postopératoires •!De la variabilité interindividuelle de ces effets et de leur

durée. •!Les patients pratiquant la conduite automobile du

groupe lourd ou machine nécessitant un haut niveau attentionnel que ces troubles de la vigilance peuvent persister quelques jours

•! Pas d’information au patient pendant la phase de récupération de l'anesthésie




!! Accord fort : •! Information orale + un support écrit ou

audiovisuel et d’en assurer sa traçabilité.

!! Accord faible : •!Faire signer au patient le document expliquant

les consignes ambulatoire (but pédagogique)

!! Accord fort : •!Contact dans les jours qui précèdent



Quels sont les critères de choix de la technique

d’anesthésie ?

Question 4



Technique d'anesthésie : Préparation

!!Accords faibles : •!Formaliser les modalités de réalisation de la

VPA et d’en assurer la traçabilité. •!Prescrire une prémédication anxiolytique et/

ou analgésique.

!!Accord fort : •!Établir des règles de jeune préopératoire

adaptées à la programmation opératoire



Technique d'anesthésie : Recommandations

!! Accord fort : •!Tous les agents d’anesthésie générale

!! Accord faible : •!Réaliser la rachianesthésie en privilégiant les

faibles doses, l’utilisation d’adjuvants liposolubles et la technique de latéralisation.

!! Accord fort : •!Réaliser des blocs périphériques



Quelles sont les modalités de la prise en charge des

suites opératoires ?

Question 5



Les suites opératoires : la DPO

!! Accord fort : •! Mettre en place une stratégie multimodale y compris

au lieu de résidence

!! Accord faible : •! Remettre les ordonnances d'antalgiques dès la

consultation préopératoire de chirurgie ou d'anesthésie.

!! Accord fort : •! Ordonnances d'antalgiques avec les horaires de prise

systématiques et les conditions de recours aux antalgiques de niveau plus élevé



Les suites opératoires : la DPO

!! Accords faibles : •! Expliquer la gestion de prise des analgésiques de

«secours» dès la consultation préopératoire de chirurgie et d’anesthésie. •! Utiliser les infiltrations et les blocs périphériques

!! Accords forts : •! Formaliser l’organisation et le suivi des cathéters péri

nerveux. •! Prescrire tout moyen non médicamenteux



Les suites opératoires : la Prévention thromboembolique

!! Pas de spécificité !! Accords forts : •!Prendre en compte la combinaison du risque

individuel du patient et du risque de la chirurgie. •!La durée du traitement pharmacologique ne

soit pas inférieure à 5 jours et soit adaptée au cas par cas.



Les suites opératoires : NVPO !! Pas de spécificité de la prévention : •! Mettre en place un algorithme et l’évaluer •! Diminuer le risque de base : •!Prévention de la déshydratation liée au jeun

préopératoire •!Recours à des techniques d’anesthésie les moins

émétisantes !! Accord fort : •! Stratégie multimodale pour les patients à haut risque

!! Accord faible : •! Prévoir un traitement des NVPO survenant après la

sortie…sous une forme galénique adaptée



Quelles sont les modalités de la procédure de sortie ?

Question 6



La procédure de sortie!: Recommandations

!! Accord fort : •! Formaliser l’ensemble des modalités de sortie •!Rechercher une alternative pour le retour à

domicile en l’absence imprévue d’accompagnant •! Avoir formaliser une procédure de « sortie

contraire » à la pratique de l’ambulatoire

!! Accord faible : •!Utiliser un score pour autoriser la sortie, facile à

mettre en œuvre.



La procédure de sortie : Recommandations !! Accord fort : •! Ne pas imposer une réalimentation liquide et solide

avant la sortie. !! Accords faibles : •! Ne pas exiger une miction pour autoriser la sortie : •!Après anesthésie générale ou bloc périphérique, •!En l’absence de facteur de risque

•! Ne pas attendre une miction, après une rachianesthésie, pour autoriser la sortie : •!Estimer le volume vésical résiduel, •!En l’absence de facteur de risque



La procédure de sortie : Recommandations! !! Accord faible : •! Permettre la sortie du patient malgré l’absence de

levée d’un bloc périphérique : •!De prendre des mesures de protection du membre

endormi •!D’assurer une information précise quant aux

précautions à respecter après la sortie et aux risques potentiels ; •!De prévoir une assistance à domicile.

!! Accord fort : •! S’assurer des capacités de déambulation du patient

avant la sortie après un bloc péri médullaire.



La coordination entre les acteurs et la continuité

des soins

Question 7



Coordination entre les acteurs et continuité des soins : Recommandations

!! Accorts forts •! Organiser le partage de l'information •!entre les acteurs de la structure •!avec la médecine de ville.

•! Remettre au patient, à sa sortie, les documents nécessaires à la continuité des soins. •! S’assurer que le processus du retour au lieu de

résidence du patient est organisé. •! Organiser avec la médecine de ville, le suivi du patient

après sa sortie



L’évaluation et la gestion des risques en

ambulatoire

Question 8



Évaluation et gestion des risques : Recommandations

!! Accords forts : •!Mettre en place une démarche qualité •!Risque propre du patient du fait de son

statut d’acteur direct : •!dans les phases d’éligibilité, •!de sortie, •!et de suivi à domicile.



Évaluation et gestion des risques : Recommandations !! Accord fort : •! Mettre en place une démarche d’analyse et de

maîtrise des risques : •! De l’activité de l’unité ambulatoire et de son évolution •! De son organisation et de ses interfaces

!! Accord faible : •! Définir des indicateurs d’analyse et de pilotage et établir

des tableaux de bord de suivi !! Accord fort : •! Assurer le suivi de la qualité des soins et de la satisfaction

des patients après leur sortie.



Quelles sont les spécificités liées à l’âge ?

Question 9



La Pédiatrie : Recommandations !! Accords forts : •! Les enfants de score ASA I, II et ASA III •! Aux acteurs de l’UA de définir la liste des actes •! Pour les enfants nés à terme : •!Age > 3 mois sont éligibles •!Age < 3 mois => accord anesthésistes/opérateur

•! Pour les enfants nés prématurés : •!Age post conceptionnel > à 60 semaines

d’aménorrhée •!Accord anesthésistes/opérateur



La Pédiatrie : Recommandations

!! Accords forts : •!Une information adaptée pour les parents et

l’enfant. ÷! Inclure le risque possible de report de l'intervention

•! Informer les parents de la nécessité d’un accompagnant qui ne soit pas le conducteur. ÷! Au-delà de 10 ans, la présence du deuxième

accompagnant n’est plus nécessaire.



La Gériatrie (> 75 ans) : Recommandations

!! Accord forts : •!Faire bénéficier aux personnes âgées d’une

prise en charge ambulatoire •!Diminution des déficits cognitifs postopératoires •!Pas de technique d’anesthésie particulière

•!Éviter les benzodiazépines en préopératoire : •!Augmentation de l’incidence des troubles du

comportement postopératoire.



Quelles sont les spécificités organisationnelles et

spatiales ?

Question 10



Spécificités organisationnelles et spatiales

!! L’architecture •! L’aménagement des espaces de la structure

ambulatoire est dicté par le parcours du patient. •! Il n'y a pas de modèle, au sens architectural du terme.

!! La programmation •! En fonction de la durée prévisible de surveillance

postopératoire nécessaire avant la sortie



Spécificités organisationnelles et spatiales : Recommandations

!! Accords forts : •!Le parcours du patient est fluide et maîtrisé •!L’organisation optimise les flux •!L’UA maîtrise de sa propre organisation en

ordonnant, contrôlant et dirigeant tous les flux : patients, informations, personnels, matériels



Quelle est la responsabilité de l’AR ?

Question 11



Responsabilité de l’AR : Règlementairement

!! L’autorisation de sortie : •!est une décision médicale •!authentifiée par la signature d’un médecin

de la structure. •!chaque praticien en charge du patient reste

responsable de ses actes. !! La signature de l’accompagnant n’a pas

lieu d’être



Responsabilité : Recommandations

!! Accords forts : •! Remettre au patient un document écrit et de l’archiver •! Vérifier le respect des consignes et d’assurer la

traçabilité. •! Écrire les modalités d’autorisation de sortie du patient

au sein de la charte de fonctionnement. •! Un anesthésiste réanimateur doit pouvoir être joint en

cas de survenue d’un évènement imprévu dans les suites immédiates et après la sortie du patient.



!! La recommandation de bonne pratique permet de passer d’une

logique d’obéissance à une logique de responsabilité ce qui se

traduit par un service d’excellence qui conjugue :

•! Satisfaction et confiance du patient

•! Amélioration de la productivité pour l’établissement

•! Professionnalisation des médecins qui allie compétence

individuelle et capacité organisationnelle et relationnelle.

Conclusion :



Présentation de l’Anap

Etat des lieux en France

Législation en forte évolution

Un des leviers : performance

Conclusion







Conclusion



Le contexte : loi Hôpital Santé Patients Territoires •! La création des Communautés Hospitalières de

Territoires •! La création des Agences Régionales de Santé •! La création de l’ANAP à partir de l’existence de 3

entités fortes : GMSIH, MAINH, MEAH

Des expertises reconnues au profit d’un seul objectif •! GMSIH : modernisation du SIH •! MAINH : appui technique aux projets Hôpital 2007/2012 •! MEAH : aide organisationnelle ANAP : Mission transversale, homogène et efficiente pour améliorer l’état de santé des personnes accueillies



•! Au bénéfice d’une finalité : !!Améliorer la performance des 3000 établissements de

santé et 8000 établissements médico-sociaux

•!Selon la définition de la performance en santé de l’OMS !!Amélioration de la santé de la population !!Réactivité du système de santé par rapport aux

attentes de la population !!Equité du financement des systèmes de soins



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Les 6 LEVIERS DE LA PERFORMANCE







Conclusion



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Important retard français en 1997

% en ambulatoire sur 20 interventions traceuses en 1997



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Situation en 2008

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Evolution des pratiques

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1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Evolution du mode de prise en charge (5 interventions chirurgicales françaises les plus fréquentes*)

total ambulatoire traditionnel

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Disparité des pratiques entre les actes



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Disparité des pratiques régionales

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Evolution des parts de marché nationale



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Important potentiel ambulatoire



Nombre de patients / place ambulatoire

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Théorie : "! 1 place ambulatoire = au minimum 200 patients/an (= 200 jours ouvrables)

Constaté en 2008 : "! 1 place ambulatoire = 156 patients / an dans le privé "! 1 place ambulatoire = 127 patients / an dans le public



Projection lits/places utiles

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Conclusion



•!LFSS 2008 : !!mise sous autorisation préalable des séjours

chirurgicaux d’hospitalisation traditionnelle •!Projet de décret de chirurgie en 2009

!!Suppression de l’identité « alternatives hospitalisation » et intégration de la chirurgie ambulatoire en qualité de modalité de prise en charge

!!obligation pour toute structure de chirurgie de disposer d’une prise en charge en ambulatoire

!!autorisation de centres spécialisés en hospitalisation ambulatoire







Conclusion



Des organisations performantes en chirurgie : améliorer la qualité de la prise en charge en développant l’ambulatoire !!Prendre en compte l’évolution législative et réglementaire (mise

sous autorisation préalable, projet de décret de chirurgie) !!Combler le retard français (32% versus 90% dans les meilleurs pays)

et améliorer la qualité pour le patient (réduire les infections nosocomiales et les dépenses induites) !!Cela contribue à l’application de la loi HPST en faisant correspondre

l’offre chirurgicale avec les besoins : optimiser l’organisation sanitaire en maintenant des missions de service public, décloisonner l’Hôpital et la ville et prendre en compte l’évolution démographique !!Ne pas figer les organisations sur des modèles existants et mettre

en place des organisations innovantes centrées sur les patients et ouvertes sur la ville







Conclusion



•!Un retard persistant et d’importantes disparités des pratiques ambulatoires

•!Un important potentiel de développement (80 % du champ chirurgical)

•!Une sous utilisation des places d’ambulatoires •!Un sur-dimensionnement des lits de chirurgie et un sous-

dimensionnement des places ambulatoires •!Un accompagnement par l’Anap de 60 établissements de

santé à partir de 2010



Health & Medicine

Chirurgie ambulatoire - ANAP et SFAR