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Douleurs thoraciques

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université de blida_algérie

Text of Douleurs thoraciques

  • 1. Dr BOUDJEMA.REHS Douera.

2. Douleur thoracique est une cause trs frquente deconsultation = 50% des motifs dhospitalisation. Un interrogatoire prcis et un examen cliniqueminutieux permettent souvent dorienter le Dg. Cest un symptme trs frquent qui pose le problmede son tiologie extrmement varie mais domine parles causes cardio-Vx en priorit IDM puis emboliepulmonaire, la dissection Ao et autres. 3. Elments d1 urgence Dg et Trt Les urgences sont: syndromes coronarien aigue,dissection Ao, embolie pulmonaire , pricardite ettoutes les autres formes de Dl thoracique avec dyspne Linterrogatoire recherche ATCDS de phlbite, HTA,coronarien et traumatisme thoracique . Lexamen clinique recherche les signes de gravits:* Respiratoire: signes de dtresse respiratoire aigue;cyanose, sueurs profuses, orthopne et les signes depuisement respiratoire: tirage, respiration paradoxaleabdominale, encombrement bronchique, pausesrespiratoires, hypoxie et hypercapnie. 4. *Cardio-vasculaire: marbrures, hypotension, paleurs,extrmits froides, collapsus(PAS120/mn, pouls paradoxal voire arrt C-V.* Neuropsychologique: score de Glascow, agitation,angoisse, troubles de la conscience voire coma. 5. *Cardio-vasculaire: marbrures, hypotension, paleurs,extrmits froides, collapsus(PAS120/mn, pouls paradoxal voire arrt C-V.* Neuropsychologique: score de Glascow, agitation,angoisse, troubles de la conscience voire coma. 6. Une fois lurgence carte: INTERROGATOIRE: caractristiques de la douleurs:1- sige: mdiothoracique, retrosternal, basithoracique, latrothoracique, prcordiale et metamrique.2- notion dirradiation: mchoire, membre sup et dos.3- mode dinstallation: brutal ou progressif.4- circonstance de survenue: spontane, repos, effort, glotte ferme, stress, post prandial ou post trauma.5- type: constriction, crasement, brulure, pesanteur, dchirure, coup de poignard ou point de cot.6- dure: brve ou prolonge. 7. 7- horaire de survenue: post prandial, diurne ou nocturne, fix ou pas.8- mode dvolution: pisode unique ou rpt, fond douloureux, paroxysmes et priodes daccalmies.9- facteurs dclenchants/aggravants/calmants: toux, inspiration profonde, trinitrine(TNT), position antalgique(antflexion), dcubitus et mouvements.10- anciennet: aigue ou chronique.11- signes associs: altration de tat gnral, syndrome pseudo-grippal, fivre, dyspne, toux, hmoptysie, hypersialorrhe, angoisse, sueurs, troubles digestifs. 8. Terrain: ge, sexe, grossesse, anxit. Facteurs de risques C-Vx: ge, sexe, tabac, ATCD C-Vxprcoce(IDM, AVC), HTA, diabte et dyslipidmie. Facteurs de risques thromboemboliques:immobilisation prolonge, Ice cardiaque, Ice veineuse,grossesse, contraception et cancer. ATCDS mdico-chirurgicaux: cardio-Vx, pulmonaireet digestifs. Traitement en cours. 9. EXAMEN CLINIQUE: appareil par appareil:1- EG: taille, anorexie, TA, FC, T, signes IVD et signes IVG.2- Inspection: tguments(cyanose, anmie), signes de phlbite, ruption mtamrique.3- Palpation: pouls de faon bilatrale et symtrique, grill costal, articulation chondrosternale, abdominale..4- Percussion: pulmonaire(syndrome de condensation, tympanisme).5- Auscultation: souffle diastolique Ao rcent, frottement pricardique, crpitants et arythmies.6- Examen gastro, uro, nphro, neuro et ostoarticulaire. 10. EXAMENS COMPLEMENTAIRES:1- ECG: onde Q, sus dcalage ST, aspect S1Q3, anomalie T2- Radio pulmonaire: opacit/clart, foyers, cardiomgalie/largissement du mdiastin.3- Gaz du sang: hypoxie/hypercapnie.4- Biologie: D-Dimres, troponines, CPK, Tx plaquettes, TP, TCK, VS, CRP, transaminases et LDH.5- Echocardiographie transoesophagienne si doute dissection Ao et transthoracique panchement pricardique, anomalies valvulaires.6- Angiographie ou mieux scintigraphie pul: embolie pul7- fibroscopie sogastroduodnale, PH mtrie, amylase, lipase 11. Syndrome coronarien aigue: Englobe Angor stable, Angor instable et IDM. Dl prcordiale mdiothoracique, constrictive, irradiation vers mchoire, membre sup gauche et dos. Terrain: ATCDS, facteurs de risques ECG: onde Parde, onde Q de necrose, sus dcalage ST Marqueurs biologiques: troponine I etCPK Si signes dinsuffisance coronaire aigue: hospitalisationet surveillance rapproche (revascularisation delartre obstrue, hypocoagulation efficace). 12. Dissection Aortique: Dl dbut subaige, antrieure, prolonge, irradiant dansle dos, type de dchirement avec caractre migratoire. S. clinique: apparition souffle diastolique Ao, asymtrie TA,abolition d1 pouls, tat de choc et trouble neurologiquedficitaire. Facteurs favo: HTA ancienne mal contrle, athromateux,syndrome de Marfan. ECG: normale liminant IDM. Radio pul: largissement mdiastin suprieure. Echocardiographie confirme Dg complter par TDM ouIRM thoracique. 13. Douleurs pricardiques: Dl de pricardite aigue: vive, antrieure, pseudoangineuse,modifie par la respiration, attnue par la positionpenche en avant. Contexte viral prcessif ou associ avec fivre. Auscultation: frottement pricardique fugace. ECG: pas de signes ischmie, micro voltage, sus dcalageSTdiffus et concave. Radio pul: largissement de silhouette cardiaque. En absence de dl+fivre+frottement, une chocardiopermet de confirme le Dg. Syndrome de Dressler: complication dans 1re semainepost IDM(panchement pricardique+fivre). 14. Embolie pulmonaire: Dl brutale basithoracique, augmente par respiration,saccompagne d1 dyspne, angoisse parfois syncope ou tatde choc dans embolie massive. Contexte vocateur: mauvais tat veineux, alitementprolong, intervention chirurgicale rcente, thromboseveineuse priphrique. ECG: nl, tachycardie sinusale, BBD, aspect S1Q3. Gaz du sang: hypoxie, hypocapnie. Radio pul: nl, atlectasie en bande basale droite. Dg confirm par TDM spiral thoracique, angiopul oumieux scintigraphie pulmonaire. Le trt repose sur anticoagulation efficace. 15. Pneumothorax PNO: Dl latrothoracique, brutale, spontane ou posttraumatique, en coup de poignard, augmente parinspiration profonde et toux, accompagne de dyspne Dg voqu par examen clinique qui met en videncetympanisme et diminution voire silence auscultatoire. Radio pul confirme le Dg: hyperclart partielle outotale. Le trt est lexcuflation en urgence voire drainagethoracique 16. Pleursie aigue: Dl aigue dinstalation parfois brutale, latrothoraciqueaugmente par la toux, inspiration profonde et leschangement de position. Saccompagne d1 toux sche,dyspne si panchement abondant. Dg voqu par examen clinique qui met en videnceune matit ou diminution voire abolition du murmurevsiculaire. Radio pul: opacit dclive de limite suprieure concaveen haut et en dedans. Dg tiologique se fait par ponction exploratrice etvacuatrice. 17. Pneumopathie aigue: Dl type point de cot. Dg voqu devant: fivre, frisson + examen cliniqueretrouve foyer des rles crpitants associ parfois souffle tubaire. Radio pul: foyer de condensation alvolaire avec unbronchogramme arique souvent systmatis. 18. Douleurs sophagiennes: Spasmes sophagiens: dl pseudoangineusedclenche par la dglutition, de dure brve etrcidivante. ATCDS de reflux gastroduodnal, hernie hiatale. Dg positif: manomtrie qui confirme la dyskinsiesophagienne. La rupture sophagienne se dclare par une dl rtrosternale ou pigastrique, accompagne devomissements, dyspne, emphysme sous cutan auniveau sternale. 19. Dl sous diaphragmatique projet: Pancratite aigue: dl pigastrique, transfixiante,parfois pseudo-angineuse, irradiant en bretelle ou enbarre, lintensit diminu par antflexion du tronc. Cholcystite aigue: dl de hypochondre droit, irradiant la base du thorax, dans le dos et vers paule droite. Lapalpation de hypochondre droit rveille cette dl quiinhibe linspiration profonde et qui est provoque parrepas copieux. Colique gastroduodnale: dl rythm par les repas,saccompagne de distension colique avec ballonnementabdominal. 20. Douleurs paritales: Dl costale: fracture est facilement voque dans uncontexte post traumatique, mtastase osseuse oumylome. Dl musculaire intercostale peut tre caus par un effortviolent ou tumorale. Dl nvralgique radiculaire voque devant le caractrepositionnel et irradiation en hmi-ceinture. Dl dorigine chondro-costale(arthrite chondro-costaleou syndrome de Tietze): dl reproduite par la palpationdes cartilages chondro_costales qui sont parfois lesige d1 tumfaction localise. 21. Dl psychogne et iatrogne: Dl psychogne: dg dlimination, cause anorganique,dl fugace type de piqure souvent migratrice. Peut tredcrite comme oppression thoracique, de sigeprcordiale ou diffuse et de dure variable, parfois vivepunctiforme fugace proximit du mamelon gauche.Associ lanxit, dyspne et palpitation maislexamen clinique, radiologique etlectrocardiogramme rpts sont normaux. Dl iatrogne ou mdicamenteuse: effets secondaire desdrivs nicotiniques, nifidipine, 5 fluoro-uracile 22. Il faut reconnaitre Urgences douloureuses du thorax;origine cardiaque(IDM, pricardite), Ao(dissection),embolie pul et PNO. Lorientation Dg est fonde sur linterrogatoire,examen clinique, ECG qui doit tre ralis. En dehorsdes causes C-Vx videntes, aucune dl thoracique nepeut tre interprte sans radio pulmonaire. Si radio de thorax est normale(parenchyme, plvre,mdiastin et cotes) rechercher cause paritale ouvertbrale

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