TOUGGOURT 24-25-26/ 04/ 2014 FORMATION DIABETE OASIS III

Diabète type 2Prise en charge personnalisée

et objectifs

DR BENAOUDA.Nwww.benaoudadec@yahoo.fr

et objectifs

Comment faut-il raisonneren 2014 ??

92 % sont insulino-

résistants(1)

75 % sont obèses (2)

50 % ont une complication ou plus lors du diagnostic (4)

Le défi du diabète de type 2

70 % sont hypertendus

(≥ 130/80 mmHg) (3)

70 % ont un mauvais contrôle glycémique (5)

29,2% 30,1%

17,9%

29,5% 28%

25,5%

25

30

35

EQUILIBRE GLYCEMIQUE EN EUROPE ( HbA1c<6,5%)

17,9%

15,6%

0

5

10

15

20%

Espag

ne

Franc

eUK

Norv

ège

Finla

nde

Alle

mag

ne

Tous

Nutrition

ADNI

Activité physique

Médicaments

Contrôleglycémique

Insulines

ADNI

ARMES THERAPEUTIQUES

• DIETETIQUE

• ACTIVITÉ PHYSIQUE

le Gold Standard !!

Anti diabétiques non insuliniques ADNI

B/ Les médicaments insulino-sécréteurs

• Les sulfamides hypoglycémiants

• GLINIDES :

A/ Les BIGUANIDES *******

• GLINIDES :

• Les incrétines

– Inhibiteurs DPP4 ou Gliptines

– Agonistes GLP1 ( Injectables )

C/ Les GLITAZONES : retirés du marché

D/ INH ALPHA GLUCOSIDASES

AG

Is

DP

PIV

inh

Pra

mlin

tide

Ex

en

atid

e

TZ

D

GLP

-1

a

na

log

ue

SU

/G

LIN

Me

tform

in

In

su

linDecrease in HbA1c: Potency of monotherapy

Les insulines

-3-2,5

-2-1,5

-1-0,5

0

AG

Is

DP

PIV

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TZ

D

1

an

alo

gu

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SU

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LIN

Me

tform

in

In

su

lin

Hb

A1c

%

Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203.

Message clé

• Avant de traiter un diabetique

il faut toujours ……..…

Prix pour la bonne réponse !!

Message clé

• Avant de traiter un diabetique

il faut toujours ……..…

Evaluer son niveau de risque CV, puis personnaliser les objectifs!

Durée du diabète

Risque d’ hypoglycémie

Motivation et capacité a se prendre en charge

ADA-EASD 2012

Esperance de vie

Comorbidite associées

Complication vasculaires

Moyens et éducations

- 6.5% - 8 %

GAJ Le niveau basal

du glucose

GPPLe pic

glycémique

OBJECTIFS : CIBLES

HbA1cLa moyenne du niveau de glucose (03 mois)

Cibles « raisonnables »

Glycémie Jeun <1,2 gr/l

Glycémie Post prandiale< 1,5 gr/l

Glycémie post diner<1,8 gr/l

Pour majorité : HbA1c <7,0%

Objectifs stricts (de 6,0 à 6,5%) : Sujet jeune - Diabète récent non compliqué

Objectifs (de 7,5 à 8,0%) : Comorbidités, risque d'hypoglycémie DS ancien

PRISE EN CHARGE Personnalisée

• PRECOCE

• GLOBALE

• UN DIABETIQUE ET NON PAS UN DIABETE

• GAJ + GPP + HbA1c + FDR ASSOCIES + COMPLICATIONS

ASSOCIEES + STADE DE LA MALADIE

• Éduquer et informer le Malade

• ESCALADAE THERAPEUTIQUE CONSTANTE (AVEC MISE A JOUR )

TOUTES LES COMBINAISONS SONT POSSIBLES

• MEMOIRE GLYCEMIQUE

• RECOMMANDATIONS MAIS !!

• TOUT DIABETIQUE EST UN CAS

• TRAITEMENT A LA CARTE

• EVALUATION THERAPEUTIQUE CONSTANTE ET MISE A JOUR

• MEDECINS INERTES !!!

Prise en charge globale

1. HTA:.. MHD Objectif TA

2. Tabagisme: ………………………………………..Sevrage définitif.

3. Hypercholestérolémies:……….Régime + Hypolip. / Objectif LDL

4. Diabète: ……………… MHD. Activité physique. Objectif HBA1c 4. Diabète: ……………… MHD. Activité physique. Objectif HBA1c

5. Obésité abdominale:………………….MHD. Activité physique.

6. Sédentarité:……………………………………Activité physique.

7. Stress.

8. Alimentation.

9. Alcool.

Prise en charge globale qui tient compte :

1.Diabete

2.Et des autres facteurs 2.Et des autres facteurs de risque CV associes

•H.T.A.•Dyslipidemie.•Tabac.

Prise en charge globale du diabétique

Cibles

• PA ………………130/80 140/90

• CT < 190

HDL > 40 (hommes) > 50 (femmes)• HDL > 40 (hommes) > 50 (femmes)

• LDL < 100 en prévention 1aire

< 70 en prévention 2aire

• TG < 150

• Arrêt du tabac, alimentation équilibrée et exercice physique

Règles hygiéno diététiques

• Insister su leur importance ++++

• Donner aux patients des recommandations • Donner aux patients des recommandations

- Compréhensibles

- Réalisables

Exercice physique

La marche

EXERCICE PHYSIQUE

Type : adapté(marche ,jooging, cyclisme….)

Progressive : durée et intensité

Régularité : 4 à 5 séances par semaineRégularité : 4 à 5 séances par semaine

Durée : 30’ à 40 ’

Dépister au préalable : atteintes coronarienne et rétinienne, neuropathie

NOUVEAUTE NOVEMBRE 2012

DiététiqueDiététique

1 Pain/jour

Aliments à supprimer

Aliments à supprimer

Boissons à supprimer

Boissons à supprimer

Alimentation riche en légumes

Diminution des acides gras saturés

Augmentation des acides gras poly insaturés

1fruit par repas

REGLES GENERALES

- 3 repas par jour

- Eviter le grignotage entre les repas ,sauf collations : insuline

Exercice physique

- Manger les aliments riches en fibres végétales

Traitement du diabète de type 2 : une stratégie d ’addition dans le temps

Mea

n A

1C

at

Last

Vis

it*

(%)

Initiation

Combination oral agents

8.6%

8.9%

9.6%

9

10

Mea

n A

1C

at

Last

Vis

it*

(%)

8.2 Years

ADA Goal

Diet and Exercise

Years Elapsed Since Initial Diagnosis

Initiation of

insulin therapymetformin

7

8

2.5 Years 2.9 Years 2.8 Years

*Adapted from: Brown JB et al. Diabetes Care. 2004;27:1535-1540.

ADA EASD

ADA/EASD 2012

Algorithme logique Algorithme logique

En fonction du BMI = IMC

Réduction prévue de l'HbA1c !!!

Intervention Réduction prévue de l'HbA1c

Insuline ***** Aucune limite supérieure

Metformine *** 1,5 %

Sulfonylurées *** 1,5 %

Glinides 1 à 1,5 %a

TZD 0,5 à 1,4 %

Inhibiteurs de l'-glucosidase 0,5 à 0,8 %

Agoniste du GLP-1 0,5 à 1,0 %

Inhibiteurs de la DPP-IV ~ 0,8 %

Adapté de : Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

COMPARA

Baisse HbA1c

Avantages Inconvénients

RHD (0 €) 1-2% perte poids Echec car mal suivies

Metformine (2g/j - 5€/mois) 1-1.5% Neutre sur poids, Prévention CV

Troubles digestifs

SulfonyluréesGlibenclamide 15 mg/j – 7 €/mois

Glimépiride 4 mg/j – 10 €/mois

1-1.5% Prévention microvasculaire

Hypoglycémie Prise de poids

Glimépiride 4 mg/j – 10 €/mois

Glicazide 120 mg/j – 30 €/mois

Novonorm (6 mg/j - 14 €/mois) 1-1.5% Action courte Prise de poids

Agoniste GLP1 (110 €/mois) 1- 1.5% Perte poids faible recul, troubles digestifs

Gliptines (45 €/mois) 0.5-0.8% Neutre poids faible recul

Glucor (300 mg/j - 17 €/mois) 0.5-0.8% Neutre sur poids Troubles digestifs

INSULINES moy 30 EUROS/mois sans limite

Percentage of Patients Treated in 1 Year

5%

6% Mixtures, Rapid-acting, Basal-bolus

NPH

0

1%

2%

3%

4%

5% NPH

Basal

Sulfonylureas

DPP-4 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, Metformin, TZDs

Meglinitides

Moghissi E, et al. Endocr Pract. 2013;Feb 20:1-33. [Epub ahead of print].

Message

• Une médication traite un facteur de risque

• Une changement d’habitude de vie traite plusieurs FDR

à la fois:à la fois:

– L’activité physique: 5 facteurs

– une bonne diététique (Bien manger): 4 facteurs

68

RESUME INTERACTIF !!!!

Conclusion