insuffisance de perfusion tissulaire qui entraîne un déséquilibre entre la demande et l'offre de l'oxygène

Etats Units - 1 mil cas/an en urgence Intervention précoce - “l’heure d'or”

Hypovolémique – diminution du volume circulant

Cardiogénique – défaillance de la fonction de pompe du coeur

Distributif – mauvaise distribution du flux sanguin – septique, anaphylactique, neurogénique

Obstructif – obstruction du flux sanguin de cause extracardiaque:

-embolie pulmonaire,-tamponnade cardiaque-pneumothorax sous tension.

SaO2=100% - normalement 25% de l’ O2 transporté par l’Hb est utilisé par les tissus saturation du sang veineux de 75%

L’offre de l’O2 insuffisante – 1ère mécanisme compensateur – augmentation du débit cardiaque

Si augmentation du DC insuffisante – 2ème mécanisme compensateur – augmentation du pourcentage de l’O2 extrait de l'hémoglobine par les tissu et diminution de la SmVO2 (saturation en O2 du sang veineux)

Demande>offre anaerobiose - acide lactique Acidose lactique: - eliberation inadequate de l’O2 (choc

cardiogènique)- utilisation inadequate de l’ O2 au niveau des tissus (choc septique ou syndrome post-réanimation)

Acide lactique - marqueur du déséquilibre demande/offre

- utilisé en triage, diagnostique, traitement, prognostique

TAM=DC x Résistance vasculaire périphérique,

DC   - rez. vasc. periferică TAM n’est pas un bon indicateur de l’hypoperfusion tisulare

Mécanismes compensatoires: stimulation des barorécepteurs carotidiens – SN sympathique :

Vasoconstriction artériolaire- rédistribution de la circulation

Augmentation de la FC et de la contractilité contractilităţii myocardique - DC augmenté

Constriction des vaisseaux de capacitance Elibération des hormones vasoactifs (A,NA,D,C)-

vasoconstriction Elibération de ADH, stimulation du système renine – angiotensine , retention de Na et

d’eau pour maintenir le volume intravasculaire

Défaut de stockage d'ATP – disffonction de la pompe membranaire Na/K - entrée de Na et eflux de K

Oedeme cellulaire, pas de reponse a l’action des hormones de stress (insuline, cortisole, glucagon, catécholamines)

Destructions intracellulaires - mort cellulaire Hyper K, hypo Na, acidose métabolique,

hyperglicémie, acidose lactique

Température hyperthermie ou hypothermie (endogene =

choc hypométabolique ou exogène)

Frequence cardiaque habituellement élevé possible bradycardie paroxistique dans le

choc hypovolémic: hypoglicémie, beta-bloquantes, affections cardiaques.

TAS – phase initiale - augmentée comme mécanisme compensatoire (pour augmenter le DC) puis diminue.

TAD - phase initiale - augmentée par vasoconstriction arteriolaire puis diminue.

Pression du pouls TAS-TAD, depend de la rigidité de l’aorte et du

volume diastolique:  augmentation précoce en état de choc et puis diminue avant la TAS.

Pouls paradoxal Modification de la TAS avec la respiration.

Augmentation et diminution de la pression intrathoracique influence le DC.

En cas d’asthme, tamponnade cardiaque et insuffisance cardiaque décompensée.

TAM = TAD + (TAS – TAD)/3 Depend du DC et RVP, assure une perfusion

tissulaire adequate, diminue en état de choc.

Indexul de choc = FC/TAS = 0,5-0,7 (n) Depend de l’effort du VG dans

l’insuffisance circulatoire aigue SNC:agitation, délire, confusion,

obnubilation, coma- diminution de la pression de perfusion cérébrale

Peau: extrémités froides et cyanosées, marbrures, sueurs

C-v,respiration,renale- tachycardie , polypnée , oligoanurie

Evaluation de base: HLG, electrolytes, glycémie, urée, créat, TQ, IQ, aPTT, ECBU, ecg, Rx thoracique

Evaluation sécondaire: gazométrie artérielle, acide lactique, PDF, fonction hépatique

Monitorisation non-invasive: CO2-end tidal, DC calculé, ecocardiograme

Monitorisation invasive: pressions de remplissage, PVC, DC, SmVO2, résistances artérielles, DO2, VO2

étiologie , complications: cultures, CT crane, abdominal, punction lombaire, niveau de cortisole, ecographie pelvine et abdominală

A – IOT, ventilation mécanique, aspiration trachéale

B – diminution de l’effort respirateur, sedation, VM, diminution de la demande d’ O2, SaO2 > 93 %, PaCO2 < 35-40 mmHg, pH > 7,3

C – thérapie volémique (cristaloides, coloides), accès veineux périphérique et central, vasopresseurs pour TAM > 60 mmHg et TAS > 90 mmHg

Diminution du DO2 – état hyper adrénergique (analgesie, relaxation, chaleur, anxiolytiques),

Hb > 10 g%

Dopamine:-2-5mcg/kg/min – récepteurs dopaminergiques-5-10 mcg/kg/min – récepteurs β1 -inotrope

positif-10-20 mcg/kg/min – récepteurs α -

vasoconstrictions Noradrenaline:0,01-0,5mcg/kgc/min, α 1, β 1 Fenilefrine:0,15-0,75mcg/kgc/min (α) Adrenaline:0,01-0,75 mcg/kcg/min, α 1,2, β

1,2 Dobutamine:2-20mcg/kgc/min- β 1,2, α 1 Isoproterenol:0,01-0,02 mcg/kgc/min- β 1,2

But: de normaliser TA, FC, débit urinar, volume circulant (intra/extracellulaire)

Pré-charge : PVC 10-12 mmHg, PAOP 12-18 mmHg

Post-charge: TAM 90-100 mmHg, RVP 800-1400 dynexs/cmp

Contractilité: DC 5 l/min, IC 2,5-4,5 l/min/mp

FC 60-100/min Oxygénation tissulaire: SmVO2 > 70 %,

acide lactique < 2 mmoli/l

Choc hémorragique Hypovolémie absolue: diarrhée,

vomissements, état fébrile, polyurie, diurétiques, brûlures etc.

Hypovolémie relative: pertes dans le 3ème espace – occlusion intestinale, pancréatite, infarctus mésentérique, oedèmes

Choc traumatique (choc hémorragique, choc spinal, choc obstructif)

Traumatismes: lésions des organes parenchymateuses, poumon, myocarde, grandes vaisseaux, hémorragie retro-péritonéale, fractures des grands os et bassin, hémorragies de cuir chevelu, épistaxis

Gastro-intestinal: varices oesophagiennes, ulcère hémorragique, gastrite, oesophagite, sdr. Mallory-Weiss, tumeurs, ischémie mésentérique

Genito-urinaire: saignement vaginal, néoplasme, fausse couche, métrorragies, placenta praevia, retention placenta, rupture utérine, GEU

Vasculaire: anévrismes, diséction d’aorte, malformation artério-veineuse.

Mécanismes de compensation: hypéractivité sympatique pour maintenir le volume circulant effectif

Vasoconstriction, centraliser la circulation, diminution de la diurèse

Modification des forces Starling par la contraction du sphincter précapilaire: augmente la pression hydrostatique interstitielle, déshydratation cellulaire

Augmente l’extraction tissulaire d’O2 (déviation a droite de la courbe de dissociation de l’HbO)

Perte de la vasoconstriction du sphincter précapilaire – vasodilatation, hypotension, ischémie myocardique et du SNC, transsudation du liquide interstitiel

Augmentation de la perméabilité capillaire Diminution de la déformabilité

érythrocytaire Oedème endothélial

Définition de l’hémorragie: Perte aigue du sang circulant, interne ou

externe

Volémie normale: adultes: 7 % du poids idéale (aprox. 5 l / 70

kgc) enfants: 8 % du poids idéale (aprox. 80 ml /

kgc)

ClasClasaa I I Clasa IIClasa II Clasa IIIClasa III Clasa IVClasa IV

Perte du sangPerte du sang%% < 15< 15 15-3015-30 30-4030-40 4040

Volume mlVolume ml 750750 800-1500800-1500 1500-20001500-2000 20002000

TASTAS nemodificatnemodificatăă NormalăNormală RedusăRedusă Foarte micăFoarte mică

TADTAD NemodificatNemodificatăă CrescutăCrescută RedusăRedusă Foarte mică Foarte mică (nemăsurabilă)(nemăsurabilă)

FC FC TaTacchhyycardie cardie legerelegere

100-100-112020 120 (120 (diminuediminue)) > > 120 120 finfin

Reumplere Reumplere capilară capilară

NormalNormalee ProlongéeProlongée

> 2 s> 2 s

ProlongéeProlongée

> 2 s> 2 s

Non-decelableNon-decelable

FRFR NormalNormalee NormalăNormală Tahipnee Tahipnee

> 20/min> 20/min

Tahipnee Tahipnee

> 20/min> 20/min

DébitDébit urina urinaiirree > 30> 30 20-3020-30 10-2010-20 0-100-10

ExtrémitesExtrémites Culoare Culoare normalnormalăă

PalidePalide PalidePalide Palide şi reciPalide şi reci

EtatEtat de de connaissanceconnaissance

AlertAlert Anxios sau Anxios sau agresivagresiv

Anxios, agresiv Anxios, agresiv sau obnubilatsau obnubilat

Obnubilat, Obnubilat, confuz sau confuz sau comatoscomatos

Oxygénation pulmonaire adéquate Controle des hémorragies Remplacement des pertes Monitoriser les effets de la thérapie Support du contractilité

myocardique Rééquilibration acido-basique et

électrolytique Maintenir la fonction rénale

ABCControle des hémorragies externes:

elevation des extrémités, bandage compressif, chirurgie

Remplacement des pertes: accès intraveineux périphérique et central, remplacement du volume intravasculaire, remplacement du transporteur d’O2, corriger les anomalies de coagulation

Isotones: SF, Ringer, Ringer lactate- pour corriger l’hypovolémie et le déficit interstitiel, echilibrare rapide intra et extravasculaire; quanité de 3:1 par rapport au volume du sang perdu

Hypertones: solution hypertone de NaCl- volume reduit de perfusion pour un résultat satisfaisant , effet inotrop positif, vasodilatation périphérique; attention a l’hypernatrémie, déshydratation cérébrale extreme (Na >170 mEq/l)

Accessibilité financière

Restent en intravasculaire plus que les cristaloides, nécessité de petits volumes pour une réanimation volémique adéquate, maintien de la pression coloid-osmotique intravasculaire, utiles dans l’insuffisance cardiaque et rénale.

Albumine, HAES, Hemacel, Voluven, Gelofusine, plasme, dextran 40-70

Prix élève, risque de réactions anafilactiques, effet antiplaquetaire et de faux résultats pour le test de compatibilité sanguine, transmission d’infections

Augmentation de la capacité de transport de l’O2

Sang isogroup, isoRh, intégral, masse érythrocytaire

Group O, Rh négatiff – si nécessaire immédiatement- Isogroup – si délai de 15 minute possibleSang artificiel: émulsions perflorocarboniques, polimer de Hb piridoxilate

Correction de troubles de coagulation, traitement de la CID: plasme frais congelée, héparinothérapie

Aport d’acid citrique (dans le conservant) et de K, hypocalcemie (1 g gluconate Ca iv pour chaque 5U du sang ou plasma transfusées)

Auto-transfusion

Clasa IClasa I 2,5 l Ringer lactat 2,5 l Ringer lactat ou SF ou ou SF ou 1 l coloid1 l coloideses

Clasa IIClasa II 1 l coloid1 l coloideses + 1,5 l Ringer lactat + 1,5 l Ringer lactat ou ou SFSF

Clasa IIIClasa III 1 l Ringer lactat 1 l Ringer lactat ou ou SF SF + 0,5 l coloid+ 0,5 l coloideses

+ 1-1,5 l + 1-1,5 l sang sang intégraleintégrale ou ou un volumun volumee équivalentéquivalent de de masse masse érythrocytaireérythrocytaire

Clasa IVClasa IV 1 l Ringer lactat 1 l Ringer lactat ou SF ou SF + 1 l coloid+ 1 l coloides es + 2 l sânge + 2 l sânge integral integral ou ou un volumun volumee équivalentéquivalent de masse de masse érythrocytaire érythrocytaire et et coloidescoloides

Tension artérielle FC, FR Débit urinaire 0,5-1 ml/kgc/h PVC Etat de connaissance Couleur des teguments, temps de

remplissage capillaire Paramètres paracliniques (CO2, pH

muqueuse gastrique, IC, SmVO2, acide lactique)