Diagnostics ECG communs : la FA

• CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

Dr Nicolas PESCHANSKI Urgences Adultes – Hôpital Tenon

GHUEP – APHP

Intervenant :

Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :

L’orateur ne souhaite pas répondre.

Consultant ou membre d’un conseil scientifique

Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents

Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations

Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique

OUI NON

OUI NON

OUI NON

OUI NON

Titre : Nicolas PESCHANSKI

Les essentiels 4 – Diagnostics ECG courants : la Fibrillation auriculaire

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Boehringer Ingelheim France

Boehringer Ingelheim France

Daiichi-‐Sankyo

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OUI NON

OUI NON

OUI NON

OUI NON

Titre :

Amal MATTU (Bal6more) – Steven SMITH (Minneapolis) Tom BOUTILLET (EMS) & Ken GRAUER (Fort Lauderdale) « EKG Masters »

Nicolas PESCHANSKI

Les essentiels 4 – Diagnostics ECG courants : la Fibrillation auriculaire

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Patrice SCANU – Rythmologue (Caen)

Fred LAPOSTOLLE – Pierre TABOULET Louis SOULAT & Fred ADNET « Frères Dalton de l’ECG »

William EINTHOVEN, BRUGADA, De WINTER, SGARBOSSA…

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4

ECG

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5 Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical PracQce. 6th EdiQon. Saunders Elsevier 2008. Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.

FA… De quoi parle t-‐on ?

 Critères ECG …   Ac6vité électrique anarchique du myocarde auriculaire

  Ondes de fibrilla6ons « f » irrégulières 350 à 600/min

  Complexes ventriculaires irréguliers



 ClassificaQon de la FA

  FA inaugurale : détec6on ini6ale de la FA

  FA récurrente : > 2 épisodes de FA   FA paroxysQque : < 7 jours avec résolu6on spontanée   FA persistante : > 7 jours sans retour à un rythme sinusal

  FA persistante chronique : FA persistantes > 1 an   FA permanente : FA persistantes > 1 an sans retour à un

rythme sinusal + échec ou arrêt des traitements an6-‐

arythmiques et/ou cardioversion Medi C, Hankey GJ, Freedman SB. Atrial fibrillaQon. Med J Aust. 2007 Feb 19;186(4):197-‐202. Camm et al. Guidelines for the management of AF. European Heart Journal 2010.



  EQologies  Cardiopathie ischémique

 HTA

 Myocardiopathies structurelles (dilatée, hypertrophique)

 Valvulopathies cardiaques : +++ RM/IM

 Myocardiopathies infiltrantes : sarcoïdose +++, amylose

 Péricardites, myocardites, épanchements péricardiques

 Embolie pulmonaire

Brady WJ, Truwit JD. CriQcal Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.



  EQologies   Circonstancielles

Sepsis +++

 Troubles acido-‐basiques  Troubles endocriniens et métaboliques (K+, Mg2+,

thyréotoxicose)

 Hypothermie, phéochromocytome

  Iatrogénie : médicaments sympathomimé6ques

  Syndromes de pré-‐excita6on : Wolff-‐Parkinson-‐White




Electrophysiopathologie   Mécanismes pas clairement élucidés !!!

  Déclenchement FA = événement ini6ateur + substrat

  2 hypothèses proposées   Ac6va6on focale   Foyers ectopiques mul6ples



ECG


 Dans la vraie vie aux urgences… Easy…

FA… CaractérisQques ECG


 Dans la vraie vie aux urgences… Easy, but…



 Dans la vraie vie aux urgences… Less Easy…



 Dans la vraie vie aux urgences…  Not So Easy…



 Dans la vraie vie aux urgences… Pannic Anack !!!



 Dans la vraie vie aux urgences…  Excep6onnellement…



ECG


Décryptons l’ECG de la FA… normal ?  Back to basic…

  Absence d’ondes sinusales P   Rythme irrégulièrement irrégulier = intervalles R-‐R tous différents   Quelque soit la fréquence cardiaque !

R R R R R R R

Absence d’onde P


Décryptons l’ECG de la FA… normal ? Some Trouble?…   Réponse ventriculaire rapide

R R R R R R R

Absence d’onde P

Ondes F


Décryptons l’ECG de la FA… normal ? Some Big Trouble?…   Réponse ventriculaire très rapide

R R R R R R R

Absence d’onde P ?


Décryptons l’ECG de la FA… normal ? Some Very Big Trouble?…   Réponse ventriculaire extrême = faisceau accessoire

R R R R



Décryptons l’ECG de la FA… difficile   FA « régulière » ?…

  …imposée par la présence d’un bloc de branche droit

R R R R R R R

Absence d’onde P

R R

Ondes F BBD



  …imposée par la présence d’un bloc de branche

R R Absence d’onde P ?

R

Ondes F

BIG



  …imposée par la présence d’un BAV de haut grade

R R


R

Ondes f



  …imposée par la présence d’un Pacemaker

R R

Absence d’onde P

R

Ondes f

R


Décryptons l’ECG de la FA… difficile   FA et pathologies intercurrentes…

  SCA non-‐ST+

Absence d’onde P

ST+

ST-‐

R R R R R R R



  SCA ST+

Absence d’onde P

ST+



  Hyperkaliémie

Absence d’onde P

Ondes T pointues

R R R R



  Intoxica6on digitalique

Absence d’onde P

Cupules

R R R R


ECG « normal » et anomalies FA   ECG normal…

  Rythme   Irrégulièrement irrégulier = le seul lorsque QRS fins !   A ne pas confondre ≠ Fluner (conduc6on variable) ou Tachycardie atriale

  Ondes p absentes   Ondes f ou « pe6tes mailles »   Ondes F ou « grandes mailles » ≠ Fluner ou Tachycardie atriale

  QRS fins   Morphologie normale !!!   Sauf si trouble de la conduc6on intra-‐ventriculaire   Aberra6ons fréquentes = Phénomène d’Ashman

  Repolarisa6on   Normale avec ST iso-‐électrique si normo-‐fréquence   Fréquent sous-‐décalage en cas de tachycardie

Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-‐Maloine, 2011


ECG « normal » et anomalies FA

  ECG avec anomalies…   Rythme

  Peut être régulier : BB, PM, Troubles métaboliques,…

  Ondes p absentes   Rechercher la fibrilla6on atriale sur la ligne de base : DII, V1 +++

  QRS larges   Pas de changement d’axe !

  ≠ TV polymorphe ou Torsade de pointes

  Penser à une faisceau accessoire !!!

  Repolarisa6on   N’est pas modifiée par la FA en cas de SCA

  Fréquent sous-‐décalage en cas de tachycardie mais sus-‐ST possible ! Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-‐Maloine, 2011

Smith S. ECG-‐Blog htp://hqmeded-‐ecg.blogspot.com, 2011


ECG

• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33

Guidelines FA ESC/EHRA

Camm et al. Guidelines for the management of AF. European Heart Journal 2010.


patients with NYHA I or II heart failure because of increased risk ofhypotension. At present, vernakalant should be avoided in patientswith reduced LVEF (≤35%) because of limited experience.

The integration of vernakalant into the general schema forpharmacological and electrical cardioversion is shown in Figure 3.

Key Points

† Vernakalant is effective in cardioversion of patients with AF ≤7days or AF ≤3 days after cardiac surgery and provides a rapidantiarrhythmic effect with approximately 50% of patients con-verting within 90 minutes after the start of treatment and amedian time to conversion of 8–14 minutes.

† Vernakalant is administered as a 10-minute infusion of 3 mg/kgand, if AF persists after 15 minutes, a second infusion of 2 mg/kg can be given.

† Vernakalant has a satisfactory safety profile in patients withminimal-to-moderate heart disease, including ischaemic heartdisease, but should be used with caution in haemodynamicallystable patients with NYHA class I and II heart failure, becauseof increased risk of hypotension and non-sustained ventriculararrhythmias in these patients.

† Vernakalant is contraindicated in patients with hypotension,100 mmHg, recent (,30 days) acute coronary syndrome,NYHA class III and IV heart failure, severe aortic stenosis, andQT interval prolongation (uncorrected QT .440 ms).

7. Oral antiarrhythmic drugtherapy

7.1 Upstream therapyIn the last several years, a number of trials investigating upstreamtherapy for prevention of AF have been reported.135,136 All ofthe recent placebo-controlled, double-blind trials with angiotensin-receptor blockers (ARBs) and the majority of trials with polyunsat-urated fatty acids failed to show convincing results.136 –140 There isnow very little reason to consider the use of such therapy for theprevention of AF recurrence in patients with little or no underlyingheart disease. It may still be justified to co-prescribe an ARB or anangiotensin-converting enzyme inhibitor with an antiarrhythmicdrug to increase the likelihood of maintaining sinus rhythm aftercardioversion.136

7.2 Principles of antiarrhythmic drugtherapyOral antiarrhythmic drug therapy can be considered for the treat-ment of recurrent (paroxysmal and persistent) AF. Severalmeta-analyses and systematic reviews have confirmed antiarrhyth-mic efficacy whilst raising signals of concern related to adverseevents and mortality.141 –144 For this reason, it is important to em-phasise that antiarrhythmic drug therapy should only be offered tocontrol resistant symptoms due to recurrent AF and that a safety-

Haemodynamic instability

Severe None

Patient/physician choice

Structural heart disease

Moderate

Intravenousamiodarone

Electricalcardioversion

Intravenousflecainideibutilide

propafenonevernakalant

Pill-in-the-pocket(high dose oral)c

flecainidepropafenone

Intravenousibutilidea

vernakalantb



ElectiveEmergency

Yes No

Electrical

Pharmacological

Recent-onset AF

aIbutilide should not be given when significant left ventricular hypertrophy(≥1.4 cm) is present.bVernakalant should not be given in moderate or severe heart failure, aorticstenosis, acute coronary syndrome or hypotension. Caution in mildheart failure.c'Pill-in-the-pocket' technique – preliminary assessment in a medically safeenvironment and then used by the patient in the ambulatory setting.

Figure 3 Indications for electrical and pharmacological cardioversion, and choice of antiarrhythmic drugs for pharmacological cardioversionin patients with recent-onset AF.

ESC Guidelines 2735

at RED

AR

on Novem

ber 6, 2012http://eurheartj.oxfordjournals.org/

Dow

nloaded from

Guidelines FA ESC/EHRA



Quid des Recos aux urgences

  Instabilité hémodynamique ? => CEE !!!   FA rapide + symptômes = ischémie, angor, ICA, hypoTA (IC)

  FA rapide + symptômes + faisceau accessoire (SuperWolff) ou

instabilité hémodynamique (IB)




Quid des Recos aux urgences

  Sinon, faut-‐il une cardioversion ?   Quand les pa6ents ne répondent pas promptement aux mesures pharmacologiques…

  FA d’appariQon récente   FA non chronique

  Symptomatologie (palpita6ons, malaise, dyspnée..) en rapport avec le début de la FA et non pas une affec6on intercurrente




FA récente avec instabilité HD

Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-‐Maloine, 2011. Camm et al. Guidelines for the management of AF. European Heart Journal 2010.

Mesures pharmacologiques Oxygène ? Contrôle pré charge Contrôle post charge Contrôle K, fièvre, …

Bêtabloquant : métoprolol, esmolol Digoxine (Inhibiteur Ca++ non DHP)* Amiodarone

Cardioversion électrique Cardioversion pharmacologique

amiodarone (flécaïnide/propafénone)* (vernakalant)*

Contrôle de la fréquence ?

Contrôle du rythme

* C.I. si insuffisance cardiaque ou anomalies structurelles


RecommandaQons SFMU/SFC

Vendredi 12 juin 2015


①   La fibrillaQon auriculaire… …est le plus fréquent des TDR

•  Y penser à tout âge •  Symptoma6que ou non •  Palpita6ons, malaises, asthénie,… •  E6ologies mul6ples et pas toujours cardiaques !


②   L’ECG de la FA « Ça se regarde de près… …et ça se compare »

•  A un tracé antérieur •  A un ECG normal •  Signes de grande valeur

•  Rythme irrégulièrement irrégulier

•  Ondes f sur la ligne de base

•  Intervalles R-‐R tous différents


③   Un seul ECG peut faire le diagnosQc… … et il faut savoir les renouveler !

•  Surtout en cas d’ACFA paroxys6que •  QRS fins : R-‐R tous différents •  QRS larges : pas de changement d’axe •  Sous-‐décalage de ST possible en cas de tachycardie •  Sus-‐décalage : penser au SCA


④   ECG difficiles de FA… …Pensez à l’impact thérapeuQque ! •  ST-‐ diffus, ST+ = ischémie/SCA

•  Rythmes rapides, QRS larges « bizarres » = SuperWolff •  Anen6on aux bloqueurs du NAV : β-‐, amiodarone, ATP, ICa •  Préférer le CEE, sinon : flécaïne, propafénone, (procaïnamide)

•  Corriger les causes curables •  Sepsis +++ •  Hyperkaliémie •  Digitaliques

• CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 43 Merci de votre atenQon

#JNUC Deauville 4/12/2015

@DocNikko vibe-‐urgence.blogspot.fr

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Diagnostics ECG communs : la FA