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Comment (ne pas) tuer mon patient en l’intubant? JC Callahan le 24/02/2015 SAU CH Le Mans

Comment (ne pas) tuer mon patient en l'intubant

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Comment (ne pas) tuer mon patient en l’intubant?

JC Callahan le 24/02/2015

SAU CH Le Mans

Cas

• Homme, 55 ans

• Obèse, Tabagique

• Insuffisance respiratoire aiguë, Sat=82%/15L MHC, FR=40/min

• PA: 82/36, Pouls 130 bpm

• Sueurs, GCS=14/15

• T°=38,8 °C

• pH=7.32, pCO2=52, paO2=50, HCO3-=19, lactates=3.4

Case courtesy of Jack Ren, Radiopaedia.org

Permis de tuer?

Laryngoscope ≠ Permis de Tuer

Emcrit.org

Les 3 tueurs:

Hémodynamique

Oxygénation

pH

HÉMODYNAMIQUE: LE COLLAPSUS DE

REVENTILATION

Tueur n°1

Induction=Perte du Tonus Sympathique

Anesthésie Ventilation

Perte du tonus Σ

Pit +

Chute de Précharge

Chute du DC

Donc…

• Votre patient hypovolémique VA chuter sa PA lors de l’induction / ventilation.

Alors…• Si possible, il faut qu’il ait une PA « supra-

normale » avant l’induction.

• Il faut prendre le temps de le remplir et de débuter la NAD avant de l’intuber.

• Objectif: PAM>85mmHg

Le « meilleur » agent

Kétamine (bonne mine)

• Effet sympathomimétique• Hypnotique et antalgique• N’inhibe pas la fonction respiratoire• Peut être utilisé comme sédatif pour faciliter la

préoxygénation chez un patient agité• Index thérapeutique large• Effets rapides• Doses chez le patient choqué:

0.25 à 0.5 mg/Kg iv initialement et TITRER!

La priorité: que la patient soit vivant après l’intubation, on s’en fiche qu’il soit « parfaitement » endormi!

Les curares

• A la l’inverse des hypnotiques, il faut augmenter les doses chez le patient choqué

• Esmeron (Rocuronium): 1.2 à 1.6 mg/Kg

• Célocurine (Succinylcoline): 1.5 à 2 mg/Kg

(mais pourquoi utiliser la Célo quand il y a de l’Esméron???)

« Roc rocks and Succ sucks. »

La Ventilation

• Objectif: limiter la pression positive intra-thoracique

• Vt = 6 mL/kg de poids théorique maximum

• FR entre 10 et 15 puis adapter selon le pH, paCO2

• PEEP: débuter à 5 et titrer à la réponse hémodynamique et à la Sat.

OXYGÉNATIONTueur n°2

Mon problème (et celui du patient):

• MHC 15L/min

• SpO2 = 82%

• Pourquoi???

Mon ennemi n°1: le Shunt

Mon arme contre le Shunt

Préoxygénation avec PEEP- Augmenter la Sat- Augmenter les réserves pulmonaires et sanguines en O2 (dénitrogéner)

Maintenir une interface sans fuites

1 main: Risque de fuites

COMMENT PRÉOXYGÉNER ?

AVEC QUEL MATÉRIEL ?

RISQUE DE FUITE Pas de risque de fuite

2 mains: Pas de risque de fuites

COMMENT PRÉOXYGÉNER ?

AVEC QUEL MATÉRIEL ?

RISQUE DE FUITE Pas de risque de fuite

Position ½ assise

Mon ennemi n°2: l’apnée

• Les patients ont une fâcheuse tendance à arrêter de respirer lorsqu’ils ont reçu un curare.

• Quand ils arrêtent de respirer trop longtemps leur Sat chute.

• Et plus le patient est malade, plus sa Sat chute vite.

DIMINUER LA DURÉE DE L’APNÉE:« L’intubation, comme le sexe, repose sur une règle simple:

trouver la bonne position. » Lao Tseu

Kama Sutra: 64 positions Intubation: 1 position

C.I si suspicion de lésion du rachis cervical!!!

« L’oxygénation apnéique »

• « Vieux » phénomène (publication en 1959)

• Gradient de pression partielle en O2 entre les voies aériennes hautes et les alvéoles

• Flux « passif » en 02, indépendant des mouvements respiratoires

• Augmentation de la durée avant désaturation chez les patients curarisés grâce à l’adjonction d’oxygène en continu

Comment?Une arme secrète.

Technologie de pointe

15 L/min

pH: L’ACIDOSE

Tueur n°3

Aggravation de l’acidose par la VM

• Perte du mécanisme de régulation ventilatoirepar la ventilation mécanique à volume constant (curarisation)

• Aggravation de l’acidose respiratoire

• Pas de compensation de l’acidose métabolique

• Risque collapsus cardiovasculaire en cas d’acidose sévère

Prévention de ce risque

• Surveillance des GDS chez les patients à risque

• Adapter la FR au pH et à la paCO2 (et à l’hémodynamique…)

• EtCO2 pas assez fiable: elle peut être basse chez un patient hypercapnique, en particulier si il est en état de choc.

Au final: comment intuber ce patient?

• Mes propositions:– 2VVP, 1 remplissage, 1 NAD, objectif PAM>85

– Préoxygénation VNI, FiO2=1, PEEP pour Sat max, masque tenu à 2 mains, position ½ assise

– Lunettes O2 15L/min

– Induction Ketamine titrée + Esmeron dose max d’emblée

– Position amendée de Jackson (Lobe de l’oreille>Sternum)

– Opérateur le plus expérimenté d’emblée (désolé les internes!)

– VM: 6mL/Kg PT, PEEP=5, FR=15; titrer PEEP et FR à la réponse hémodynamique, la Sat et aux GDS

En conclusion

• Plus le patient est compliqué, moins la traditionnelle « Intubation Séquence Rapide » est adaptée.

• La physiologie dicte quels outils utiliser et quand.

• C’est un travail d’équipe, la communication est la clef de la réussite.

« Slow is smooth, smooth is fast. »U.S. Marine Corps

« Festina lente.»Auguste, premier empereur de Rome

« Elle se hâte avec lenteur…»Jean de la Fontaine, le Lièvre et la Tortue

Questions?