Évaluation et prise en charge des douleurs neuropathiques

PLACE DE LA NEUROSTIMULATION

MEDULLAIRE

1

Dr MANZO Norbert. Neurochirurgie. CHU Fort de

France.Janvier 2010

TYPES DE DOULEURSTYPES DE DOULEURS

2

2 GRANDES CATEGORIES2 GRANDES CATEGORIES

Douleur neuropathique (périphérique ou centrale)

Douleur nociceptive (excès de nociception)

Consécutives à des lésions du système nerveux en

l’absence de stimulation sur les récepteurs périphériques

Pathologie viscérale, dommages articulaires ou

musculaires

• Choc• Inflammation

- périphériques = lésion nerf, racine ou plexus

- centrales = lésion corne dorsale, moelle ou cortex

Traduit, sur un système nerveux entièrement normal, un excès d’influx nociceptif

Douleur par excès de Douleur par excès de nociceptionnociception

3

Grosses Fibres A, A

Douleur

Petites Fibres Nociceptives C, A

Tact

Système Excitateur > Système Inhibiteur

Douleur NeuropathiqueDouleur Neuropathique

4

Grosses Fibres A, A

Douleur

Petites Fibres Nociceptives C, A

Tact

Système Excitateur > Système Inhibiteur

Lésion Nerveuse

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• Post-traumatiquePost-traumatique (arrachement plexus brachial) (arrachement plexus brachial)

• Post-chirurgicalePost-chirurgicale

• RhumatologiqueRhumatologique (radiculalgie, sciatalgie, compression radiculaire (radiculalgie, sciatalgie, compression radiculaire chroniquechronique

• NeurotoxiqueNeurotoxique

• ViraleVirale (Zona) (Zona)

• CompressiveCompressive (syndromes canalaires) (syndromes canalaires)

Lombo-radiculalgies chroniques Lombo-radiculalgies chroniques

• Douleurs récurrentes, bas du dos et jambes, persistant après chirurgie du rachis, appelées « failed back surgery syndrome» (FBSS)

• Traitement difficile : • Thérapies conservatrices et ré-opérations du rachis

= souvent inefficaces• Réopération non préconisée car taux de réussite

très bas (34%)

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Traitements conservateursTraitements conservateurs

• Rééducation • Pharmacothérapie

• AINS• Analgésiques morphiniques ou non• Antidépresseurs • Anti-épileptiques

• Thérapie comportementale (psychothérapie)• Autres thérapies (ex. acupuncture)

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Procédures interventionnellesProcédures interventionnelles

• Neuromodulation• Blocs thérapeutiques

• Périphériques (alcool, phénol)• Péri-médullaires (morphine, clonidine, anesthésiques locaux) :

injections péridurales ou intra-thécales• Neurostimulation transcutanée (TENS ou NSTC)• Stimulation médullaire (SME)

• Neuroablation• Sympathectomie• DREZotomie (= radicellotomie postérieure sélective)

8

9

Stimulation Stimulation médullairemédullaire

Un recul de presque 40 ans (Shealy, 1967)

Une efficacité démontrée à long terme

• Chez des patients qui étaient en impasse thérapeutique• 65% des patients ont un soulagement supérieur à 50%• Amélioration de la qualité de vie

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Stimulation médullaire - Stimulation médullaire - PrincipePrincipe

Electrostimulation des cordons postérieurs de la moelle épinière via une électrode placée dans l’espace épidural et reliée à un stimulateur (« pile ») implantée dans la région abdominale.

Génération de paresthésies dans le territoire douloureux pour inhiber la douleur

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Bruit de Fond Somesthésiqu

e

Petites Fibres Nociceptives

Tact

Grosses Fibres

SM

Lésion Nerveuse

Douleur

Stimulation médullaire - Stimulation médullaire - PrincipePrincipe

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Stimulation médullaire - Stimulation médullaire - IndicationsIndications

• Douleurs neuropathiques chroniques résistantes aux médicaments :• radiculalgies chroniques• lésion nerveuse périphérique• amputation• syndrome douloureux régional complexe (SDRC) de type

I (Algodystrophie) ou II (Causalgie)

• Douleurs ischémiques périphériques d’artériopathie de stade III ou IV

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Stimulation médullaire - Critères de Stimulation médullaire - Critères de sélectionsélection

- Douleurs neuropathiques depuis > 6 mois

- Douleurs pharmaco-résistantes sévères et invalidantes

Échec du traitement médical bien conduit

- Évaluation Multidisciplinaire dans une consultation douleur :

. Évaluation quantitative et qualitative des troubles sensitifs

. Bilan Neurophysiologique : EMG-PES-PEN

. Bilan psycho-social

- Intégrité des voies lemniscales = P.E.S. = Faisabilité

- Test percutané positif

Augmenter la réussite de la Augmenter la réussite de la SMESME

La SME est significativement plus efficace :

• Si le traitement est précoce• Si les patients n’ont pas eu de chirurgies répétées

• Selon l’étiologie de la douleur

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• Hospitalisation • Mise en place sous AL d’une ou deux électrodes

percutanées

• En per-opératoire : recherche de paresthésies• En post-opératoire : évaluation des résultats du test

• Implantation définitive Stimulateur + électrodes percutanées ou chirurgicales

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Stimulation médullaire - Stimulation médullaire - TechniqueTechnique

Phase de test : confirme la sélection

- 1er objectif (TEST PER-OPERATOIRE) :recouvrement maximal du territoire douloureux→ positionnement de l’électrode

- 2ème objectif (TEST POST-OPERATOIRE) : mesurer sur au moins 10 jours l’effet de la stimulation sur :

- la douleur (EVA), - prise de médicaments, - activité du patient, - s’assurer que le patient comprend et participe à son

traitement

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Stimulation médullaire - Stimulation médullaire - TechniqueTechnique

Critères d’efficacité du test

Test efficace

- Paresthésies > 80% du territoire douloureux- EVA réduite de plus de 50%

Autres critères d’appréciation

- Abandon ou nette diminution des médicaments (antidépresseurs, anti-épileptiques, …)- Facilitation des activités de la vie courante, amélioration fonctionnelle- Bonne tolérance de la stimulation

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18

PISCES-Quad

3890

PLUS3892

COMPACT3891

Matériel : électrodes Matériel : électrodes percutanéespercutanées

19

Matériel : électrodes chirurgicalesMatériel : électrodes chirurgicales

ResumeII 3587AResumeTL 3986

Specify 3998

Symmix3982A

ResumeII 3587AResumeTL 3986

Specify 3998

Symmix3982A

Vues radiographiques

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Matériel : électrodesMatériel : électrodes

La stimulation Double CanalLa stimulation Double Canal

Permet une meilleure couverture du dos et des jambes

Améliore les résultats à long termeAugmente le taux de succès chez des patients

présentant des douleurs multifocales

21

22

Programmateur médecin N’Vision™

Neurostimulateur implantable

Restore™

Télécommande patient

Restore™

Chargeur Restore™

Matériel : le système RestoreMatériel : le système Restore

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Quel stimulateur pour quel type de Quel stimulateur pour quel type de douleur ?douleur ?

Capacité du stimulateur

Douleur simple unilatérale

Douleur étendue unilatérale

Douleur étendue ou bilatérale

Douleur multifocale

Conférence de consensus Conférence de consensus (1998)(1998)

« Les techniques de neuromodulation offrent une alternative non destructive et réversible pour le traitement de la douleur chronique

irréductible là où les traitements plus conservateurs et/ou les procédures ablatives

ne sont pas efficaces ou contre indiqués »

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Preuves cliniques de la Preuves cliniques de la SMESME

Chez des patients bien sélectionnés, la SME est une thérapie efficace et rentable

- Traitement pharmacologique : seulement 50% des patients ont un soulagement suffisant 1

- SME : 62% des patients avec FBSS ont un soulagement ≥50% maintenu à long terme 2

25

1.Eisenberg E et al. JAMA 2005; 293(24): 3043-52

2.Taylor R et al. Spine 2005; 30(1): 152-60

62% des patients stimulés ont un

soulagement ≥50%

A long terme, la SME réduit significativement la A long terme, la SME réduit significativement la douleur dans le FBSSdouleur dans le FBSS

De nombreuses études ont été menées sur le FBSS et la SME, avec plus de 10 ans de suivi :

Bons à excellents résultats chez 68% des patients 1

EVA moyenne améliorée significativement de 57% 1

Le soulagement est maintenu dans le temps 2

Une diminution de 50% de la prise de médicaments 1

Les médicaments sont plus efficaces après la SME 1

26

1.Van Buyten J-P et al. Eur J Pain 2001; 5: 299–307

2.Kumar K et al. Surg Neurol 1998; 50: 110–21

En particulier la capacité à se détendre (42%) et une indépendance augmentée (43.8%) 1

27% d’amélioration de QdV avec la SME, mais seulement 12% avec les thérapies conventionnelles 2

27

La SME améliore significativement la La SME améliore significativement la Qualité de vie (QdV) des patients FBSSQualité de vie (QdV) des patients FBSS

1.Van Buyten J-P et al. Eur J Pain 2001; 5: 299–307

2.Kumar K et al. Neurosurgery 2002; 51: 106-16

La SME aboutit à une La SME aboutit à une satisfaction substantielle des satisfaction substantielle des

patientspatients

88% des patients FBSS 1

70% des patients présentant des douleurs lombaires prédominantes 2

75.8% des patients stimulés seraient prêts à recommencer l’intervention

78.8% des patients recommanderaient la SME

28

1.Kumar K et al. Neurosurgery 2002; 51: 106-162.Ohnmeiss DD, Rashbaum RF. Spine J 2001; 358-

63

29

Montrant des améliorations significatives dans le soulagement de la douleur, la consommation d’antalgiques, la reprise du travail et la satisfaction des patients

Nb d’étudesNb de cas / taille de l’échantillon

Résultats

Soulagement ≥ 50 % *

65 1992/3313 62 %

Pas d’antalgique

16 324/681 53 %

Reprise du travail

15 405/1133 40 %

Satisfaction du patient

6 147/220 70 %

Median follow-up: 18 months* Implanted patients

Lazorthes, 1995 :Lazorthes, 1995 :Expérience sur 20 ansExpérience sur 20 ans

692 patients (279 Toulouse / 413 Zürich)

Succès à court terme = 86% (1 mois)Succès à long terme (recul moyen = 9 ans) :

Résultats bons à excellents dans 53% des cas (cumulant une analgésie >50%, une faible médication, et une récupération sociale et fonctionnelle)

Évolution favorable dans le temps : Bons résultats dans plus de 60% des cas pour la période 1984-90

30

Lazorthes, 1995 : Résultats / Lazorthes, 1995 : Résultats / indicationindication

31

Radiculalgies

56 - 60 %(n=304)

Lésionspériphériques

90%(n=132)

Lésions médullaires

34%(n=101)

Résultats = % de succès (nombre de patients)

Lazorthes Y et al. Neurochirurgie, 1995, 41, n°2, 73-88

De meilleurs résultats pour les lésions périphériques

Dr MANZO Norbert , 1998-2008Dr MANZO Norbert , 1998-2008

Expérience sur 10 ansCHU de Besançon – CHU de Fort-de-FranceNeurostimulation médullaire : 320 casNeurostimulation corticale : 14 cas

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Radiculalgies

56%(n=174)

Lésionspériphériques

89%(n=120)

Lésions médullaires

10%(n=26)

33