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Dr Bertin Foading Deffo: Angor stable - Qui bénéficie d’une revascularisation? (BHC Symposium 2012)
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ANGOR STABLE
QUI BENEFICIE D'UNE REVASCULARISATION ?
Symposium BHC 8 Décembre 2012
Dr FOADING D. Bertin
PLAN
1-‐ Traitement médical de l'angor stable
2-‐ Quels pa=ents peuvent bénéficier d'une revascularisa=on
2-‐1-‐ par l'angioplas=e coronaire 2-‐ 2-‐ par un traitement chirurgical
5-‐ Conclusions
1-‐Traitement médical de l’angor stable
Etude COURAGE : Clinical Outcomes U-lizing Revasculariza-on And Aggressive Guideline-‐driven DruG Evalua-on
Enrôlement: 2287 pa=ents coronariens entre 1999 et 2004 Follow up : 2,5 à 7 ans (moyenne 4,6 ans) But : Comparaison du traitement par l'Angioplas1e (PCI) + traitement médical op1mal (OMT) avec le
traitement médical op1mal seul (OMT) dans l'angor stable End Point primaire: Décès ou infarctus non fatal End point secondaire: Décès, infarctus, accidents vasculaires cérébraux, hospitalisa-ons pour syndromes
coronariens aigus, qualité de vie, coût/efficacité du traitement de l’angor Critères d’inclusion : Hommes et femmes Maladie de 1, 2 ou 3 vaisseaux (>70% de sténose visuelle. Segment proximal des coronaires) Angor CCS I à III Ischémie myocardique objec=ve à la randomisa=on Anatomie coronaire éligible pour PCI et ACC/AHA classe I ou II pour indica=on de PCI
ETUDE COURAGE (suite)
Commentaires :
-‐ Pas de différence sta=s=quement significa=ve du nombre de décès, des infarctus non fatals (end-‐point primaire) et des hospitalisa=ons pour syndrome coronarien aigu, avec le traitement médical par rapport au traitement par l'angioplasOe
-‐ Pas de différence significa=ve du nombre d'accidents vasculaires cérébraux (end point secondaire) -‐ Revascularisa=on plus importante dans groupe traitement médical opOmal, due à un angor réfractaire ou à l'évidence d’une ischémie évolu=ve péjora=ve
Kaplan-Meier Survival Curves
Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516
Cumulative Rate of Revascularization in the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial.
Boden WE. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMe1208620
Etude COURAGE (suite) Etude COURAGE: proportion d’évènements cumulés
Evènements
PCI (%) OMT (%) Hazard ratio
95% CI p
Décès, MI 19 18.5 1.05 0.87-1.27 0.62
Décès, MI, stroke 20 19.5 1.05 0.87-1.27 0.62
Décès 7.6 8.3 0.87 0.65-1.16 0.38
MI non fatal 13.2 12.3 1.13 0.89-1.43 0.33
Stroke 2.1 1.8 1.56 0.80-3.04 0.19
Hospitalisation pour ACS
12.4 11.8 1.07 0.84-1.37 0.56
Revascularisation (PCI ou CABG)
21.1 32.6 0.60 0.51-0.71 <0.001
Suivi moyen de 4.6 années
Etude COURAGE: proportion des patients sans symptômes angineux
Temps (années)
PCI (%) OMT (%) p
Baseline 12 13 NS
1 66 58 <0.001
3 72 67 0.02
5 74 72 NS www.theheart.org
• Après un suivi de 4.6 ans, 21.1% des patients du groupe angioplastie (PCI) ont bénéficié d'une revascularisation supplémentaire, en comparaison avec 32.6% patients du groupe traitement médical (OMT) qui ont bénéficié d'une première revascularisation
• Réduction de la prévalence des symptômes angineux, plus importante dans le groupe angioplastie (PCI) après 1 an et 3 ans, mais après 5 ans pas de différence significative entre les deux groupes
www.theheart.org
Traitement médical de l'angor stable (suite)
Aspirine ( allergie, CI Clopidogrel ) Ace- inhibiteur (Etude Europa et Hope) Beta-Bloquant (CI-Intolerance Ivabradine) Blood pressure (Target TA < 140/80 mmHg) Cholestérol Statine (Target LDL < 80 mg/dL) Intolerance (Ezetimibe et dose réduite statine) Diabète et régime (Target HgG <6.5%, BMI <25) Exercice / STOP Tabac
Traitement Medical de l'angor stable (suite)
• If current is an inward Na+/K+ current that ac=vates pacemaker cells of the SA node
• Ivabradine – Selec=vely blocks If in a
current-‐dependent fashion
– Reduces slope of diastolic depolariza=on, slowing HR
DiFrancesco D. Curr Med Res Opin. 2005;21:1115-22.
40
20
0
–20
–40
–60
0.5
Potential (mV)
Control Ivabradine 0.3 µM
Time (seconds)
SA = sinoatrial
Sinus node inhibition: Ivabradine
2-‐ Quels paOents peuvent bénéficier d'une revascularisaOon ?
2-‐1-‐ RevascularisaOon par l'angioplasOe coronaire:
Etude FAME II :
But : Comparer l'AngioplasOe guidée par la FFR (PCI-‐DES-‐FFR) au traitement médical opOmal seul pour le traitement des pa=ents présentant une maladie coronarienne stable (angor stable)
FFR (FracOonal Flow Reserve): technique invasive d'évalua=on de la sévérité d'une sténose coronaire par
le calcul du rapport de pression en aval et en amont de la lésion grâce à un filament guide, après l'administra=on de l'adénosine par voie intra coronaire ou par voie veineuse.
Design: de l'étude: Total: 1220 éligibles pour 1,2,3 DES-‐PCI -‐ FFR < 0,8: Randomisa=on PCI + traitement médical opOmal versus traitement médical opOmal -‐ FFR > 0,8: Traitement médical opOmal (registre) Critères d’inclusion : Pa=ents référés pour angioplas=e coronaire pour : -‐ Angor stable (CCS 1,2,3) ou CCS4 stabilisé -‐ Douleur thoracique atypique ou ischémie silencieuse Et -‐ Maladie coronarienne de 1, 2 ou 3 vaisseaux à l’angiographie Follow-‐up: contrôles à 1, 6 mois, 1, 2, 3, 4 et 5 ans End point primaire (composite): Mortalités de toutes causes Infarctus du myocarde Hospitalisa=ons non programmées avec revascularisa=on urgente
ETUDE FAME II (suite)
Sur recommanda=on de l’organisme indépendant de monitoring des données et de la sécurité de l’étude, le recrutement des pa=ents a été interrompu le 15/1/2012 après inclusion de 1220 pa=ents (± 54% du nombre de pa=ents prévus pour la randomisa=on)
Flow Chart
Stable CAD patients scheduled for 1, 2 or 3 vessel DES-PCIN = 1220
FFR in all target lesions
When all FFR > 0.80 (n=332)
MT
At least 1 stenosiswith FFR ≤ 0.80 (n=888)
Randomization 1:1
PCI + MT MT
Follow-up after 1, 6 months, 1, 2, 3, 4, and 5 years
Registry
50% randomly assigned to FU27%
FAME 2 : FFRFAME 2 : FFR--Guided PCI versus Medical Therapy in Stable CADGuided PCI versus Medical Therapy in Stable CAD
Randomized Trial
73%
ETUDE FAME II (suite)
Cumulative Incidence of the Primary End Point and Its Components.
De Bruyne B et al. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1205361
ETUDE FAME II (suite)
Commentaires:
Après un an de Follow up
à FFR < 0,8 Réduc=on de l'end point composite (mortalité de toutes causes, des hospitalisa=ons non
programmées avec revascularisa=on urgente) par l’angioplasOe coronaire (FFR-‐PCI-‐DES) guidée par la FFR, en comparaison avec le traitement médical seul (OMT)
-‐ Bénéfice de l'angioplasOe (FFR-‐PCI-‐DES) en rapport avec une réduc=on dras=que de la nécessité d’une revascularisa=on urgente dans le cadre d'un syndrome coronarien aigu (ACS)
-‐ Pas de réduc=on significa=ve de la mortalité de toutes causes ni du nombre d'infarctus
à FFR > 0,8 (sténoses fonc=onnellement non significa=ves) Excellent pronos=c avec le traitement médical seul, malgré l’apparence des sténoses
angiographiques.
1 VD
2 VD
1-2 VD / IVA prox.
3 VD
TCG
1 0 2 PAC Médecine
Indication historique
Duke registry, Circulation 1994
SURVIE SELON LE NOMBRE DE STENOSES
1 VX
2 VX
3 VX
T C
ANNEES DE RECUL
CASS study
2 -‐ 2-‐ La revascularisaOon chirurgicale
Titre du diagramme
1/3 cas chirurgie préférableSYNTAX score > 22, EUROscore < 4
diabète, OC, préférences...
FFR pour revasc fonctionelleétude FAME: mortalité 15.8 vs. 11%
isotopes, écho de stress
1/3 cas alternative AngioplastieSYNTAX score < 22, ou
clinical SYNTAX score bas ou modéré
2/3 cas: discussion médico chirurgicalefonction SYNTAX score, EURO score, diabète.."clinical SYNTAX score" (+ age/FE/créatinine),
Dans 1/3 des cas chirurgie seule option(1/10 cas angioplastie seule option)
Algorithme de choix de PAC versus angioplas=e chez le pa=ent pluritronculaire
Indica=ons de la revascularisa=on chirurgicale
-‐ Maladie des 3 vaisseaux coronaires chez pa=ent diabé=que
-‐ Maladie des 3 vaisseaux coronaires et frac=on d'éjec=on ventriculaire altérée
-‐ Maladie monotronculaire avec lésions os=ales de l'IVA
-‐ Maladie de 2 ou 3 vaisseaux coronaires et lésion proximale (os=ale) de l'IVA
-‐ Sténoses du tronc commun coronaire gauche
Traitement anO-‐aggrégants plaque\aires (inhibiteurs P2Y12):
Ticagrelor (BRILIQUE): Non thiénopyridine Dose: 180 mg bolus p.o. puis 90 mg 2x/j pendant 1 an Indica=ons: Infarctus NSTEMI, Angor instable Prasugrel (EFIENT ): Thiénopyridine Dose: 60 mg bolus p.o. puis 10 mg 1co/j (5 mg/j si risque de saignement, ou pa-ents >75 ans), pendant 1 an Indica=ons: Infarctus STEMI. Infarctus NSTEMI traité par PCI chez diabé=ques. Thrombose de stent sous Plavix Clopidogrel (PLAVIX): Thiénopyridine Dose: 600 mg bolus (300 mg si risque de saignement) Indica=ons: Angioplas=es élec=ves. Infarctus STEMI ou NSTEMI avec risque de saignement élevé Risque de saignement élevé: Pa=ents >75 ans Poids < 60 kg ATCD AVC ATCD de saignements diges=fs
CONCLUSION CHEZ LES PATIENTS PRESENTANT UN ANGOR STABLE :
Qui bénéficie d'une revascularisaOon coronaire ?
1-‐ AngioplasOe coronaire: Angor réfractaire au traitement médical op=mal, avec ischémie démontrée (stress tests) et lésions angiographiques hémodynamiquement significa=ves (FFR <0,8), accessibles à l'angioplas=e coronaire (SYNTAX Score)
2-‐ Chirurgie cardiaque: -‐ Maladie des 3 vaisseaux coronaires chez pa=ents diabé=ques -‐ Maladie des 3 vaisseaux et frac=on d'éjec=on ventriculaire altérée -‐ Lésions os=ales de l'IVA -‐ Maladie de 2 ou 3 vaisseaux et lésion proximale (os=ale) de l'IVA -‐ Sténoses du tronc commun coronaire gauche
Quels paOents peuvent bénéficier d'un traitement médical ? -‐ Pa=ents stabilisés par un traitement médical op=mal -‐ Lésions angiographiques, hémodynamiquement non significa=ves (FFR > 0,8)
BHC vous remercie de votre attention
BHC bedankt U voor uw
aandacht