1• complétez le cadre ci-dessous

• N° de votre certificat d’adhésion :

• Vous, adhérent :

Nom : Prénom :

Adresse :

Code postal : Ville :

N° de téléphone fixe : N° de téléphone mobile :

Mail : @

• La personne assurée, si différente de l'adhérent :

Nom : Prénom :

Date de naissance :

Avec nos remerciements

2• joindre à votre envoi

• Cette demande de prestation complétée.• Le compte-rendu histologique précis rédigé par l’anatomopathologiste et les conclusions de tous les examens.

3• adressez-nous votre dossier

L’ensemble de votre dossier doit être nous être adressé dans un délai de 30 jours à compter de la date d'établissement du premier compte-rendu histologique établi par votre médecin anatomopathologiste.Une fois cette demande complétée, adressez-nous votre dossier complet en respectant la procédure suivante :

1. Glissez-la ainsi que les différents documents demandés dans l’enveloppe jointe à votre dossier qui porte la mention suivante : M. LE MÉDECIN CONSEIL

DÉFENSE ASSURANCES

2. Glissez le tout dans une enveloppe affranchie adressée à : DÉFENSE ASSURANCES - 11, rue Marsollier - 75002 Paris

Madame,

Afin de pouvoir constituer votre dossier de versement d'indemnité, nous vous remercions de nous retourner ce document complété.Nous mettons tout en œuvre afin de vous régler rapidement le montant de vos indemnités : pour cela, vous pouvez nousy aider.Il est nécessaire que vous nous adressiez les 2 documents suivants :

1 • cette demande d’indemnité complétée,2 • les comptes-rendus histologiques de la tumeur, ainsi que les conclusions de tous les examens de cette dernière, rédigés obligatoirement par l’anatomopathologiste. Ces éléments seront exigés sys-tématiquement pour toute demande de prise en charge. En cas de diagnostic histologique imprécis, la décisionquant à l’indemnisation sera prise par le médecin mandaté par l’assureur ou le médecin conseil du gestionnaire.

Nous vous en remercions par avanceL’équipe DÉFENSE ASSURANCES

DÉFENSE ASSURANCES 11, rue Marsollier 75002 Paris

M. LE MÉDECIN CONSEILDÉFENSE ASSURANCES

Défense assurances1.

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DéfenseassurancesCancer Féminin

demande d’indemnité premium

Fait à :le :

Signature

• Signature et cachet du médecin :

Vos indemnités vous seront créditées dans les 15 jours àcompter de la date de réception de votre dossier complet.