Epidémiologie Atteinte céphalique dans 13% des accidents du Sport (étude

EPAC)

Rugby : entre 10 et 15% des blessures segment céphalique essentiellement lors des placages (plaqueur et plaqué) avec environ 5% accompagnés de commotion (un bon nombre ignoré)

Rugby : inconstance de la perte de connaissance, signes fréquents amnésie, céphalées, troubles de l’équilibre

« La Fédération Anglaise de Rugby a annoncé que la commotion cérébrale était, pour la troisième année consécutive, la blessure la plus fréquente en match (12,5% du total des blessures) »

Les traumatismes crâniens auraient, selon une étude, augmenté de 59% entre les saisons 2012-2013 et 2013-2014

Après «l’affaire Fritz», la FFR monte au créneau contre les commotions cérébrales

IRB recommande arrêt de 3 semaines (FFR/LNR)Aptitude à la Reprise ?

1/En général pas d’imagerieUne imagerie normale est

insuffisante pour décider de la reprise

2/Scanner (contusion, massif facial)

3/IRM CérébraleAngio IRM

(dissection VX du cou) IRM fonctionnelle

(séquelles fonctionnelles)

Les traumatismes crâniens du Rugby ne sont pas aussi violents et répétés que dans la pratique de la Boxe (CTBI : chronic traumatic brain injury, démence pugilistique, parkinson, alzheimer) ou les tramatismes rachidiens cervicaux

L’usage de l’IRM n’est pas au cahier des charges pour les commotions cérébrales comme pour l’aptitude à la boxe (cerveau)

Ou l’aptitude au rugby (risque médullaire)

Warning ! association Commotion Cérébrale et Trauma Rachidien

Le scanner peut s’imposer en cas de traumatisme facial (orbite)

Un joueur ayant subi plusieurs commotions cérébrales ne sera pas déclaré inapte au rugby mais précautions : séquelles ?

Imagerie et Commotion Cérébrale

Complément à la Clinique

Comment éviter des scanners inutiles

Les Bio-marqueurs !!!

“Are rugby players getting bigger? Secular change in height and weight in the All Blacks”

Peter D. Milburn, PhD

Rugby et Rachis 1/Modification du Morphotype

(lean mass, fat mass, bone mass)

2/Augmentation des Impacts (sport de collision, tous les postes sont exposés)

• increase in strength of players

• increase of inertia in impact

• increase in power output per unit of weight

• little or no increase in speed

• greater risk of injury • decrease in brain weight per unit of body weight

Samaras & Storm, 2002

Mêlée : Engagement / Poussée

Mesure des « ondes de choc » Conquête du Ballon : « Le pack »

« Scrum Machine »

Nombre blessures rachis au cours des plaquages (tackles) Augmente dans l’après-professionalisme (Ken Quarrie)

Proportion of Spinal Injuries 1976-1995

Tackle

Scrum

Other

Proportion of Spinal Injuries 1996-2000

Tackle

Scrum

Other

Saison 2006/2007 Rachis Cervical rang 1

Rachis Global rang 4Entorse Cervicale rang 1

Discopathie rang 1

Top14

Saison 2007/2008

Top 14

Enquête LNR Sogeti Blessures Rugby 2006-2008

1/Imagerie RX Conventionnelle *2 incidences de base orthogonales F/P souvent suffisantes

*donc diminuer l’irradiation surtout si RX itérative (suivi trauma, aptitude) : EOS, capteurs plans (réduction de dose+++/EOS microdoses)

*n’est plus obligatoire pour le dépistage+++

Imagerie du Rachis Cervical du Rugbyman

3/L’IRM*Non irradiante

*Polyvalente

et surtout montre la moelleet surtout montre la moelle

*Statique, Posturale et Dynamique

simple et reproductible

sur toutes machines

2/Le Scanner à RX*Sensibilité+++ > à RX conv (98% CT versus 52% RX pour lésions

traumatiques)

Les Malformations Anatomiques Cervicales « Pré-existantes »Rachidiens (bloc, C1-C2) ou Médullaires (Chiari, Syringomyélie)

Entorse Cervicale par Hyperflexion

*IRM : atteinte discale, hématome épidural postérieur, rupture ligaments jaunes*Scanner : luxation-fracture massifs articulaires

*Cliché RX en flexion : baillement inter-épineux, découverture articulaire > 50%

antérolisthésis, angulation inter-vertébrale >11° (critères de gravité)

Pilier : tétraplégie

Les Lésions Cervicales Traumatiques Aigues

Hernie Discale Cervicale (NCB aigue , paresthésies)*Scanner : ostéophyte(hernie dure)/hernie molle

*IRM : STIR(œdème)/moelle

Les lésions dégénératives joueur 17 ans international 27 ans vétéran 60 ansjoueur 17 ans international 27 ans vétéran 60 ans

Liées au « vieillissement » et aux « traumatismes répétés »voire à la chirurgie

Les Lésions Cervicales Traumatiques Chroniques

Conduisent à l’instabilité rachidienne

Position neutreContact discal

médullaire antérieur

Extension du rachisContact ligamentaire postérieur

Flexion du rachisContact mixte

Et à la sténose canalaire (« quantification ») : Surtout conservation ou non d’un liseré de sécuritéliseré de sécurité

3/Indice médullo-canalaire = 2 : 1 (diamètre sagittal cordon médullaire/DAP) 0 : rapport normal < 0,6 1: limite 0,6 ≤ IMC < 0,7 2 : étroit ≥ 0.7

1/Diamètre antéro-postérieur (DAP) du canal: Sténose franche si < 11 mm

2/Indice de Torg = 3 : 4 (DAP/diamètre sagittal vertèbre)

Normal à 1,Sténose modérée < 0,8 Sténose sévère si < 0.6

Avec éventuellement « Moelle fragile chronique » (œdème, ischémie, cavité)

Les constatations épidémiologiques, les données cliniques et les découvertes de l’Imagerie par

Résonance Magnétique Nucléaire

ont conduit à la

« Nouvelle classification » des lésions cervicales pour l’aptitude au rugby professionnel (LNR)

P Bernard, J Sénégas, V Fière, JC Peyrin P Cauhapé, M Lafargue, B Dusfour,

Ph Adam, B Roger, B CastinelJournal de Traumatologie du Sport

2009 ; 26 (3) : 148-54

Les bases de la classification

1/L’examen clinique : interrogatoire, ATCD de médullapraxie,

morphologie cervicale, amplitude de mobilité, signes d’irritation pyramidale

2/L’IRM statique (+/- dynamique) :

°malformations rachis et moelle (« moelle fragile »)

°DAP, IMC, (Torg)

°recherche d’une instabilité pouvant décompenser une sténose

(Les radiographies cervicales conventionnelles non systématiques)

Les groupes de sténose canalaire

*sténose modérée : Torg < 0,8 , DAP > 11 mm

*sténose franche : Torg entre 0,6 et 0,8 , DAP ≤ 11 mm

Sans image de compression de la moelle avec un liseré de sécurité de LCR en arrière du cordon

*sténose sévère : Torg < 0,6 ou entre 0,6 et 0,8, DAP ≤ 11 mm Avec image de compression de la moelle

pas de liseré de sécurité de LCR en arrière du cordon

Groupes de risque cervical croissant

*Groupe 0 : aucune pathologie cervicale, « probabilité de risque médullaire » non modifiée

*Groupe 1 : pathologie n’entrainant pas de contre-indication à la pratique du rugby en compétition

°critères cliniques : épisode de radiculalgie résolutive

°critères radiologiques : entorse bénigne, fracture consolidée stable, sténose foraminale arthrosique, protrusion discale, sténose canalaire modérée, hernie discale non compressive sur la moelle

« probabilité de risque médullaire » voisine de la normale

*Groupe 2 : contre-indication relative (sur risque connu, à faire accepter par le joueur)

°critères cliniques : radiculalgie chronique, atcd de médullapraxie,

°critères radiologiques : sténose canalaire franche avec liseré de sécurité

hernie discale compressive sur la moelle, bloc congénital ou fusion chirurgicale à 1 ou 2 niveaux

« probabilité de risque médullaire » augmentée mais jugée « acceptable », joueur informé et consentement éclairé

*Groupe 3 : contre-indication absolue

°critères cliniques : tétraparésie transitoire > 36h, 3 épisodes ou + de tétraparésie transitoire, Σ tétrapyramidal

°critères radiologiques :

entorse grave (hyperlaxité), sténose canalaire modérée ou franche avec instabilité ligamentaire, sténose sévère, malformation odontoide, bloc ou fusion de 3 niveaux ou +,

moelle fragile (hypersignal, cavité, Chiari), pas de liseré de sécurité

« probabilité de risque médullaire » trés augmentée jugée « inacceptable »

Compte rendu typeFourni avec l’imagerie d’aptitude

(Clinique Medipole Garonne)

Ce qu’il faut retenir (principes)

*l’IRM est l’imagerie de référence (mesures DAP, IMC) pour aptitude, traumatologie et séquelles

*le rugby peut générer une maladie professionnelle

dont les points cardinaux sont : -le statut musculaire altéré

-la présence d’un « sur-risque » anatomique acquis -le vieillissement (âge/traumatismes)

-la moelle fragile

Ce qu’il faut retenir (prévention et traitement)

*la prévention musculaire :

exercices posturaux cervicaux + entrainement à la mêlée

*l’imagerie à but thérapeutique : infiltration foraminale cervicale

Anomalies Anatomiques chez rugbymen professionnels asymptomatiques entre 2002 et 2006 : 102 joueurs sur 206 (≈ 50%)

Dans le cadre du bilan d’aptitude (dépistage du risque)+++

Castinel B, Adam Ph, Milburn PD, Castinel A, Quarrie KL, Peyrin JC, Yeo J. Epidemiology of cervical spine abnormalities in asymptomatic adult professional Rugby Union players using static and dynamic MRI protocols – 2002 to 2006. Br J Sports Med doi:10.1136/bjsm.2007.045815.

Classification de Modic1/Modic I oedémateux

(STIR++ marqueur (STIR++ marqueur inflammatoire)

2/Modic II graisseux

3/Modic III scléreux

Hypo T1 Hyper T2/STIR

Physio-Pathology of Facet Joint SyndromThree components

1/Mechanical disease (rotational instability, degenerative arthritis, hyperlordosis, obesity)

2/« Inflammatory » disease (fluid, synovitis, gadolinium IV+++)

3/Neuropathic disease (nervous ramus irritation, rhizolysis)

position HD : migration verticale et axiale, scanner guideaccès infiltration foraminale ou épidurale, IRM > dans le plan sagittal

Sténose Canalaire Lombaire*Canal étroit constitutionnel ( DAP sagittal moyen 15mm L3,

étroit <12 mm, mesure IRM « Getroa »; mesures scanner>RX)

*Canal rétréci acquis (IRM dynamique en charge, Sacco-radiculographie)

*Sténose acquise multifactorielle : discopathie, hypertrophie zygapophysaire, kyste arthrosynovial, ligaments jaunes épaissis et calcifiés, lipomatose épidurale, spondylolisthésis, nodule de Gill,…

1/dépister anomalie isthme(s) : RX, scanner, IRM (précoce : œdème fracture fatigue), tomoscintigraphie/PET-SCAN

2/quantification glissement : RX en charge (grades 1 à 5), scanner et IRM

3/stabilité glissement : RX flexion/extension, IRM dynamique

4/conflit radiculaire : hernie discale ascendante canalaire ou foraminale, applatissement du foramen par étirement de l’isthme, nodule de Gill (cal)

Pas de véritable contre-indication au rugby

Buts de l’Imagerie dans la Lyse Isthmique

32 ans, 3ème ligne, douleur latérale droite charnière lombo-sacrée accentuée en hyperextension et lors des efforts de course, depuis une saison, accentuée lors de la préparation physique de l’intersaison douleur à la pression para-épineuse droite à hauteur de L5

Scanner : fracture verticale du massif articulaire droit en avant de l’isthme, densification +++ du massif de L5 Pas de listhésis

EOS ® is a tool that is especially adapted to long-axis imaging in weight-bearing, functional positions (standing, sitting), for children (scoliosis, leg lengths) as much as for adults (scoliosis, leg lengths, joint replacement)

Scans with EOS ® are quicker and more accurate than doing the traditional radiograph stitching, and the fact that you get a frontal and a lateral view with a single exposure also gives a considerable time advantage. It has improved our patient care and opened up an important area of research

Imagerie des Lordoses (morphotypes)IP (incidence pelvienne, 52°) = PS (pente sacrée)+ VP(version pelvienne)

Merci à Hubert VidalinMémoire STAPS Clermont Ferrand Retentissement de la courbure dans les atteintes lombaires chez le rugbyman

Three-compartment body composition measurement by Dual-Energy X-ray Absorptiometry. Use in the prevention of cervical spine traumas and in the follow-up of muscular injuries in elite rugby union players.Philippe ADAM MD, David BRAUGE MD, Bernard CASTINEL, Peter MILBURNChristophe PRAT MD, Albert SADACCA MD, Jean François FERRIE MDMuscle Injuries in Sport Athletes, Clinical Essential and Imaging Findings. Bernard ROGER, Ali Guermazi, Abdallah Skaf eds. Springer 2017

Il est possible d'étudier segmentairement la composition corporelle notamment sur le rachis

The protective role of cervical spinal muscle masses in sports related trauma.Brauge David MD, Philippe Adam MD, Marc Julia MD, Patrick Chaynes MD Ph D, Pierre Bernard MD, Jean Christophe Sol MD PhDMuscle Injuries in Sport Athletes, Clinical Essential and Imaging Findings. Bernard ROGER, Ali Guermazi, Abdallah Skaf eds. Springer 2017

Impact des programmes de renforcementLes programmes de préparation physique au rachis cervical permettent d’améliorer les paramètres suivants : - Force maximale isométrique - Volume musculaire - Fatigabilité(Mansell J Athletic Train 2010, Burnett Work 2005, Portero Eur J Appl Physiol 2001, Falla Clin Neurophysiol 2006)

La musculature péri-rachidienne cervicale outre un facteur de performance dans certains sport semble être un élément protecteur en cas de traumatisme à forte cinétique.

Dans certaines situations la composante « active » est dépassée (apparition de la lésion avant le délai de recrutement musculaire, commotion associée)

L’évaluation musculaire est encore trop peu utilisée et non standardisée

"Clinical and radiological cervical spine evaluation in retired professional rugby players" David Brauge, M.D., Cyrille Delpierre, M.D., Philippe Adam, M.D.,

Jean Christophe Sol, M.D., Ph.D., Pierre Bernard, M.D.,Franck Emmanuel Roux, M.D., Ph.D.

Journal of Neurosurgery: Spine, 2015; 1 DOI: 10.3171/2015.1.SPINE14594https://www.sciencedaily.com/releases/2015/07/150721081509.htm

Two groups, one composed of 101 former rugby players (mean age 40.3 years, range 35 to 47 years, SD: 2.3) and the other of 85 control volunteers (mean age 41.6 years, range 35 to 49 years, SD: 4.5)

Due to their former sporting activity, young retired professional rugby players have more degenerative cervical lesions and clinical consequences than the general population

Former professional rugby players seem to have more frequent cervical spine pain and MRI degenerative lesions, such as foraminal stenosis and narrowing of the spinal canal